HEALTHOPERATIONANDMANAGEMENT卫生经营管理CHINAHEALTHINDUSTRYDOI院10.16659/j.cnki.1672-5654.2019.32.049PDCA循环法在医院病案质量管理中的应用分析黄小平盐城市妇幼保健院病案科,江苏盐城224002[摘要]目的分析评价PDCA渊计划-执行-检查-处理冤循环法在医院病案质量管理中的应用效果遥方法该院从2018年1月起对病案启用PDCA循环法进行统一管理袁收集2017年10月要2018年3月该院病案档案系统收录的8353份病案资料袁根据患者病案归档时间分为A组渊2018年1要3月归档袁4250份冤尧B组渊2017年10要12月归档袁4103份冤袁对比两组病案质量管理效果遥结果淤A组病案上交时间为渊2.5依0.8冤d袁少于B组的渊4.2依1.1冤d曰于A组病案3d内上交率显著高于B组渊字2=4.372袁P=0.034约0.05冤曰A组缺陷清单病案列入率尧病案首页缺陷率尧三级医师缺签和漏签名率也少于B组袁差异有统计学意义渊P约0.05冤遥结论在医院病案质量管理中采用PDCA循环法袁有助于提高病案管理效率尧减少纠纷事件尧促进医疗质量提高袁值得推广应用遥[关键词]PDCA循环法曰病案曰病案管理曰病案质量曰质量管理[中图分类号]R19[文献标识码]A[文章编号]1672-5654渊2019冤11渊b冤-0049-03ApplicationAnalysisofPDCACycleMethodinQualityManagementofHospitalMedicalRecordsHUANGXiao-pingYanchengMaternalandChildHealthHospital,Yancheng,JiangsuProvince,224002China[Abstract]ObjectiveToanalyzeandevaluatetheapplicationeffectofPDCA(Plan-Execute-Check-Process)cyclemethodinhospitalmedicalrecordqualitymanagement.MethodsFromJanuary2018,ourhospitalwillimplementthePDCAcircu鄄lationmethodforunifiedmanagementofthemedicalrecords,andcollect8353medicalrecordscollectedfromthemedicalrecordsfilesystemofthehospitalfromOctober2017toMarch2018,andwillbedividedintogroupA(filedfromJanuarytoMarch2018,4250)andgroupB(filedfromOctobertoDecember2017,4103)accordingtothepatient'smedicalrecordfilingtime,comparingthequalitymanagementeffectsofthetwogroups.Results1.ThetimeofsurrenderofthegroupAwas(2.5依0.8)d,whichwaslessthanthatofthegroupB(4.2依1.1)d.2.Therateofthecrossoverin3dwithinthegroupAwassignificantlyrateofthefirstpageofthemedicalrecord,theabsenceofthethird-levelphysicianandthesignaturerateoftheleakwashigherthanthatofthegroupB(字2=4.372,P=0.034<0.05冤;theinclusionrateofthelistofdefectsingroupA,thedefectalsolessthangroupB,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).ConclusionTheuseofPDCAcirculationmethoddisputesandpromotetheimprovementofmedicalquality,anditisworthyofpromotionandapplication.inthequalitymanagementofhospitalmedicalrecordscanhelpimprovetheefficiencyofmedicalrecordmanagement,reduce[Keywords]PDCAcyclemethod;Medicalrecord;Managementofrecord;Qualityofrecord;Qualitymanagement病案是记录患者病情病史尧诊疗信息尧具有法律效应的重要医疗档案袁同时病案质量还关系到医疗质量与医疗安全遥因此袁病案管理在医院管理尧医教研尧医疗保险等方面具有重要作用袁是医院管理重要的组成部分袁而保证病案的规范性尧完整性和真实性是保证医疗活动规范有序开展袁提高病案管理工作效率的重要条件遥在新[作者简介]黄小平渊1966-冤袁女袁江苏盐城人袁本科袁高级统计师袁研究方向院医院病案统计遥医改背景下袁病案质量管理已经越来越受到各级卫健主管部门和医疗机构的重视袁也给医院管理人员尧医务人员提出了更高的工作要求遥目前袁临床病案管理中仍普遍存在描述不规范尧病案要素缺失尧归档不及时等问题[1]遥三级质控管理通过各个部门逐级监督袁可在一定程度上保障病案质量袁但这种病案管理系统性尧整体性不足袁该院自2018年起运用PDCA循环法对病案记录质量和归档的各个环节进行质量监控袁有效提高了病案质量[2]袁中国卫生产业49HEALTHOPERATIONANDMANAGEMENT卫生经营管理CHINAHEALTHINDUSTRY现报道如下遥1资料与方法1.1一般资料收集该院的8353份住院部患者的病案资料遥纳入标准院淤所选患者年龄3~58岁袁住院时间5~30d曰于主要住院病种为妇产科尧儿科各类疾病遥排除标准院淤合并精神疾病患者曰于合并恶性肿瘤疾病患者曰盂中途转院治疗患者曰榆急性传染病患者遥根据患者病案归档时间分为A组渊2018年1要3月归档袁4250份冤尧B组渊2017年10要12月归档袁4103份冤袁比较两组病案质量管理指标遥A组4250份袁患者年龄3~63岁袁平均渊37.1依3.1冤岁袁住院时间5~29d袁平均渊15.9依4.1冤d曰男1492例尧女27582.8冤女2岁例707袁住院时间曰B组4103例遥两组病案的疾病类型6~30份d袁袁患者年龄平均渊16.0依3.8冤d曰4~64岁袁平均渊36.8依尧护理时间男尧1性别和年396例尧龄等一般资料比较差异无统计学意义渊P跃0.05冤袁具有可比性遥1.2方法在实施PDCA前袁接收病案均采取三级质控法袁第一级质控由科主任和主治医师主导袁在科内按照质量管理标准要求对病案进行逐项审查曰第二级质控由病案室人员主导袁对接收的病案进行二次核查袁若发现错误和缺漏袁应及时通知医护人员进行修改和补填袁并上报至病案管理科曰第三级质控由医务科渊院长尧副院长组成的管理小组冤主导袁组织人员对归档病案进行不定期抽查袁将病案质量纳入绩效考核标准袁并将检查结果公开通报[3]定管理计划PDCA循环法管理的实施步骤和内容包括遥制定病案质量标准要求尧核查日期和核查院渊1冤制遥细则袁将病案归档日期设定为3个工作日内,主要以图表尧电子文档形式描述计划并发送至各部门袁由各部门结合自身工作情况分析问题尧制定应对措施袁借助鱼骨图形式袁分析病案中存在的主要问题袁包括信息漏项尧诊断错误尧病历内容不完善尧终末病历未及时更新等的形成原因袁统一标准和要求袁积极上报袁落实病案管理计划袁总结主要原因包括上交不及时尧法律意识淡薄尧病案管理人员与病区医生沟通不充分尧培训不达标4项遥渊2冤执行计划遥制作病案书写尧归档管理培训手册和PPT袁发放至各科室袁组织进行统一的培训讲座袁手册应图文并茂袁应强调在病案归档中存在的问题袁包括信息漏项尧病案内容错误尧描述表达歧义尧病案未在规定时间内归档等遥措施包括院落实奖惩制度院淤病案书写不规范2次及以上每份罚款50元曰于病案未按规定时间归档每份罚款100元曰核查出一处病案质量问题奖励20元遥落实病案审核尧修正制度院淤要求住院医生按照卫生部叶病50中国卫生产业历书写基本规范曳相关标准在患者入院24h内完成入院记录袁记录应真实袁若出现修改应注明修正原因尧修正人和修正时间袁做到有据可查曰于要求医师在患者入院8h内完成病程记录袁应按照模板书写袁内容应包含患者病情严重程度及8h内的变化情况渊加重/减轻冤袁入院8h内进行检查的项目和结果尧病史资料和初步诊断及诊断依据袁还应包括上级医师的意见尧专家会诊和讨论意见尧采取的治疗措施尧医嘱注意事项等袁若出现修改也需应注明修正原因尧修正人和修正时间曰盂入院6h内完成抢救记录的书写袁针对急诊患者袁抢救记录中必须包含抢救开始和结束时间尧患者临床症状尧初步诊断及依据尧采取的治疗方案及理由尧用药名称和剂量尧插管尧心肺复苏术尧人工呼吸等抢救的步骤和操作要点袁患者病情变化经过曰此外还应详细记述护理人员姓名尧职称袁家属姓名和关系尧抢救同意协议等内容袁按照规定模板书写曰榆患者出院前完成病案首页的填写袁并统一按国家卫生部查询叶修订住院病案首页的通知内容尧统计并完成打印曰虞3日内完成病案的上交工作曳通过电脑统计软件录入遥尧加强病案管理专业及法律知识的培训院淤培养病案管理员袁病案管理人员将规范地填写模板分发到科室袁编辑缺陷模板袁降低病案首页的返修率曰于培养疾病诊断编码员袁编码员将临床工作中实际使用的诊断名称与ICD-10通过医院内网发送到科室诊断编码尧手术操作建立对照关系汇总成目录袁方便临床医生能随时查阅袁遥加强和临床医师沟通袁病案管理人员每日回收病案尧并对回收病案内容有缺项的病案进行系统登记曰同时将病案查询结果通过内网上报至质控小组曰病案录入人员主要负责核查首页袁若病案首页出现不规范或错误的情况袁应及时借助手机短信尧微信等通讯方式将信息反馈至临床医师袁将这种情况列入病案缺陷清单中袁在绩效考核中予以扣分遥渊3冤检查阶段遥建立病案考核小组袁采取定期考核渊每月15日冤和不定期抽查结合的方式进行监督袁编制考核记录袁主要考核内容包括院淤缺陷清单中的病案例数曰于首页不规范病案例数曰盂三级医师缺签尧漏签名率曰榆病案在3个工作日内的上交例数遥渊4冤总结优化遥每个月举行一次病案质量管理委员会袁总结一月内病案质量尧归档中存在的代表性问题袁由责任人回顾事件发生经过尧总结偏差原因袁并提出整改意见袁会后由病案考核小组追踪落实整改措施袁同时修改文件和规定中不合理或者疏漏的部分袁持续提升病案质量[4-5]1.3观察指标遥该研究指标包括病案上交时间以及病案管理质量袁病案上交时间均通过查阅档案记录加以统计曰病案管理质量包括:3d内上交率尧缺陷清单病案列入率尧病案首HEALTHOPERATIONANDMANAGEMENT卫生经营管理CHINAHEALTHINDUSTRY表1两组病案管理指标比较组别A组渊n=4250冤B组渊n=4103冤t值/字2值P值上交时间渊d冤2.5依0.84.2依1.14.9090.0003d内上交率[n渊%冤]4037渊95.0冤3220渊78.5冤4.3720.034三级医师缺签尧漏签名率[n渊%冤]病案首页缺陷率[n渊%冤]1034渊25.2冤6.2540.020278渊6.5冤1355渊33.0冤4.8920.035521渊12.3冤缺陷清单病案列入率[n渊%冤]1568渊38.2冤5.1250.038752渊17.7冤页缺陷率尧三级医师缺签和漏签名率袁以定期以及不定期检查结果为准遥1.4统计方法采用SPSS21.0统计学软件对数据进行分析袁计量资料用渊x依s冤表示袁进行t检验袁计数资料采用[n渊%冤]表示袁进行字2检验袁P约0.05为差异有统计学意义遥2结果率尧缺陷清单病案列入率尧病案首页缺陷率袁以及三级医师缺签和漏签名率分别为95.0%尧17.7%尧12.3%和6.5%袁均显著优于B组袁差异有统计学意义渊P约0.05冤遥见表1遥3讨论病案是指记录患者临床表现尧诊疗过程和转归的文字尧病理切片或影像资料档案的总和袁可为患者的诊断和治疗提供重要依据袁若病案出现内容不全尧描述不规范尧归档不及时等情况袁可对诊疗活动的执行和结果产生严重影响袁并引发医疗纠纷事件袁因此袁病案管理也是医院管理中的重要组成部分[6]遥传统的三级质控管理法是病案管理常见方法袁这种A组病案上交时间短于B组袁A组病案3d内上交施袁均能将质控管理的效果最大化袁从根本上增强医护人员对病案的重视程度尧促进病案质量持续改进[8]遥综上所述袁该研究的结果显示袁A组(PDCA实施后)病案上交时间为渊2.5依0.8冤d袁少于B组渊PDCA实施前冤的渊4.2依1.1冤d袁差异有统计学意义渊P约0.05冤曰A组病案3d内上交率尧缺陷清单病案列入率尧病案首页缺陷率以及三级医师缺签和漏签名率分别为95.0%尧17.7%尧12.3%和6.5%袁均显著优于B组渊P约0.05冤袁表明PDCA循环法对于病案管理效率的提高和病案管理质量的提升具有促进作用袁值得在医院病案质量管理工作中推广应用遥[参考文献][1]孙承民,赵光,雒婉玉,等.PDCA循环法在非公立医院病案质量管理的应用[J].中国病案,2018,19(3):9-12.2017,7(4):384-385.[2]张艳君.PDCA方法在病案质量管理中的应用[J].医药前沿,[3]赵正慧,梁瑞文,李兵,等.PDCA循环在ICD编码质量管理的应用[J].中国病案,2017,18(6):32-35.[4]田鹏飞.山西省肿瘤医院胸外科执行PDCA循环法的现状及效果研究[D].太原院山西医科大学,2017.理中的应用[J].中国病案,2017,18(7):3-5.中国病案,2017,18(6):35-38.[5]李飞,张利平,黄超群.PDCA循环法在肿瘤外科出院病案管[6]王蕾.PDCA循环法对产科住院病案首页数据质量的影响[J].[7]谢锦艳,林晓云.PDCA循环法在病案回收管理的应用[J].黑龙江医药,2017,30(6):1233-1235.[8]张建成,左润萍,钱虹,等.追踪方法学配合PDCA循环管理对医院病案管理质量的影响[J].内科,2017,12(1):122-124.渊收稿日期院2019-08-11冤方法的优点是能协调各个科室和单位对病案质量进行逐级审核袁缺点为管理的系统性尧整体性尧重复性较为欠环法将病案书写环节尧归档及时性落实在病案管理的计划尧执行尧检查和处理4个环节袁紧密连接尧环环相扣袁具有整体性尧严谨性和全面性袁制定管理计划尧落实相关培训尧定期考核和不定期抽查相结合尧纠偏会议等管理措缺袁且质控标准多以固定不变的文件和制度曰PDCA循[7]窑编读往来窑论文写作技巧要要要题名1.题名应以准确尧简明的词语反映文章中最重要的特定内容遥一般使用能充分反映论文主题内容的短语袁不使用具有主尧谓尧宾结构的完整语句遥一般不设副题名遥一般不超过20字遥2.题名应尽量避免使用非公知公认的缩略语尧字符尧代号等袁也不应将原形词和缩略语同时列出遥3.英文题名应与中文题名含义一致遥4.题名转行应保持词语的完整遥完整的词拆开转行袁虚词渊例如\"的\"字冤应尽可能留在行末袁而连接词渊例如野和冶野与冶尧野及其冶等冤不宜留在行末遥中国卫生产业51
