类风湿关节炎的中西医结合治疗

类风湿关节炎

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以关节滑膜慢性炎症为特征的自身免疫性疾病。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎，因关节滑膜的炎症、细胞浸润、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节结构破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。因其发病率、致残率均高，病势缠绵，且病因病机尚不清楚，迄今尚无根治的办法，严重危害人类健康。本病多见于中年女性，男女之比为1∶3～4，30～50岁年龄组发病率最高，我国RA的患病率为0.32%～0.36%。 类风湿关节炎属中医学“痹证”范畴，但历代又有“历节病”“痛风”“鹤膝风”“鼓槌风”“骨痹”“顽痹”等称谓，表明类风湿关节炎不同于一般痹证，在病因病机上有其特殊性。

【病因病理】 1. 西医病因病理 现代医学认为，RA是自身免疫性疾病在局部关节的表现，近40年来随着内分泌学、酶学、组织化学，特别是免疫病理学的进展，虽为进一步探讨本病原因和发病机理创造了比较好的条件，但至今病因仍然不明确。目前公认的观点是，RA的发病可能是一种受抗原驱动的“激发-链锁反应”的过程，为多种致病因素相互作用而致；感染和自身免疫反应是RA发病和病情迁延的中心环节，而内分泌、遗传和环境因素等则增加了RA的易感性，且免疫系统——“下丘脑-垂体-肾上腺轴”这一环路在RA的发病机制中起重要调节作用。作为病因而论，与以下几方面可能有关：感染因素、遗传因素、内分泌失调、环境因素、细胞因子或其他因素（寒冷、潮湿、疲劳、外伤、吸烟、精神刺激等）。归纳起来，RA发病机制有两种学说，即分子模拟学说和模糊识别学说。 从病理角度来看，RA主要侵犯关节滑膜，可以认为关节滑膜炎是该病的原发病变，而滑液、软骨、软骨下骨、关节囊、韧带和肌腱的病变都是其继发病变，是类风湿肉芽肿由关节内向关节周围蔓延腐蚀的结果。病变早期滑膜充血和水肿，滑膜细胞与毛细血管增生，血管周围CD4+T细胞及B细胞、单核细胞浸润；进而滑膜增生，肉芽肿侵袭关节囊，囊腔肿胀，囊壁松弛，关节易发生病理性半脱位或脱位；随后肉芽组织逐渐被纤维结缔组织和瘢

痕替代，使关节囊挛缩，又造成关节畸形改变。其后类风湿肉芽肿布满整个关节面，形成血管翳，干扰关节软骨摄取来自滑液的营养，同时肉芽肿自关节边缘侵入软骨下骨，使关节软骨面失去依托和血运，从而加速软骨基质中的蛋白聚糖和胶原的降解，破坏关节软骨，逐渐形成关节纤维性强直，甚至骨性强直。在病变的演变发展过程中，关节附近的骨骼由于失用而出现骨质疏松，肌腱、韧带、腱鞘也发生类似的肉芽组织侵袭破坏，可更进一步造成关节挛缩，使关节功能丧失。重症患者，也常出现关节以外

的病理改变，如贫血，皮下结节，心脏、肺脏、肾脏和眼部等脏器病变，以及血管炎，神经组织病变。 2. 中医病因病机 类风湿关节炎属中医学“痹证”范畴，明代秦景明《症因脉治·痹证》论其病因是：“营气不足，卫外之阳不固，皮毛宣疏，腠理不充，冒雨冲寒，露卧当风，则寒邪袭之而成。”李中梓《医宗必读·痹证》描述本病后期出现“在骨则重不能举，尻以代踵，脊以代头”的严重畸形与功能障碍。其病因病机是：内因多为脾胃肝肾气血阴阳不足，卫外不固，而以肾虚为本；外因为风寒湿热邪气侵袭关节、肌肉、筋骨，阻滞经络，气血运行不畅而致血停为瘀，湿凝为痰，痰瘀互结，闭阻经络，深入骨骱，而致关节肿胀、畸变。故本虚标实是本病的病机特点，痰瘀贯穿疾病的始终。

【临床表现】 多数患者具有引起本病发生的各种诱因，如精神刺激、受风寒潮湿刺激、产后、外伤、劳损等。病情和病程有个体差异，70%的患者隐渐发病，从短暂、轻微的少数受累关节炎到急剧进行性多关节炎。RA的关节受累特点为滑膜受累，呈对称性多关节炎（常≥5个关节），以近端指间关节、掌指关节及腕、肘、肩、膝和足指关节最为多见，其次为踝、颈椎、颞颌关节等，表现为对称性、持续性肿胀疼痛、压痛和活动受限，并伴有晨僵常长达1小时以上。晚期可并发关节畸形，常见的关节畸形包括近端指间关节梭形肿胀与掌侧半脱位、天鹅颈样畸形和钮孔花样畸形，以及腕关节尺偏畸形、肘关节强直等。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛而失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现关节外表现及内脏损害，如贫血、皮下类风湿结

节、淋巴结肿大、血管炎、外周神经病变、眼部病变及心、肺、肾脏等病变。RA早期的全身表现可有低热、倦怠、乏力、全身肌肉酸痛、纳呆、消瘦等。

【诊断与鉴别诊断】 类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现，并结合实验室检查和X线改变。目前最为广泛采用的是由美国风湿病学会（ARA）1987年提出的RA诊断标准。有下述7条中的4条者并排除其他关节炎即可诊断为RA： 1. 晨僵至少1小时（≥6周）； 2. 3个或3个以上区域关节肿胀（≥6周）； 3. 腕、掌指或近端指间关节肿胀（≥6周）； 4. 对称性关节肿胀（≥6周）； 5. 存在类风湿结节； 6. 类风湿因子阳性（任何方法检测均可，但正常对照组的阳性率应<5%）； 7. 放射性改变（手和腕关节有骨质侵蚀或关节周围骨质疏松）。 此标准特异度为.3%，敏感度为91.2%。典型的病例诊断并不困难，但以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期RA，常被误诊或漏诊，因此要做到早期诊断，务必全面检查、定期复查、密切随访。判断RA病情活动的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限程度，以及急性炎症指标（如血沉、C-反应蛋白、类风湿因子和血小板）等。 实验室检查：多数活动期患者可见血红蛋白减少，白细胞计数正常或降低，嗜酸性粒细胞和血小板增高，血沉（ESR）≥30mm/h，C-反应蛋白（CRP）增高，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，约70%的病例可出现类风湿因子为阳性，滴度在1∶20以上。其他如抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子抗体（APF）和抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）等自身抗体对RA的诊断有较高的特异性，但敏感性仅在30%左右。关节滑液较混浊，黏稠度降低，黏蛋白凝力差，滑液的含糖量降低。 X线检查：为明确本病的诊断，及时判断疾病的严重程度、进展情况并进行临床分期，双腕关节和手部的X线片，以及其他受累关节的X线表现有十分重要的意义。X线早期表现为关节周围软组织肿胀，随后出现关节周围骨质疏松改变，继之出现关节间隙变窄，关节面侵蚀破坏并呈半脱位或脱位，甚至出现关节面融合，纤维性或骨性强直等。对RA进展的分期，主要以X线改变为主分为4期，即早期、中期、严重期和末期。 因类风湿关节炎常以多种形式出现，故在诊断过程中需与

之鉴别的疾病也甚多，应特别注意的疾患是以下几种： ①骨性关节炎：该病是一种多发于40岁以上的慢性退行性骨关节病，主要累及膝、髋、脊柱等负重关节，痛处固定，活动时加重，关节活动受限，时伴关节肿胀、积液。而手指骨关节病常被误诊为RA，尤其是在远端指间关节出现Heberden结节和近端指间关节出现Bouchard结节时。骨关节病患者血沉正常，类风湿因子阴性，X线摄片可见关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨赘形成。 ②强直性脊柱炎：本病主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；发病高峰年龄为16～31岁，青年男性多见；90%～95%的患者HLA-B27为阳性，类风湿因子阴性；骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助；活动期以骶髂部疼痛和僵硬为主要表现。 ③痛风性关节炎：多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第1跖趾关节，也可侵犯其他关节，发病时关节红肿热痛，血尿酸水平增高，缓解时则诸症消失，不留畸形，迁延日久，反复发作者可在关节和耳郭等部位出现结节样痛风石。 ④牛皮癣性关节炎：患者多见于35～40岁，男性较多，常于牛皮癣发病数年后出现关节炎，以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，强硬不展，但RF为阴性。 ⑤结缔组织病所致的关节病：干燥综合征、系统性红斑狼疮都有相应的特征性临床表现和自身抗体检测项目，且部分患者RF为阳性，但随病程发展常有关节症状。

【治疗】 1. 治疗原则 目前尚无根治本病的特效药物。缓解疼痛，消炎退肿，保持肌力及保留或恢复关节功能，预防及纠正畸形，提高生活质量，是治疗的最高目标。总的治疗原则是早期积极治疗，中期控制发展，后期改善症状，因此治疗时机非常重要。RA患者一经诊断明确，就需视病情轻重、病程长短、身体状况，而制订科学合理、综合论治的整体方案，强调中西医结合、药物与非药物相结合、内治与外治相结合、扶正与祛邪相结合；因药物治疗是主要治法且多种多样，故在药物的选择上要符合安全、有效、经济和简便原则，同时要发挥患者的主观能动性，克服不良心理负担，医患合作，共御疾患。

2. 中药治疗 （1）辨证论治 ①风寒湿阻证 关节肿胀疼痛，痛有定处，晨僵，屈伸不

利，遇寒则痛剧，局部畏寒怕冷。舌苔薄白，脉浮紧或沉紧。治宜散寒除湿，祛风通络，方用蠲痹汤或麻桂温经汤加减。

②风湿热郁证 关节红肿疼痛如燎，晨僵，活动受限；兼有恶风发热，有汗不解，心烦口渴，便干尿赤。舌红，苔黄或燥，脉滑数，治宜清热通络，祛风除湿，方用白虎桂枝汤（知母10克 甘草（炙）6克 石膏15克 粳米10克 桂枝（去皮）10克）或当归拈痛汤加减（羌活半两，防风3钱，升麻1钱，葛根2钱，白术1钱，苍术3钱，当归身3钱，人参2钱，甘草5钱，苦参（酒浸）2钱，黄芩1钱（炒），知母3钱（酒洗），茵陈5钱（酒炒），猪芩3钱，泽泻3钱。）。

③痰瘀互结证 关节漫肿日久，僵硬变形，屈伸受限，疼痛固定，痛如锥刺，昼轻夜重，口干不欲饮。舌质紫暗，苔白腻或黄腻，脉细涩或细滑。治宜祛瘀化痰，通络止痛，方用桃红四物汤合二陈汤加减；（白芍、川当归、熟地黄、川芎、桃仁各三钱(各9克),红花二钱(6克)半夏8g、橘红，各五两；白茯苓三两，甘草（炙）5g。或用桃红饮加穿山甲、地龙、土鳖虫、白芥子、胆南星、乌梢蛇等。

④肾虚寒凝证 关节疼痛肿胀，晨僵，活动不利；兼有畏寒怕冷，神倦懒动，腰背酸痛，俯仰不利，天气寒冷加重。舌淡胖，苔白滑，脉沉细。治宜温补肾阳，散寒通络，方用右归丸加减。

⑤肝肾阴虚证 病久关节肿胀畸形，局部关节灼热疼痛，屈伸不利，形体消瘦，腰痛酸软；伴有头晕耳鸣，盗汗，失眠。舌红，少苔，脉细数。治宜补肝益肾，通络止痛，方用六味地黄丸合健步虎潜丸加减。

⑥气血亏虚证 关节疼痛，肿胀僵硬，麻木不仁，行动艰难；伴有面色淡白，心悸自汗，

神疲乏力。舌淡，苔薄白，脉细弱。治宜补益气血，通痹止痛，方用人参养荣汤加减。

（2）专病专方 可选用雷公藤多苷片、正清风痛宁片、白芍总苷胶囊、益肾蠲痹丸等中成药。 3. 针灸治疗 以循经取穴为主，按病取经，远近结合。腕部取阳池、外关、阳溪、腕骨，踝部取申脉、照海、昆仑、丘墟，也可选用阿是穴。虚证可用温针、艾灸或隔姜灸，实证用毫针泻法浅刺。另可穴位注射。 4. 西药治疗 （1）非甾体类抗炎药（NSAIDs） 为治疗本病的首选药物，作为对症治疗其临床应用最广，通过抑制环氧化合酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。包括：①丙酸衍生物：布洛芬、萘普生等；②苯酰酸衍生物：双氯芬酸；③吲哚酰酸类：吲哚美辛、舒林酸等；④吡喃羟酸类：依托度酸；⑤非酸性类：萘丁美酮；⑥昔康类：吡罗昔康（吡氧噻嗪）；⑦烯醇酸类：美洛昔康；⑧磺酰苯胺类：尼美舒利；⑨昔布类：塞来昔布、罗非昔布。应注意无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化，以防止不良反应，其虽能减轻类风湿关节炎的症状，但不能改变病程和预防关节破坏，故必须与改善病情的抗风湿药联合应用。 （2）改善病情的抗风湿药（DMARDs） 这类药物较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1～6个月，故又称慢作用药。早期积极、合理使用DMARDs治疗有改善和延缓病情进展的作用，更是减少致残的关键。从疗效和费用等考虑，一般首选甲氨蝶呤，多数患者需同时应用2种或2种以上DMARDs药物才能控制病情。其他常用药还包括有：柳氮磺吡啶、来氟米特、氯喹、羟氯喹、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺、依那西普、英利昔单抗、阿单抗等。但必须注意掌握各类药物的药理作用、适应证、不良反应、用法和用量，参照有关资料联合用药治疗。 （3）糖皮质激素 这类药物的消炎止痛作用非常突出，既迅速又安全，但不能根治，也不能抑制病变的发展，临床使用时忌长期大量服用及突然停药，纠正单用激素治疗RA的倾向，提倡应用激素时应同时服用DMARDs及中药。激素治疗RA的原则是：不需要大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；应不失时机加用病情改善药物；并在治疗过程中注意补充钙剂和维生素D，以预防骨质疏松。

5. 外科治疗 RA患者虽经内科积极正规治疗1年以上，但病情难以控制者，或关节病变已属中期，或晚期关节强直畸形改变，严重影响日常生活者，为防止关节的破坏，纠正畸形，改善生活质量，可考虑手术治疗。常用的手术方法主要有滑膜切除术、关节清理术、关节成形术、关节融合术、人工关节置换术、肌腱延长术和关节囊切开术。但应注意手术并不能根治RA，故术后仍需结合中西医药物治疗。

6. 其他疗法 （1）外治法 可选用狗皮膏、宝珍膏等膏药，烊化后温贴；或采用伤湿止痛膏、东方活血膏等外贴。此外，还可应用骨科腾洗药、二号洗药等水煎熏洗，或扶他林乳胶剂、克伤痛搽剂等外擦。

（2）理筋手法 活动期可采用轻柔的手法，如按、揉、点穴等法以镇静消肿止痛；稳定期采用活节展筋手法，以增进关节活动度，防止或矫正畸形。

（3）物理疗法 一般应在关节炎的慢性期进行，可用药物离子导入法、中短波电疗法、超声波疗法、激光疗法，以及蜡疗、泥疗法等，其作用是镇痛，消除肌痉挛，增加软组织伸展性及增加毛细血管通透性。

（4）运动疗法 主要是关节活动范围练习及肌力练习，应在医生指导下有计划地进行，可借助器械逐步进行等长练习、等张练习及抗阻练习等，以防止及矫正畸形，预防肌萎缩，保持患者功能状态及日常生活的活动能力。

【预后与康复】 1. 在积极合理的药物治疗同时，还应注意患者的心理治疗，消除各种顾虑，树立战胜疾病的信心。 2. 避免居住在潮湿环境中，注意保暖，加强体育锻炼。 3. 关节肿痛严重时需制动，病情静止期可行关节功能恢复性训练。 4. 经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治，近期有效不等于远期有效，故应监测病情的活动性，降低致残率。 5.

在整个治疗过程中，积极预防并发症，如骨质疏松症、贫血及内脏、血管、神经等组织病变。