（ 区 事处 社区）*
街道编码： 社区编码： 自管小组： 原单位章*：
原单位代码* 姓 名* 文化程度 政治面貌 原单位名称* 个人代码* 健康状况 时间 参保情况 身份证号码* 兴趣爱好 党组织名称 原单位联系人* 劳模级别 原单位联系电话* 养老保险关系 所在地 国家□ 省□ 市□ 党组织编码 工伤等级 电 话* 邮政编码* 特殊人员情况 鳏寡孤独□ 国家津贴□ 基居住 本情况 情况 配偶情况 姓 名 目前状况 姓名 家庭 主要成员 现居住详细地址* 户口所在地 享受低保□ 参加医保□ 享受工伤□ 残疾□ 省 市 区 省 市 区 出生年月 联系电话 原（现）工作单位 现居住地社区劳动保障站确认地址后盖章： （社区盖章后，五份表全部返还单位） 经办人： 年 月 日 健康状况 在职□ 无职业□ 离退休 关系 年龄 联系电话 注：此表一式五份。企业、市退管中心、区退管中心、街道、社区各一份。（*号标记为必填项，异地居住退休人员无须社区盖
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