姓名 性别 年级 手机 咨询者 家 庭 状 况 既 往 史 曾用名 出生年月 专业 宿舍电话 咨询时间 兴趣特长 班级-学号 第 次咨询 咨询地点 城应 城往 农应 农往 父亲：年龄 在＿否＿ 职业 学历 母亲：年龄 在＿否＿ 职业 学历 父母婚姻状况： 继父母（养父母）情况： 兄弟姐妹情况（是否双胞胎）： 1．中毒 高烧 肺炎 结核 产伤 2．脑炎 脑膜炎 痉挛 头部外伤 你的近亲当中，有心理疾病 自杀 去向不明 等问题吗？ 如果有，是父母 兄弟姐妹 （外）祖父母 姑姨叔舅 其他 咨 询 内 容
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