中医研究２００９年４月 第２２卷 第４期ＴＣＭ Ｒｅｓ．Ａｐｒｉｌ ２００９ Ｖｏ１．２２ Ｎｏ．４ 之外，痞证尚有因痰浊、水饮、热结所致者。 散之”、“留者攻之”、“今夫五脏之有疾也，譬犹刺 ②燥屎结聚。指肠中糟粕存积，受热熏蒸而形 也，犹污也，犹结也……刺虽久犹可拔也，污虽久犹 成异常干硬的粪块，燥屎结聚常为阳明经实热证之 可雪也，结虽久犹可解也”，“谋伐有过，知解结，知 病理特征。阳明腑实证就是阳明经病过程中燥热伤 补虚泻实”。表明结证应当根据“结者散之”、“留者 津的严重阶段，病机为邪热内盛、津液耗伤、燥屎内 攻之”，以及“解结”的方法进行治疗。 结。如《伤寒杂病论》３０条所论“厥逆，咽中乾，烦 《伤寒杂病论》继承并发扬《内经》所论结证之 躁，阳明内结，谵语烦乱”，其他如“汗出谵 者，以 治法，常根据病位的高下不同，邪结内容及其寒热属 有燥屎在胃中”、“病人不大便五六日，绕脐痛，烦 性的不同，辨证论治，自成体系。对于结邪在上者， 躁，发作有时者，此有燥屎也”，均为燥屎结聚而 常用吐法，如瓜蒂散；若在下者，当用下法，如承气 成。 汤；在中者，当辛开苦降、调理气机，如三泻心汤等。 ③痰饮、水湿结聚。痰饮、水湿为人体内津液代 邪结为痰者，则当祛痰散结，如大小陷胸汤、三物白 谢异常之产物。《金匮要略》中“痰饮”篇对此论述 散；若为蓄水证，则当通阳利小便，如五苓散；若为血 甚详。《伤寒杂病论》中主要涉及有“水结胸”、“水 热互结，则当泄热化瘀，如抵挡汤等。总之当根据病 结胸胁”，如１３６条“但结胸，无大热者，此为水结在 位、病性、邪结物的不同进行辨证论治。 胸胁也”；《注解伤寒论》卷四日：“但结胸无大热者， 综上所述，结证之辨证在《伤寒杂病论》中具有 非热结也，是水饮结于胸胁，谓之水结胸。”其他如 重要地位。《伤寒杂病论》中关于“结证”的论述遍 太阳邪热入腑水热互结之太阳蓄水证，水热互结兼 及六经，全文共有５０处论及“结证”，除脉象之外， 有阴虚之猪苓散证等均为水结之表现。 常常以症状、病位、邪结性质来进行阐述，有论述症 ④血结。血结既可以为气虚、气郁所致，亦可因 状者如“心中结痛”、“心下支结”、“胸下结硬”、“胸 外邪所致。如《伤寒杂病论》中１４４条“妇人中风七 胁满微结”、“少腹急结”等，有论述病位者，有论述 八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血 邪结性质者，更有以结而直接命名病证的，如“结 室，其血必结”，又如１２４条“其人发狂者，以热在下 胸”、“脏结”等。由此可见，《伤寒杂病论》所论述的 焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者， “结证”有症状、有病位、有病性，更有相应的治疗方 以太阳随经，瘀热在里故也”，为血热互结。 剂；因此，其理论不仅清晰，而且完备，是一个完整的 ⑤热结、冷结。热邪人里，最易与气、血、痰、水、 理论体系。对该体系进行探讨，有利于加深对《伤 食相结，如痰热互结、热邪与燥湿互结、邪热与蓄血相 寒杂病论》理论的理解以及提高经方的临床疗效。 结等。如《伤寒杂病论》中１３５条“伤寒六七日，结胸 作者简介 热实”，１４３条“此为热入血室也”，１３６条“伤寒十馀 黄丽慧（１９５９一），女（汉族），台湾云林人，主治医师。北 日，热结在里”等。寒性收引，尤其容易引起痰水结 京中医药大学２００６级博士研究生，主要研究方向为经方治 聚，如１４１条“寒实结胸”，１３９条病人“心下必结”，若 疗常见病疑难病的临床研究。 “脉微弱者，此本有寒分也”；其他如１４０条“冷结在膀 收稿日期：２００９－０１－１４ （编辑李亚峰） 胱关元”，１３０条之“藏结无阳证”等均为冷结之表现。 ４《伤寒杂病论》结证辨治 《内经》中有对结证治法的相关记载，如“结者 文章编号：１００１－６９１０（２００９）０４—０００４—０３ ・学术探讨・ 《脾胃论》之李东垣脾胃学说探讨 林 涛 （潢川县中医院 河南潢川４６５１５０） 关键词：李东垣《脾胃论》补中益气 了“内伤”证，提出“内伤脾胃，百病由生”的论点，认 中图分类号：Ｒ２２３．１ 文献标志码：Ａ 为内伤病的形成是气不足的结果，而气之所以不足 《脾胃论》系宋金时代李东垣所著。他在《内 实由脾胃损伤所致。在脾胃的升降问题上，他特别 经》、《伤寒论》的基础上丰富了脾胃学说，同时阐述 强调生长和生发的一面，认为只有谷气上升、脾气升 中医研究 ２００９年４月 第２２卷 第４期ＴＣＭ Ｒｅｓ．Ａｐｒｉｌ ２００９ Ｖｏ１．２２ Ｎｏ．４ 发，元气才能充沛，故在治疗上喜用升麻、柴胡，代表 方为补中益气汤。脾胃学说是中医学理论的一个重 要组成部分，为后世医家探讨脾胃的生理、病理机制 及治疗打下了良好的基础，其临床指导价值日益受 到人们所重视。 １ 李东垣的脾胃论及脾胃学说 调治脾胃是中医临床治疗疾病的一个重要措 施。《内经》就有“胃气为本”、“得谷者昌，失谷者 亡”、“五脏六腑皆禀气于胃”等理论，说明脾胃这两 个脏腑的疾病及其治疗早已被人们重视。脾胃学说 真正得以发扬光大是在金元时期，其代表人物是李 东垣。李东垣师承于著名医家张元素，主张应根据 四时节气的变化，探讨疾病的发生、发展和转变，在 理论和临床上逐步摆脱古人医学思想的束缚，立论 创新，发明了“内伤”一证，论证了《内经》“四时皆以 胃气为本”理论的重要性，从而阐明了自己的学术 观点重在脾胃，成为补土派的创始人，创立了“脾胃 学说”，创作了著名的《脾胃论》。他认为内在的元 气是人身最重要的健康因素，元气的产生全在脾胃； 如果没有脾胃虚弱的内在因素，则虽有外邪，也不能 侵入人体而发病。根据这些论点，他创立了许多调 治脾胃疾病的方法与方剂，如补中益气法——补中 益气汤和升阳益胃法——升阳益胃汤。他的这些论 点和方药得到了后世许多医家的赞同，并被不断丰 富发展，如在脾胃的治疗方法方面，李东垣只是强调 五脏有病，当治脾胃，而张景岳则认为“安五脏即所 以治脾胃”，扩大了脾胃治疗方法的应用范围。到 了清代，脾胃学说又有了新的进展。例如：叶天士创 立了滋养胃阴法，认为李东垣的脾胃论只是重视了 脾而忽略了胃，重视了温补而忽视了滋补。脾为脏 而属阴，胃为腑而属阳；脾喜燥而忌湿，胃喜润而恶 燥。李东垣的补中益气法、升阳益气法等，只可用于 脾脏阳气虚弱、寒湿犯中等证，而不可用于胃，否则 不仅无益而且有害。叶氏的滋养胃阴法，为脾胃学 说增添了新内容。 “脾胃论”创立以后，虽然得到不少人的赞同， 但也有一些人反对。由于前人有“肾为先天”、“脾 为后天”之说，故有人主张先天的肾更重于后天的 脾，认为“补脾不如补肾”。 赵献可在他所著《医贯》 中说：“饮食人胃，犹水谷在釜中，非火不熟，脾能化 食，全借少阳相火之无形者，在下焦蒸腐，始能运化 也。”但在实践中许多医家用事实阐述了脾胃学说 的精辟，张景岳曾说过：“水谷之海本赖先天为之 主，而精血之海又赖后天为之资……凡先天有不足 者，但得后天培养之力，亦可居其强半。”清代石寿 棠之《医原》更是具体阐述了这个论点：“胎元薄弱， 先天不足者。人不得而主之，又恃调摄后天，以补先 天之不足。若是者，胃气不尤重哉？重胃气非即所 以重肾气哉？”这些论述充实了脾胃在人身重要性 的理论。李东垣的脾胃学说认为阴火旺是由于脾胃 元气虚，提出“火与元气不两立，一胜则一负”的观 点，法当“升阳泻火”的解决“火”与“元气”的矛盾。 李氏在系统地阐述饮食伤胃、劳倦伤脾、证似外感的 内伤诸证时，指出朝饥暮饱、饮食失节、寒温不适、劳 倦过度的内伤证应用小陷胸汤、大小承气汤、茵陈蒿 汤等伤寒诸方。患者胃气亏虚又受药伤，势必促使 病情向坏的方面转化；而李氏注重“内外伤辨”，因 为疑似之间，必须细致地加以分析，使之不蹈“实实 虚虚”之错。 李东垣行医达５０余年，著作颇多，集中反映其 主要医学理念——脾胃学说的除《脾胃论》外，还有 《内外伤辩惑论》。该书虽是辨析外伤和内伤的症 状区别，但突出地是要辨明内伤不同于外伤的症状 特征，归结脾胃内伤诸证的正确认识。除《内外伤 辩惑论》、《脾胃论》之外，鼎足而立的著作还有《兰 室秘藏》。此系李东垣平生临证之记录，是在李东 垣逝世２５年后由谦甫加以整理成书。该书对临证 实践具有较深的指导意义。 ２后世医家对脾胃学说的发挥与评价 后世医家对脾胃学说的发挥。首先是李东垣的 学生海藏在补脾阳的启示下论治阴证。据《四库全 书提要》记载：“好古受业于洁古，而讲肄于东垣。” 可见海藏先与李东垣同师张元素，因其年辈较晚，之 后张元素逝世，复习业于李东垣。因此，他敷陈李东 垣的医学理论，如对“用药法象”和“伤寒辨证”均有 独特见解。其主要著作《汤液本草》、《此事难知》 等，阐述了李东垣的伤寒辨证。其理论和用药均超 出和发展了仲景论治的范围。李东垣《伤寒会要》 已失传，但他论治伤寒的精华则由海藏得以保存流 传至今，特别是“阴盛格阳”与“真阴证”的辨析尤为 精辟。 在论述“元气”与“火”的关系上，脾胃中的元气 不足，反映在阴火上凌方面，因为元气与阴火是一对 矛盾。《素问・五常政大论》日：“阴精所奉其人寿， 阳精所降其人天。”此就是以脾胃升降之机衡量 “火”与“元气”邪止消长的辨证标准。为了解决“升 阳”与“泻火”的矛盾，李东垣主要以“益元气”为主。 他认为元气旺，则阳升而火降，这样脾胃机能活动相 对平衡，能促进机体代谢正常发展。自从李东垣有 了“火”为“元气之贼”、“火与元气不两立”的创论 后，后世医家议论颇多，主要是以朱震亨和叶天士为 主。他们均认为相火藏于肝肾，是生长元气的物质 中医研究２００９年４月 第２２卷 第４期ＴＣＭ Ｒｅｓ．Ａｐｒｉｌ ２００９ Ｖｏ１．２２ Ｎｏ．４ 基础，相火离开肾肝而妄动，便是伤害元气的邪火。 胃学说的理论影响下发展而来的。 君相之火相对平衡、安静，即可化生出奉养生命的原 再说补脾阳与养胃阴的关系。李东垣在《脾胃 动力，即元气。如因邪欲所扰，则动乱五志之火，变 论・用药宜禁论》中云：“湿能滋养于胃，胃湿有余， 为伤害元气的贼邪。此为其一致看法，所不同的是， 亦当泻湿之太过也。胃之不足，惟湿物能滋养。”这 李东垣不同意丹溪所谓“肝肾悉具相火”的观点。 一论点，提供了清代叶天士关于“养胃阴”的学术思 张景岳又认为，情欲所动之火不论君相都属于邪火， 想和理论依据。胃属燥土，恶燥喜润，胃气得滋，则 是元气之贼，不动情欲的君火和相火本身即是元气。 降纳而能食，这是胃的主要作用。李东垣重视脾的 叶天士虽评论张景岳，但未超出其理论，他在《景岳 运化，即“泻湿之太过”，主张药用升运。至于“惟湿 全书・君火相火论・叶批》云：“君相之火，无脏不 物能滋胃”，道理是明确的。如果胃阴不滋，能化不 有，即五志之火矣。君相之火，即人欲之邪火矣，其 能纳，将何以治？李东垣没有明确指出。叶天士见 为贼元气而病也何疑。”其论证与李东垣所论“火与 于此，提出了“养胃阴”的治疗法则。在治疗用药 元气不两立”的病机有所不同。李东垣论阴火上 上，他多用甘平和甘凉药物。叶氏在《临证指南医 乘，由于饮食劳倦或七情所伤，脾胃元气不足，阳陷 案》中说：“历举益气法，无出东垣范围，俾清阳旋 阴浮，促使阴火上炎。他在《内外伤辩惑论・饮食 转，脾胃自强……补中益气加麦冬北味。”由此可 劳倦论》中明确指出：“饮食失节，寒温不适，则脾胃 见，李东垣与叶天士药方先后有殊途同归的妙用，当 乃伤；喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气。既脾胃虚 辨证看待。 衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下 另一方面，海藏在李东垣脾胃学说的启发下，对 焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦胞 阴证的论述有了新的发展，在李东垣“升阳益气”的 络之火，元气之贼也。火与元气不能两立，一胜则一 基础上又作了进一步的阐述。这就为明代薜立斋、 负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。” 赵献可、张介宾等医家开创从重脾阳转到重肾阳的 由此可见，李东垣所论“火”与“元气”的关系，与朱 临证实践和理论研究打下了基础。 震亨以后医家的论证迪然不同。故东垣学说是以益 胃系六腑之首，胃气通降，则六腑的转化机能协 脾胃中元气为主，与朱震亨滋阴降火、张景岳温补肾 调，脾的运化功能亦相应增强。由此可见，叶天士关 阳之说有原则区别。这为甘温益元气、甘寒泻阴火 于“养胃阴”的论述，即是补李东垣医学论著中的短 的治则提供了理论依据。 缺，使得脾胃学说更加完备，同时又在李东垣医学理 李东垣的暑伤元气理论到了清代有了新的发展。 论的启示下，推进了脾胃学说的创新和发展。 如：王孟英评论李果所制清暑益气汤“虽有清暑之名， 李东垣脾胃学说的理论基础，来自于《内经》。 而无清暑之实”，认为李东垣方中药物偏辛燥不利于 而仲景、元素的学术思想对李东垣影响也较深，尤以 暑证，另立清暑益气汤用西洋参、鲜石斛、麦门冬、淡 元素的直接经验对李东垣医学理论体系的形成影响 竹叶、黄连等药组成，以清暑热而益元气。这也是王 尤为深刻。王海藏、薜立斋、赵献可、张景岳及叶天 孟英在多年实践经验中的创见。须知李东垣之方，以 士等后世医家对脾胃学说各有发挥，使脾胃学说不 湿为重，适宜于脾胃元气先虚、暑湿之邪复乘虚侵害 断地完善和发展。 元气之病；而王孟英之方，以热为重，适用于暑热之邪 收稿日期：２００９－０２－０１ 伤害肺胃气液的病变。二方互存，不能偏废。但我们 （编辑颜 冬） 应认识到王孟英论治暑证的学术思想，是在李东垣脾 文章编号：１００１－６９１０（２００９）０４—０００６—０３ ・药学研究・ 高效液相色谱法测定复方天麻益阴酒中天麻素的含量 曹站霞 （河南中医学院第一附属医院药学部，河南郑州４５００００） 摘要 目的：建立复方天麻益阴酒中天麻素的高效液相色谱 流动相为乙腈一０．０５％磷酸溶液（３：９７），流速１．０ ｍＬ／ｍｉｎ， 含量测定方法。方法ｉＣ。。色谱柱（４．６ ｍｍ×１５０ ｍｍ，５ ｍ）， 检测波长２２０ ｎｍ。结果：天麻素与样品中其它组分分离效