一、个人信息
姓名： 性别： 健康码： 健康监测码： 身份证号：
学校： 年级： 班级： 二、行程信息
1.返回学校前14天是否到过湖北 否 2.市外返温是否满14天是
3.返回学校前14天是否曾接触过疫情“五类人员”(确诊病例、疑似病例、无症状感染者、发热症状者、 密切接触者)否
4.返回学校前14天家人/同住人员是否有出现发热、干咳等症状者否 三、健康信息
日期 2020-04-04 上午体温 正常 下午体温 正常 上午有下午有上午有无下午有无咳嗽 无咳嗽 其他不适 无其他无 无 无 无
以上信息如与实际不符，请及时与班主任联系。如属实，请签字确认。
学生签名：
家长（监护人）签名：
日期： 年 月 日
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