责任制护理病历记录

责任制护理病历记录

实习病区____________________ 姓 名____________________ 日 期____________________

嘉定区中心医院

年 月

嘉 定 区 中 心 医 院 病 人 入 院 评 估

姓名 科别 病室 床号 住院号 基 本 资 料 健 康 管 理 性别 年龄 民族 职业 婚姻状况 文化程度 工作单位 联系地址 电话 入院日 年 月 日 时 分 入院方式□急诊□门诊□转诊□步行□轮椅□平车 陪同者 □父母□配偶□子女□其他 生命体征T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 体重 身高 过敏史 □无 □有 食物______________ 药物______________ 其他______________ 卫生处理 □已作 □未作 入院介绍 □已作 □未作 通知医生日期 时间 医生姓名 接待护士签名 资料收集日 时间 来源 □病人 □家属 □其他 姓名______ 关系______ 入院诊断 入院经过（主诉+现病史） 过去病史 □无□有 主要疾病 手术 住院（注明年月）____________________ 目前用药 □无 □不详 □有 药名 用法 剂量 __________ __________ __________ __________ __________ __________ 家族史 □无□有 与患者关系 疾病诊断 ________________ _______________________ ________________ _______________________ 吸烟 □不吸 □吸烟 每日_______包 已抽_______年 已戒烟_______年 饮酒 □不饮 □偶饮 □大量 每日________ml 已饮_______年 意识 □清 □淡漠 □嗜睡 □烦躁 □半昏迷 □昏迷 □其他___________ 面部表情 □平静 □忧郁 □愁苦 □不能评估 □其他_____________ 语言沟通 □正常 □言语困难 □失语 □不能评估 □其他_____________ □ 普通话 □方言______________ 感觉 视觉 □正常 □近视 □远视 □弱视 □其他____________ 听觉 □正常 □弱听 □失聪 □其他_______________ 定位 □正常 □眩晕 舒适程度 □无不适 □稍不适 □疼痛 部位 性质 程度 思维 □正常 □混乱 □注意力分散 □记忆力下降 □不能评估 □其他_______ 心理反应 □一般 □开朗 □忧虑 □紧张 □恐惧 □思念 □正常 对疾病的认识 □认识 □不理解 □不能正视 □隐瞒 家属对疾病的认识 □认识 □一知半解 □不知道 □不能评估 认 知 感 觉

家 家庭情况 □一般 □美满 □欠佳 夫妻关系 □和睦 □欠佳 □分居 □离异 □丧偶 □其他________________ 庭 子 女 □无 □有 子 个 女________个 关系 □和睦 □欠佳 活 动 、 运 动 心血管 心律 次/分 心律_____□齐 □不齐 EKG □未做 □正常 □异常______ 心脏不适 □无 □心慌 □胸闷 □其他_______________ 末梢循环 □正常 □肢端发绀 □肢端无搏动 呼吸道 呼吸频率 次/分 呼吸形态 □正常 □不规则 □气促 □缓慢 □困难_________________ 呼吸道不适 □无□咳嗽□咳痰□咳血 颜色___性状___ 自行咳痰□能□不能 辅助呼吸 □无□有□吸氧______升/分 □气管插管□气管切开□其他______ 活动障碍 □无 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 部位____________其他____________ 自理能力（1-3级） 完全依赖 协 助 自 理 进食 □ □ □ 个人卫生 □ □ □ 行走 □ □ □ 人厕 □ □ □ 上下床 □ □ □ 饮食 □普食 □流质 □半流质 □特殊饮食______________□禁食 □鼻饲量________ml 胃管更换日期_____________食物偏好_________忌食________ 食欲 □正常 □增加 □减低 □不思饮食 □恶心 □吞咽困难 体形 □正常 □肥胖 □瘦小 □ 近期体重 □增加 □减低 □无变化 口腔粘膜 颜色 □正常 □苍白 □潮红 □黄染 □紫绀 其他_____________ 弹性 □正常 □水肿 □部位__________温度 □正常 □湿冷 □湿热 完整性 □完整□皮疹□出血点□脓包□破损□溃疡□褥疮 部位___大小__ 排尿 □正常□异常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿 导尿管更换日期__ 排泄 □正常 次数 次/天 □异常□便秘□失禁□腹泻□造口 部位________ 引流 □无 □有 类型_______引流液 性状______量______ml 出血 □无 □有 性状_______量_________ml 出汗 □正常 □异常 营 养 代 谢 排 泄 睡 睡眠习惯 小时/天 □正常 □失眠 眠 辅助睡眠 □无 □有 药物________ 午睡 □无 □有 宗□无 □佛教 □教 □天主教 □回教 □其他_____________ 教 其费用支付 □公费 □自费 □其他__________ 他 责任护士签名 护士长签名________ 外科宣教、健康指导表

病 区 床 号 姓 名 住院号____ _________

项目教 育 内 容 1.介绍自己、主管医生、护士长的姓名 2.介绍病区环境，呼叫器，入院须知等 3.介绍相关制度（作息、探视、安全、物品保管等） 1.有利于疾病康复的心理指导 2.术前各项准备的配合 对 象 指导日期 病人 家属 签 名 对 象 指导日期 病人 家属 签 名 入院宣教术前指导手术后指导康复及出院指导

4.术前示范训练：咳嗽、咳痰、床上解尿法 5.其他 1.术后进食的时间及种类 2.卧位选择的目的及配合 3.床上活动的目的、方法 4.下床活动的目的、时间、注意事项 5.各类导管目的及注意事项 6.特殊功能锻炼的方法与步骤 7.指导伤口的管理方法 8.特殊治疗的目的及注意事项 1.心理与疾病的关系 2.饮食种类及注意事项 3.出院带药的用药注意事项 4.康复期相关的注意事项 5.休息、活动指导 6.指导患者建立良好的健康行为 7.出院随访相关注意事项 8.其他 3.术前特殊检查的目的、注意事项 项目____________ _____________ 项目____________ _____________ 护士长签名____________

护 理 诊 断 项 目 表

姓名_______科别________病室_________床号_________住院号_________页数________

序 确认 号 日期 护理诊断/问题 签名 效果评价 停止日期 签名 备注：效果评价： R=解决 I=进步 U=不变 W=恶化

护 理 计 划 单

医院 病区 床号 病人姓名 住院号 日期时间 日期 护理诊断/问题 预期目标 护理措施 效果评价 停止日期 护 理 计 划 单

医院 病区 床号 病人姓名 住院号 日期时间 日期 护理诊断/问题 预期目标 护理措施 效果评价 停止日期 嘉定区中心医院

病人住院评估

姓名__________ 科别_____________ 床号___________ 住院号___________ 页数___________ 日期 项 目 班 次 认识感觉 意识：1=清醒2=烦躁3=嗜睡4=昏迷5=痴呆 语言沟通：1=正常 2=困难 3=失语 视觉：1=正常 2=失盲 听觉：1=正常 2=弱听 3=失聪 舒适：1=正常 2=眩晕 3=疼痛 部位______ 情绪 1=稳定 2=淡漠 3=忧郁 心理 4=烦躁 5=焦虑 6=恐惧 循环：1=正常 2=胸闷 3=心悸 4=胸痛 5=紫绀 呼吸：1=正常 2=气急 3=咳嗽 活 4=咳痰 5=咳血 6=辅助呼吸 活动水平：1=正常 2=偏瘫 3=截瘫 4=全瘫 卧位：1=自由体位 2=强迫体位 3=半卧位 4=绝对卧位 自理能力 进食：1=自理 2=部分自理 3=不能自理 个人卫生：1=自理 2=部分自理 3=不能自理 行走：1=自理 2=部分自理 3=不能自理 如厕：1=自理 2=部分自理 3=不能自理 上下床：1=自理 2=部分自理 3=不能自理 饮食类型： 1=普食 2=半流 3=流质 4=治疗 5=禁食 6=鼻饲 食欲： 1=正常 2=亢进 3=减退 皮肤黏膜： 1=正常 2=黄染 3=水肿 4=皮疹 5=破损 6=其它 排尿： 1=正常 2=多尿 3=少尿 4=尿潴留 5=尿失禁 6=留置导尿 动 运 动 营养代谢 排泄 排便： 1=正常 2=便秘 3=便血 4=腹泻 5=失禁 6=其它 引流： 1=无 2=有 部位_________ 伤口： 1=正常 2=感染 睡眠 睡眠/休息： 1=正常 2=异常 3=辅助 安 约束： 1=无 2=有 部位_________ 全 床栏： 1=无 2=有 部位_________ 责 任 护 士 签 名：

姓名： 病室： 床号： 住院号：

护理小结：（计划落实情况，经验教训）

出院指导：