病例记录表----来士普

来士普®临床观察记录表

（了解来士普®治疗满6周患者起效时间及不同症状改善情况） 医院: 科室： 医生: 一般资料 姓名（缩写） 起始用药 年 月 日 性 别 □男 □女 年 龄 ______岁 本次发病 □首发 □复发 病 程 ______月 疾病类型 □单纯抑郁 □抑郁伴焦虑 □惊恐障碍 □其他_______ 来士普®用药情况 □首选 □换药， 原用药物：_____________ 来士普®起始剂量 □5 mg □10 mg □15 mg □20 mg 来士普®是否加量 □否 □是 加量时间 第______ 天 来士普®最高剂量 □5 mg □10 mg □15 mg □20 mg 抑郁症状 观察到的抑郁 抑郁诉述 内心紧张 睡眠减少 食欲减退 疲 乏 感受不能 悲观思想 自杀观念 基线 1 2 3 4 5 7 8 9 10 第一周 第二周 第四周 第六周 注意力集中困难 6 注：请画“√”表示观察到的抑郁症状 不良反应 □无 □有 具体症状 □恶心 □头晕 □口干 □其他：___________