工苏卫生事、Ｉ 管理））２０１１年第６期（第２２器总第１２４期 ・２２３・ 产后出血３ １例医疗事故技术鉴定分析 范晓燕① 摘要 目的探讨产后出血易造成争议的因素并提出防范措施。方法剖析某省医学会医鉴办鉴定的３１例产后 出血医疗争议。结果３ｌ例中，一、二、三级医院各发生１４例、１２例、５例；３１例中构成医疗事故２６例，其中产妇死亡 ｌ３例全部构成一级甲等医疗事故。结论产后出血事故发生率高，产科医师在产程中要注意观察，处理及时，并充分 履行告知义务。 关键词 疗争议医疗事故产后出血 胎儿娩出后２４ｈ内阴道流血量超过５００ｍｌ为产 全责任１例、主要责任３例、次要责任５例、轻微责 后出血。产后出血为产妇重要的死亡原因，目前在 任１例；四级医疗事故２例，其中负完全责任１例、 我国居首位。 ｌ Ｊ。产后出血的纠纷案件，就某省产 主要责任１例。２６例医疗事故中１１例发生在一级 科纠纷案件统计结果来看，也位居前列。为了引起 医院（其中１例涉及三级医疗机构），１１例发生在二 产科医务工作者和医院管理者的足够重视，本文对 级医院（其中３例牵涉＿一级医疗机构），４例发生在 某省医学会近年来产后出血医疗事故技术鉴定相关 三级医院。事故率分布就争议案件所发生的医院等 资料进行分析，以警示同道。 级无显著性差异（Ｐ＜０．００１）。 ２．３ 病因 产后出血的原因可分为宫缩乏力、胎盘 １资料来源 因素、软产道裂伤及凝血功能障碍等４类。３１例医 收集２００２年９月一２０１０年１２月期间某省医学 疗争议中，各因素之间有交叉协同，出血病因分布见 会受理鉴定的３１例产后出血医疗争议案件。医疗 表１。 事故的等级判定均按照《医疗事故分级标准（试 表１ 产后出血原因 行）》的规定评定；责任程度按照《医疗事故技术鉴 定暂行办法》第 十六条之规定判定。 ２统计结果 ２．１ 一般结果 某省医学会２００２年９月～２０１０ 年ｌ２月共受理鉴定１ ６１３例，其中产科１９２例，占 鉴定总数的１１。９０％。１９２例中产后出血３１例，占 ３讨论 产科案件的１６．１５％。３１例中，１４例发生在一级医 ３．１ 产后出血争议中常见因素分析 院（其中ｌ例牵涉三级医疗机构），１２例发生在二级 ３．１．１宫缩乏力。子宫收缩乏力是产后出血的主 医院（其中３例牵涉三级医疗机构），５例发生在三 要原因，居首位 Ｊ。产妇在分娩过程中精神过度紧 级医院。３ｌ例中，产妇死亡１３例，子宫次（全）切除 张，镇静剂或麻醉剂使用过多；胎儿的异常头先露或 １４例，并发席汉综合征３例（其中１例同时子宫切 其他阻塞性难产，导致产程过长，产妇衰竭；产妇子 除）。 宫自身肌纤维发育不良或者子宫的过度膨胀，例如 ２。２鉴定结果本文３ｌ例中２６例构成医疗事故， 双胎、巨大儿、羊水过多等都可使子宫肌纤维过度伸 事故率８３．８７％。１３例产妇死亡案件全部构成一级 展等，均可影响子宫收缩。子宫肌肉未收缩、子宫血 甲等医疗事故，其中９例负主要责任、４例负次要责 管开放，从而导致产后出血。因此，在临床上，产科 任（其中ｌ例牵涉的三级医疗机构负轻微责任）；三 医生应重视产后宫缩乏力的情况，及早采取措施。 级乙等ｌ例，负轻微责任；三级丙等ｌ０例，其中负完 ３．１．２胎盘因素。如胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞 留、胎盘嵌顿、粘连、植入、残留均可引起产后出血。 ①江苏省送学会 南京市２１０００８ 因此，产前要积极治疗前置胎盘，预防胎盘早剥，密 ・２２４・ 切随访，必要时提前住院观察治疗，产后更要仔细检 查，做好记录。 ３．１．３软产道裂伤。产妇妊娠时软产道ｍ管丰富 而充血，分娩时若发生软产道裂伤，失血量可以很 大，特别是当裂伤累及阴道上部、宫颈及子宫时，止 血往往较为困难。胎儿胎盘娩｝１Ｊ后，如果立即出现 阴道持续流血，而且颜色鲜红，应考虑到软产道裂 伤。本文资料中６例软产道裂伤致产后出血均在胎 儿娩 后立即发生，而且出血量较大，短时间内发生 了失血性休克。有２例死亡，２例进行了子宫切除 手术。软产道裂伤与胎儿的大小和产妇软产道本身 的情况有关，值得提醒的是，当发生软产道裂伤时要 警惕有无合并羊水栓塞。 ３．１．４凝血功能障碍。这是产后 血较少见的原 冈。例如血液病，多在孕前已有，属于妊娠禁忌证。 但本文中有２例是由于凝血功能障碍导致的产后ｉ｝Ｊ 血，均发生在基层医疗机构，其中１例是由于肝功能 异常，产妇死亡，１例在产前没有做正规的罔产期保 健和相关检查，导致子宫切除。 ３．２对策 ３．２．１提高产科医师对产后出血的认识。从上述统 计中不难发现，产后出血争议３ｌ例有２６例发生在 一、二级医疗机构，２６例构成医疗事故的案件有２２例 发生在一、二级医疗机构，１ ３例产妇死亡构成一级甲 等医疗事故的争议也均发生在一、二级医疗机构。可 见，基层产科医务工作者对于产后出血的认识很不 足；即使是三级医疗机构，对产后出血的认识也需要 加强。产后出血的事故发生率达８３．８７％，足以说明 产科医生在处理产后ｍ血中程度不同地存在过失与 过错，应该深刻吸取教训。孕产妇多较年轻，身体基 础好，对出血有一定的耐受性，再加上孕期特有的重 量变化，一旦出血来势凶猛，当出现明显临床症状 时，往往已经达到中重度休克标准。在基层医疗机 构，由于技术、设备的条件限制，对待产后出血往往 束手无策，因此，基层产科医生应该及早识别产后出 血，把握转诊时机，最大限度地降低产后 血所致产 妇死亡的发生。上级医疗机构，不仅要积极抢救产 后出血患者的生命，更要注重提高产妇的健康水平 和今后的生活质量。 ３．２．２宣传产科的基本知识，强化基层医务人员的 继续教育。本资料，３ １例纠纷中２６例发生在基层 《江苏卫生事业管理》２０ｌ １年第６期（务 ２２卷总第１２ 期 医疗机构，与客观的社会因素也有一定的关系，农村 经济、文化落后，孕产妇自我保健意识淡薄，不重视 或仅接受不规范产前检查，对产科风险认识不足。 而接诊医师都是基层医务工作者，因此，强化继续教 育，加强基层医务人员的再学习，提高业务水平，实 为必要。同时，开展婚前教育，进行妊期指导，在我 们广大农村尤为重要。强调育龄妇女必须落实避孕 措施，减少意外妊娠而造成不必要的流产、引产，减 少前置胎盘的发生。加强围产期保健，预防和治疗 感染，积极防治妊期急慢性疾病，积极纠正胎位异 常。同时寻找可能引起产后出血的各种高危因素， 防患于未然。 ３ ２．３严密观察产程，记录详实，充分履行告知义 务。分娩过程中尽量消除产妇紧张情绪、充分休息， 以防过多消耗体力而导致产后子宫收缩乏力。宫口 未开全前不能向下用力以防宫颈水肿，裂伤出血。 在出现第二产程时，各种检查操作要轻，减少不良刺 激，指导产妇正确用力，掌握会阴侧切的适应证及手 术时机，切开后的出血要及时止血。对已出现宫缩 乏力者，应当采取措施，增强子宫收缩，减少出血。 处理第ｉ产程，是预防产后ｍ血的关键。若胎盘未 娩出前有较多流血或胎儿娩出３Ｏ分钟未见胎盘剥 离征象，应及时人工剥离。娩出后仔细检查胎盘、胎 膜是否完整，避免宫内残留。产后要常规检查软产 道有无裂伤、血肿。缝合时一定要采取认真负责的 态度，减少产后出血的发生。所有这些都应该有详 实记录。 一旦出现产后出血，应遵循产后出血的治疗原 则，先简单、后复杂。对于女性，子宫无论是其生理 意义还是心理意义都非常重要，对经常规处理难以 控制的产后出血，子宫切除是迫不得已，否则不宜轻 易切除子宫。本文３１例纠纷中有１４例进行了次 （全）子宫切除，这将意味着患者失去了生育能力， 也就意味着纠纷隐患。本资料１４例，并非一定要采 取子宫切除的手段，因此有１２例构成医疗事故。 参考文献 １现代妇产科进展编辑部．临床热点问题讨论：产后｝｛ｊ血［Ｊ］．现代 妇产科进展，２００７，１６（３）：１６５—１６９． ２李莉，代翠婷．产后出撒５５例临床分析［ｊ］．实用临床医学，２００７， ８（２）：８２． （收稿日期２０１１—０７—２９；修回酲期２０１ｌ～０９—２９） ・本文编校曹家和・
