（应用技术类成果）
成果名称:
第一完成单位： （盖章）
研究起始日期： 研究终止日期：
推荐单位：咸宁市科学技术局 批准登记单位：咸宁市科学技术局
批准登记号：
日
批准登记日期： 年 月
中华人民共和国科学技术部制定 中华人民共和国国家统计局批准
二○一一年
表 号：CG002
制表机关：科学技术部 批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[ ] 号 有效期至：2012年12月
科 技 成 果 登 记 表
（应用技术类成果） 一、成果概况 1．成果名称 2．关键词 3．成果体现形式 4．成果属性 5．成果所处阶段 6．成果水平 7．转让范围 8．研究形式 9．学科分类 10．中图分类 ① ② ③ □新技术 □新工艺 □新产品 □新材料 □新装备 □农业、生物新品种 □矿产新品种 □其他应用技术 □国际标准 □国家标准 □行业标准 □地方标准 □企业标准 □原始性创新 □国外引进消化吸收创新 □国内技术二次开发 □初期阶段 □中期阶段 □成熟应用阶段 □国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进 □国内一般 □未评价 □允许出口 □限国内转让 □不转让 □独立研究 □与企业合作 □与院校或院所合作 □与国外合作 □其他 ① ① ② ② □ 电子信息 □软件 □航空航天 □光机电一体化 11．所属高新技术领域 □ 生物、医药和医疗器械 □新材料 □新能源与高效节能 □环境保护 （单选） □ 地球、空间与海洋 □核应用技术 □农业 □农、林、牧、渔业 □采矿业 □制造业 □电力、燃气及水的生产和供应业 □建筑业 □交通运输、仓储和邮政业 □信息传输、12．成果主要应用行业 （单选） 计算机服务和软件业 □批发和零售业 □住宿和餐饮业 □金融业 □房地产业 □租赁和商务服务业 □科学研究、技术服务和地质勘查业 □水利、环境和公共设施管理业 □居民服务和其他服务业 □教育 □卫生、社会保障和社会福利业 □文化、体育和娱乐业 □公共管理和社会组织 □国际组织 二、立项情况 国家科技计划 □基础研究计划 □国家科技支撑计划 □高技术研究发展计划 □科技基础条件平台建设 □政策引导类计划及专项 □其他 1．课题来源 （单选） □部门计划 □地方计划 □部门基金 □地方基金 □民间基金 □国际合作 □横向委托 □自选 □其他 2．课题立项名称 3．课题立项编号 4．经费实际投入额（万元） 总计 国家 投入 部门 投入 地方投入 省 级 地 级 投 入 投 入 县 级 投 入 基 金 投 入 自 有 资 金 银 行贷 款 国 外资 金 其他 合计
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（续表） 三、评价情况 1．评价方式 □鉴定 □验收 □行业准入 □评估 □评价机构 2．评价单位 3．评价日期 4．评价报告编号 四、知识产权状况 1．知识产权形式 2．专利状况 3．已受理专利项数 4．已授权专利项数 5．已授权专利情况 6．已受理专利情况 7．软件著作权登记号 8．软件著作权名称 □发明专利 □实用新型专利 □外观设计专利 □软件著作权 □其他 □未申请专利 □已受理专利 □已授权专利 专利号 专利名称 五、成果应用情况 1．应用状态 □稳定应用 □小批量或小范围应用 □试用 □应用后停用 □未应用 2．已转让企业数(个) 其中，知识产权技术转让收入(万元) 净利润 □产权转让 □资金入股 □技术入股 □合作开发 □技术服务 □其他 资金问题 技术问题 □拨款未到位 □贷款困难 □无资金渠道 □协议终止 □其他 □ 技术过时 □成熟度不够 □成套性差 □引进技术冲击 □ 其他 □ 进口产品冲击 □新产品替代 □与市场要求不吻合 □ 市场信息不灵 □其他 □管理不好 □经营不善 □其他 □ 产业政策调整 □技术政策调整 □金融信贷政策 □ 进出口政策 □其他 实交税金 出口创汇 节约资金 3．技术转让收入(万元) 4．自行转化效益 (万元) 5．预计达产投资(万元) 6．预计达产利税(万元) 7．推广形式 8．未应用或停用原因 （单选） 市场问题 管理问题 政策因素 3
（续表） 六、成果完成单位情况 （此栏涉及到的知识产权问题由填报单位负责） 第一完成单位名称 组织机构代码 通讯地址 电话 网址 □独立科研机构 □大专院校 □医疗机构 □国有企业 □集体企业 □股份合作企业 □联营企业 □有限责任公司 □股份有限公司 □私营企业 □个体经营 企业 单位属性 □港、澳、台商投资企业 □外商投资企业 □其他企业 科研机构转制型企业 □是 □否 □其他 所在省市 联系人 电子信箱 成果转让联系人 成果转让联系人电子信箱 成果合作/协作完成单位情况 序号 单位名称 通讯地址 邮政编码 联系人 联系人电话 成果转让联系人电话 隶属关系 联系人电话 邮政编码 传真 4
批准登记单位意见 同意登记 批准登记单位： 咸宁市科学技术局 负责人： （盖章） 批准登记日期： 2011 年 4 月 18 日
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附件一：应用技术类成果登记材料一览表
评价方式 材料名称 科技成果登记表 客观评价证明文件（复印件） ★鉴定证书 ★验收报告 ★ ★ ★ 鉴定 验收 行业准入 评估 知识产权 专利（发明、实用新型） 软件 著作权 ★ ★审查证明 ★评估报告 书 作权证书 ★专利授权证★软件著★ ★ 注： “★”表示需要提交的材料。
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附件二：“成果简介”、 “成果完成人员名单” 和“评价委员会名单”填报格式
成果简介（800字以内） 填写内容要求： ①课题来源与背景；②技术原理及性能指标；③技术的创造性与先进性；④技术的成熟程度，适用范围和安全性；⑤应用情况及存在的问题； ⑥历年获奖情况。
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成果完成人员名单
（此表涉及到的知识产权问题由填报单位负责）
序号 姓名 性别 出生年月 技术职称 文化程度 是否留学归国 工作单位 对成果创造性贡献 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 填写说明：
按贡献大小排序填写（如表格空间不够，可另附纸）。其中：
职称：按正高、副高、中级、初级、其他分别填写。如完成人具有院士资格，加填院士，并写明是中科院院士还是工程院院士。
文化程度：按博士研究生、硕士研究生、大本、大专、中专、其他分别填写。 是否留学归国：按“是”、“否”填写。
工作单位：按本成果研发期间完成人所属的工作单位填写。
对成果创造性贡献：根据完成人在成果研发过程中发挥的主要作用、做出的主要贡献填写。
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评价委员会名单
评价委员会职务 姓名 性别 工作单位 所学专业 从事专业 技术 职称 主任委员 副主任委员 副主任委员 委员 委员 填写说明：
指在以鉴定、验收、评估等形式对本成果进行评价过程中发挥咨询、评价作用的专家委员会的成员。其中：
评价委员会职务：按在评价委员会中担任的职务——主任委员、副主任委员、委员择一填写。
工作单位：按本成果评价期间专家所属的工作单位填写。 所学专业：接受高等教育期间专家学习的专业。 从事专业：专家工作现从事的专业。
职称：按正高、副高、中级、初级、其他分别填写。如评价专家具有院士资格，加填院士，并写明是中科院院士还是工程院院士。
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