xxx医院医疗质量管理考核细则(手术室麻醉科)

麻醉科、手术室（500分） 指 标 评 价 1 0 0 分 医 疗 制 度 1 0 0分 考核内容 1、麻醉死亡率≤0.02% 2、急危重症抢救成功率≥80% 3、急救物品完好率100% 5、完成指令性任务比例100% 6、院内急会诊到位时间≤10分钟 7、继续医学教育 科室业务学习每月1次 院级业务学习参学率≥50% 三基三严考核合格率≥98%，补考合格率100% 8﹡、上级行政机关各种检查 考核内容 分值 20 10 20 10 10 10 （2） （4） （4） 10 分值 扣分原因 每上升0.01%扣2分 每下降1%扣1分 每下降1%扣2分 每下降5%扣1分 每下降10%扣1分 每超1分钟扣1分 科室业务学习没有不得分 院级业务学习每下降2%扣0.4分 三基三严考核合格率每下降2%扣0.4分 检查存在不足每项扣1分，获得表扬每项加0.5分。 扣分原因 定期检查发现缺少1项制度或流程扣3分 不定期检查发现值班医师不在岗，每次扣0.5分 不定期检查发现未按备班表备班的每次扣0.5分 定期检查每发现缺1次交扣0.5分。 不定期抽查未赶到现场，每超1分钟扣0.5分。 抢救危重病人，必须有上级医师参加，反之每次扣1分；抢救无记录每次扣5分。危重病人抢救成功1例加0.5分。 术前未核实病人扣1.5分/例，错接病人扣3分/例，术前、后未认真清点器械扣7.5分/台。术前未核实病人、认真清点器械避免医疗差错发生加0.75分/例。 不定期检查手术室接运登记本，缺1项扣1.5分 结果 4、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100% 10 结果 1、是否建立各项制度及操作流程（指质控、30 医院管理年、最安全医院、医疗质量万里行、医院管理评估等规定的制度） 2、实行24小时值班制 3、实行备班制度 4、认真执行科内交制度并记录。 5、严格执行院内呼叫制度 值班医师接到呼叫5分钟内赶到现场 6﹡、危重病人抢救制度，有危重病人抢救预案、参加人员、工作流程、抢救记录 5 5 5 5 10 7﹡、严格执行查对制度 15 8、严格执行接运患者管理制度 9﹡、医疗不良事件主动报告制度 15 10 发现故意瞒报、漏报，每例扣1分。 主动报告，避免更严重的医疗事件发生或将伤害减小到最低的每例加0.5分。 医疗质 量 医疗安全 3 0 0分 考核内容 1、择期中大手术前访视病人 2﹡、麻醉同意书 分值 20 30 扣分原因 定期抽查发现未访视病人一次扣2分。 结果 定期抽查术前检查资料不全或无特异性诊断检查资料， 大型手术、疑难手术无全科讨论记录扣3分，未签定麻醉同意书手术扣15分/例，无麻醉医师签字扣1.5分/例。麻醉同意书格式完整、内容全面、字迹清晰加1.5分/例。 定期抽查申请单及会诊单，不合格1例扣2分，会诊科 室会诊不及时1例扣1分。会诊单书写清晰，格式完整，治疗符合循征医学，每例加1分。 定期抽查未执行手术暂停制度，发现1例扣3分。及时发现术前缺陷执行手术暂停程序，避免医疗不良事件发生每例加1.5分。 定期抽查使用品病例，未按药物适应症、用药剂量使用者1例扣1分。 定期抽查麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视记录、术后随访记录无记录扣3分/项/例，无执业医师签字扣1.5分/项/例。各项记录完善、内容详细、字迹清晰，为临床提供有效信息，避免医疗不良事件发生每例加1.5分。 定期抽查未专人或未加锁扣2分，帐物不符合2分，抢救药品不齐全扣2分，药品过期发现一次扣4分，并承担相应责任。 3﹡、会诊质量 邀诊及应诊科室必须按照上海市卫生局规定的时间及要求执行 4﹡、严格执行手术暂停制度 5、临床用药质量 品按上海市卫生局规定使用 6﹡、各项记录 20 30 10 30 7、品管理与抢救管理 8﹡、严格无菌操作 20 50 定期抽查科室人员、手术人员、观看手术人员未戴口罩、 帽子、洗手衣、参观衣进手术室一人一次扣5分，未换鞋进手术室或科室工作人员穿拖鞋上厕所一人一次扣2.5分，未严格术前洗手、消毒一人一次扣10分。手术室消毒符合区疾控检查指标，每项加2.5分。 定期抽查手术风险评估表，术前、术中、术后手术安全核对表缺项或不完善，每例扣2分，缺各级签名每例扣2分，未核对每例扣10分。及时发现隐患，避免医疗不良事件发生每例加1分。 发生1例投诉扣3分。全年无投诉，由考核会年终考核酌情加分。 9﹡、手术质量 （1）. 手术风险评估，术前、术中、术后手术安全核对。 10﹡、预防投诉、纠纷发生 热情服务病人，增强责任心，使命感，最大限度防止医疗投诉纠纷 11、无差错事故发生

60 30 发生医疗差错事故，纳入大场医院奖惩条例。