填报单位名称 （盖章） 重大危险源所在地址 生产工艺流程简介 重大危险源单元名称 重大危险源投用时间 主要装置、设施及生产规模 位于工业(化工)园区 重大危险源距周边重点防护目标最近距离（m） 厂区边界外500米范围内的单位或设施及人员情况 近三年内危险化学品事故情况 危险化学序号 品名称 1 2 3 4 5 6 是□ (园区名称)否□ 单元单个最大容器 危险内危危险货物生产操作操作物理存量险化等级 品名用途 温度压力状态 （T） 学品0编号 (C） MPa 存量 临界量 R 重大危险源等级 填表人： 联系电话: 填表日期: 年 月 日
（盖章)
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