《温病条辨》加减正气散五方论

维普资讯 http://www.cqvip.com 中医药２００８年８月第２７卷第８期Ｂｅｉ　ｏｕｍａｌ　ｏｆ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ＭｅｄｉｃｉｎｅＡ　．・学术探讨．　《温病条辨》加减正气散五方论　宋乃光　【摘要】加减正气散五方由《太平惠民和剂局方》中藿香正气散化裁而来，虽不及治湿热证的三仁汤、王氏连朴饮等广为人　所知，但由于组方用药合理，临床实用性强，仍不失为治疗中焦湿热证的优秀方剂。五方在共用药藿香、厚朴、陈皮、茯苓基础　上，各自加昧，应用亦同中有异。一加减正气散以恢复脾胃升降功能为主，二加减正气散治湿热阻滞经络，三加减正气散治湿邪　已有化热，四、五加减正气散所治湿热已从阴化寒。对五张方剂和组方和应用进行阐述，问以自身的临床体会，为现代使用者提　供古代文献和实践积累方面的参考与借鉴。　【关键匍】温病条辨；加减正气散；中焦湿热证　《温病条辨》加减正气散是在宋代《太平惠民和　剂局方》藿香正气散基础上化裁而来的，共有一加减　正气散、二加减正气散、三加减正气散、四加减正气　散、五加减正气散五方，合称加减正气散。五方分别　见于中焦篇第５８、５９、６０、６１、６２条．组成上皆保留藿　香正气散中的藿香（梗）、厚朴、陈皮、茯苓（皮），芳香　症、高脂血症、脂肪肝等，出现脘、胁、腹饱胀感，大便　溏滞不爽等，能消酒食、除胀满、化油脂。由此亦联系　到《医学衷中参西录》治内中风证的镇肝熄风汤，治　上盛下虚，头目眩晕，或脑中作热心中烦热，甚则颠　仆等，现代用之治疗肝阳上亢型的高血压症疗效很　好，即有茵陈、麦芽（生）之用。笔者常将二药用于嗜　化浊，健脾运湿；去紫苏、白芷发表药以及甘草、桔梗　上焦药，然后每方再各自加入他药。在方剂研究和临　床应用上，加减正气散虽不及治湿热证的三仁汤、王　氏连朴饮等广为所知，但因其组方用药的合理性和　临床的实用性，仍不失为治中焦湿热证之优秀方剂。　研究五方所治湿热证候的特点，分析药物间配伍规　律，不仅能提供治疗湿热病选方用药的指导．也为临　床直接提供了治湿热病和与之相关疾病的方剂。　１加减正气散五方方药分析及临床应用　１．１一加减正气散　酒的患者，或加石斛、猪苓、泽泻等，能帮助缓解脘胁　腹胀满，减轻口渴，通利二便。高血压症与新陈代谢　及内分泌系统疾病高度相关，张锡纯把现代认为无　直接降压作用的茵陈、麦芽加入大队有镇潜降压作　用的药中，现在看来确实有科学性，值得我们深思　１．２二加减正气散　由藿梗、厚朴、茯苓皮、陈皮、大豆黄卷、木防己、　通草、薏仁组成，其所治如吴鞠通所说：“湿郁三焦．　脘闷便溏，身痛，舌白，脉象模糊。”其中除舌（苔）白　是因内湿困阻，在五个加减正气散证中应是同一道　由藿梗、厚朴、茯苓皮、陈皮、杏仁、大腹皮、茵　陈、麦芽、神曲组成，苦辛微寒，治中焦湿阻，脾失健　理外，其余三症便溏、身痛、脉象模糊当为二加减正　气散应用的着眼点。便溏属于大便异常症．大便异常　又是中焦湿热证最常见的症状。本证便溏不能单纯　理解为脾虚水谷不化，在此是脾气为湿所困，湿邪流　肠所致。临床每见一些患者，经年累月便溏．但　每日便次并不多，甚至隔二三日才一便，但仍不成　形，或便后仍觉有便，故而常感到脘腹胀满不舒。用　补脾益气药效果不明显，或前几日效显，以后则无　运。见脘连腹胀。大便不爽。此方以恢复脾胃升降为　主旨，藿、厚、陈、腹皮理气化湿而除胀满；杏仁开肺　气，与朴、苓配伍，正合《温热论》“分消上下之势”用　杏、朴、苓意；茵陈、麦芽、神曲的应用尤为精当，升发　中气，疏肝和脾，开胃促食。在暑湿、湿热当令之季，　对于生活无规律．饮食不节，或工作压力大而导致的　胃肠功能紊乱者．用之能较快恢复胃肠功能．消除胀　满，通利大便．并起到助眠的作用。茵陈、麦芽同用，　又能化酒脂之积．对于消化系统、新陈代谢与内分泌　效，或腹满更甚，则说明了这一点。身痛涉及现代所　说的肌肉关节病变．主要是关节病变。古代把关节的　肿痛统称为痹。金元以前论寒性痹多，金元以后逐渐　系统中的一些疾病，如慢性胃炎、消化性溃疡、肥胖　作者单位：１０００２９，北京中医药大学基础医学院临床基础系　认识到热性痹的多发性和危害性，确立了热痹、湿热　痹、暑湿痹之名和治法。《温病条辨・中焦篇・湿温》明　维普资讯 http://www.cqvip.com

北京中医药２００８年８月第２７卷第８期ｏｕｍａｌｉｔｉｏｎａｌ　ＣｈｉＢｅｉｌｉｎｇ　Ｊ　ｏｆＴｒａｄｎｅｓ￡　ｉｃｊ　牲　２ＱＱ　：　１　２１，　．８　确提出有身痛症的条文是５６、５９、６３、６５、６６、６７、６８　浊法（藿香叶、佩兰叶、陈皮、半夏、大腹皮、厚朴、荷　叶），也算得上是温燥药治发热病的代表方。三加减　正气散的又一着眼之处是杏仁、滑石同用，这种用法　条，涉及方剂有茯苓皮汤、二加减正气散、黄芩滑石　汤、宣痹汤、薏苡竹叶散、杏仁薏苡汤、加减木防己汤　七方。前三方非专治身痛，如茯苓皮汤用于表里、经　络、脏腑、三焦俱为湿热所困，见神识昏迷，小便不通；　二加减正气散治湿郁三焦，脾胃升降失常，见脘闷便　溏：黄芩滑石汤治内有脾胃困于湿，外复感时令之湿　的汗出热减，继而复热证。后四方则主治身痛，其证　在《温病条辨》中出现很多，主要分布在暑湿、湿温、伏　暑病中。如上焦篇第３２条暑瘵舌白用清络饮加杏、　滑、薏；３８条太阴伏暑舌白用银翘散减牛蒡加杏滑；　４３条治湿温病所用三仁汤中杏滑同用：４７条太阴湿　温喘促用苇茎汤加杏滑等。尚有中焦篇第４１条三石　以湿滞经络的“骨骱烦疼”、“身痛”、“肢体若废”等为　主要表现。统计七首方剂用药共２４味，其中薏仁、通　草、茯苓、防己、滑石五味药出现频率最高，有超过半　数的方剂使用，二加减正气散中就有薏仁、通草、茯　苓、防己四味。所以说二加减正气散也是治疗湿热痹　之主方。本方利小便而实大便，又祛经络之湿，重心　仍在中焦，鞠通称为苦辛淡法。至于条文中说的“脉　象模糊”，鞠通注中说亦是经络证。似有牵强。“脉象　模糊”当理解为濡脉至数不分明、脉跳缓和之象，是　湿热证以湿邪为主。热尚未显露的脉象。著名温病学　家赵绍琴善治湿热病证。尤其诊湿热病的脉象有独　到之处．笔者当年随师门诊时，常体味老师所说的　“片脉”的脉形。当是那种边缘不甚清晰、至数不甚分　明、脉搏和软之象。赵老形象地对濡脉进行了解读，　至今不忘．可作为对本条脉象模糊的一种说明。　１．３三加减正气散　由藿梗叶、厚朴、茯苓皮、陈皮、杏仁、滑石组成。　第６０条说：“秽湿着里，舌黄脘闷，气机不宣，久则酿　热。三加减正气散主之。”相对于前二方。鞠通说：“一　以升降为主。一以急宣经隧为主。此则舌黄之故。预　知其内已伏热”。湿中已酿热，即湿已经化热，是本条　与上两条最明显的区别。故加滑石“辛淡而凉。清湿　中之热”。本方称为苦辛寒法。热邪有伤阴和扰神的　两大特性，判断湿中是否有热或湿是否已化热，要从　这两方面来衡量，热越盛，伤阴和扰神就越明显，主　要表现为口渴、尿黄短、心烦、苔黄脉数等，以此来决　定是否使用寒凉药和如何选择寒凉药。本方组成以　芳化、苦燥药为主。滑石虽性寒凉，但清热渗湿两兼　之．可知本法仍偏重于祛湿化浊之治。在选用药物　上．中焦湿热证用清热药选用苦寒的。如甘露消毒丹　中黄芩之用。王氏连朴饮中黄连、栀子之用等，即苦　辛开降之意，它们针对的多为湿热并重证或热重于　湿证。而三加减正气散中寒凉药少，甚至没有用苦寒　药，可见其针对的湿热证，属于热处湿中，湿去则热　孤类。这个问题在临床上是很现实的，把握不好就会　出变证。祛湿所以清热的还如《时病论》雷氏芳香化　汤、４２条杏仁滑石汤、６５条宣痹汤、６８条加减木防己　汤等。在以上方剂和吴氏其他一些治湿热证的方药　中，还常见杏滑通组，杏滑薏组，杏薏组等，都是上下　同治的药组。考这些方剂的来源，大多出自叶天士　《临证指南医案》有关医案的处方，属“开肺气、佐淡　渗、通膀胱”之治（华岫云语）。肺与膀胱的上下同治　法。非一般肺与大肠、心与肾等的上下同治法，彼多　针对二者的同病证，此则针对二者在水湿运化过程　中气化功能上的必要配合，正如吴鞠通说：“肺主一　身之气，气化则湿亦化”。“杏仁、滑石、通草。先宣肺　气，由肺而达膀胱以利湿”。杏滑、杏滑通、杏滑薏、杏　薏之配不仅用于湿热病中。且对夏秋暑湿之季感受　时邪而发寒热头痛、咳嗽，或腹泻、呕恶胃肠不适证。　皆可加入主治方中，以助祛除湿热秽浊之气：并提示　对于一些慢性内伤疾病．日久脾肺气机不畅．痰湿滞　留，致清阳不展，水湿不化（包括呼吸系统、心血管系　统、代谢系统疾病等，以及它们的合并感染症）者的　治疗，在祛邪、扶正治疗的同时，还当重视肺与膀胱　在人体水液代谢、上下气机调畅方面的协同作用。　１．４四加减正气散、五加减正气散　所主属于中焦湿热证湿从寒化的证候。温病学　主要讨论热病（温热病、湿热病）的证治，往往容易忽　略寒化证．或认为寒化证不属于温病范围而不去重　视。寒化主要出现在湿热证中焦阳气不足．或湿邪太　甚脾阳被遏伤的情况下。湿热证一旦出现寒化。其属　阳的一面消失。属阴的一面暴露无遗．甚至有一些湿　热证候后期变化成脾肾阳虚的真武汤证。从四加减　正气散（藿梗、厚朴、茯苓、陈皮、草果、楂肉、神曲）、　五加减正气散（藿梗、厚朴、茯苓皮、陈皮、大腹皮、谷　芽、苍术）组成上看。它们所治证候尚不到脾肾阳虚　的程度，但已是脾胃俱伤了，如四加减正气散证的　“舌白滑，脉右缓”，五加减正气散证的“脘闷便泄”　等。吴鞠通注中就说：“以上二条，应人前寒湿类中”．　只不过“同为加减正气散法”，所以才和其他三方共　列在此。考四加减正气散出自《临证指南医案・湿》２６　维普资讯 http://www.cqvip.com 主医药２ＱＱ　生　旦箜２７卷第８期Ｂｅｉｉｉｎｇ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ａｕ　ｓｔ，２００８．Ｖ０１．２７．Ｎ０．８　案张，方用厚朴、陈皮、煨草果、炒楂肉、藿梗、炒神曲　六味，吴氏加入茯苓则成此方。其中草果、厚朴、藿香　焦，脘闷便溏，身痛舌白；三加减正气散苦辛寒，用于　秽湿着里，气机不宣，久则酿热，舌黄脘闷；四、五加　减正气散苦辛温，用于湿困日久，脾胃本虚显现，舌　辛温，合陈皮苦温，共成苦辛温法。五加减正气散出　自《临证指南医案・湿》２７案某，方用藿梗、陈皮、茯　苓、大腹皮、厚朴、谷芽六味，吴氏加入苍术则成此　方。其中藿香、厚朴、大腹皮、苍术辛温，合陈皮苦温，　白滑，脉缓，脘闷便泄。五方都有藿香、厚朴、茯苓、陈　皮，说明四药是治疗中焦脾胃病变的重要药味．也是　治疗中焦湿热证湿邪偏重的基本用药。吴氏五个加　亦成苦辛温法。五加减正气散的“脘闷便泄”不同于　一减正气散的用药和所治证候还说明，温病中焦湿热　证、内伤病脾胃湿困证有着湿困中焦气机、脾胃升降　失司的共同病理基础，二者临床表现和治法没有严　格区别，如果区别，则主要在于对标和本、湿和脾的　先后缓急关系的处理上　作者简介：宋乃光，女，６３岁，为著名温病学家　赵绍琴早期研究生，硕士学位，教授，博士研究生导　师，主任医师。研究方向：温病学名家名著的研究。　（收稿日期：２００８—０４—２３）　加减、二加减的脘胀、便溏泄，叶案载：“不耐烦劳　是本虚，脘闷便泄属湿邪。先治湿，后治本”；华岫云　也说：“脾主肌肉四肢，则外感肌躯之湿，亦渐次入于　脏腑矣”，都说明已是脾胃内伤病证了。以上表明，温　病湿热证与内伤脾胃证是没有严格区别的，它们尤　其在湿邪困阻中焦，脾胃升降失司方面更是一致。　２结语　吴氏五个加减正气散是针对中焦湿热证湿重热　轻证而设的　一加减正气散苦辛微寒法，用于三焦湿　郁，升降失常；二加减正气散苦辛淡法，用于湿郁三　穴位敷贴法在儿科的应用　朱莉娜　【关键词】儿科；穴位敷贴；中医外治法　穴位敷贴疗法是中医外治法的一部分，是将药　物捣烂，或研末，或成膏药，加入酒、醋、蜜等调和均　匀，敷贴于人体体表某一部位，通过皮肤吸收或借助　穴位、经络的作用，达到治疗疾病的目的的一种方　法。在儿科应用可避免儿童因拒绝口服中药带来的　困难；且小儿的皮肤娇嫩对药物易于吸收，对穴位的　刺激更为敏感。临床具有疗效显著、使用安全、毒副　作用甚少等优点。针对儿科临床常见疾病可以配合　作用。多用性味辛温入肺、脾经的药物，如白芥子、　细辛等。　（２）咽炎：临床不易治愈，容易受外界因素的影　响，其主要病机是肺阴不足，风邪由口鼻而入客于咽　喉，故常常反复发作。可选用咽宁贴，主要药物有元　胡、白芥子、肉桂、白胡椒等。敷贴于天突穴，此为任　脉之穴，在病所处。　（３）气管炎：咳嗽痰盛是儿童气管炎最大特点，　应用，也可以单独使用。　１临床常见疾病应用　主要病机是肺失宣降，脾失健运。可选用止咳贴，主　要药物有细辛、半夏、杏仁等。敷贴于膻中穴，该穴是　任脉之穴，又是八会穴中的气会穴，可宣肺宽中、理　气调气，主治咳嗽痰喘之证；再配以脾俞穴健脾以化　痰湿。　（１）儿童反复呼吸道易感：临床多见由肺脾气　虚所致，临床多选用肺经、脾经的穴位敷贴，可选　足三阴经交会之穴的三阴交，以健脾益气，强健后　天之本；选肺之募穴——中府，此乃脏腑经气汇于　胸部的腧穴，既可益肺气，又可以泻肺热；再配以　归属膀胱经的背俞穴，如肺俞、脾俞等，加强补益　作者单位：１０００１０，首都医科大学附属北京中医医院儿科　（４）厌食：多是喂养不当，或饮冷过多，饮食失调　而致脾胃虚寒，运化失常形成，采用复方丁香开胃　贴，主要药物有丁香、豆蔻、砂仁等。选择脾经、胃经　及相关经脉的穴位，如三阴交、脾俞，以强健脾之运