2016.1.主动脉夹层的护理查房.伤doc

ICU护理查房记录

病人姓名：XXX 床号 7床 诊断：主动脉夹层 时间：2016.1.4 16：30 参加人员 地点：ICU办公室 主持人XXX 记录人：XXX 查房内容：一例主动脉夹层患者的护理查房 主持人XXX（护士长）副主任护师：今天我们对7床XXX进行护理查房，请汇报病史 XXX（护士）汇报病史： 患者XXX,男，42岁。因突发胸背部疼痛伴气促1-小时。”于2015年12月29日19：55入。神志清楚，T 37.0℃、P 62次/分、R 30次/分、BP 198/137mmHg、SPO2 92%，给予吸氧、心电监护，无创呼吸机辅助通气，环磷腺苷营养心肌，甘油扩冠控制血压，法莫替丁抑酸保护胃粘膜，对症等治疗，嘱患者卧床休息。 辅助检查： 随机血糖：4.2mmol/L。血气分析示：PH 7.6、PCO2 29.9mmHg、PaO2 134mmHg、BEecf 4mmol/L。电解质示：K 2.9mmol/L，Na 136mmol/L。BNP <15pg/ml。 床旁心电图提示窦性心律，V1-V3 ST段稍抬高，左室高电压。 胸腹部CTA提示：主动脉弓及降主动脉壁间血肿，平扫呈稍高密度影，提示新鲜出血；主动脉弓穿透性溃疡。 诊断： 1、主动脉夹层；2、高血压病3级 极高危；3、电解质紊乱。 患者于12月31转上级医院继续治疗 主持人XXX（护士长）副主任护师：请大家讲一下主动脉夹层病因，病机。 XXX（护士）主动脉夹层的基础病理变化是遗传或代谢性异常导致主动脉中层囊样退行性变，部分患者为结缔组织异常的遗传性先天性心血管病。表现为中层弹力纤维断裂、平滑肌局灶丧失、中层空泡变性。血液经内膜撕裂口流入囊性变性的中层，在中层与外层之间形成夹层血肿，随压力驱动，在主动脉中层内扩展，损伤其中层, 并可沿主动脉壁延伸剥离导致心血管严重损伤的一种急症。是心血管疾病的危重急症，如不及时诊治，48小时死亡率达50%。 高血压、动脉粥样硬化、高龄是主动脉夹层重要促发因素。 主动脉夹层分型（1） 最常用DeBakey分为三型： Ⅰ型 夹层起始于升主动脉，延伸超过主动脉弓至降主动脉。最为常见。 1

Ⅱ型 夹层起始于并局限于升主动脉，多见于Marfan综合征患者。 Ⅲ型 夹层起始于降主动脉延伸超过胸主动脉。 主动脉夹层分型（2） Stanford分型 A型 夹层累及升主动脉，内膜破口常在升主动脉附近，包括DeBakey Ⅰ和Ⅱ型。 B型 夹层仅限于降主动脉，内膜破口常在左锁骨下动脉开口以下，即DeBakey 主持人XXX（护士长）副主任护师：请大家讲一下主动脉夹层临床表现 XXX（护师）： 主动脉夹层临床表现： （一）疼痛 突然发生，程度剧烈，呈撕裂样或刀割样，有濒死感。疼痛可由起始部位移向其他部位，往往根据夹层剥离的路径走行。 仅前胸痛，90%在升主动脉 颈、喉、颌、脸痛，提示升主动脉夹层 肩胛间痛，提示降主动脉夹层 背、腹、下肢痛提示降主动脉夹层 （二）休克样表现 表现为面色苍白，四肢皮肤湿冷、出汗、脉搏快而细弱，呼吸急促。但休克表现常与血压变化不平行，血压轻度下降，有的甚至上升。 低血压多数是心脏压塞或急性重度主动脉关闭不全。 休克见于夹层破裂大量内出血。 两侧肢体血压或脉搏不对称，常提示本病。 （三）其他系统表现 1.心血管系统：累及主动脉瓣引起主动脉瓣关闭不全；波及冠状动脉时可引起急性心梗，多发生在右冠脉；夹层破入心包腔时，很快发生心包积血，引起心包填塞症状；周围动脉阻塞征象，动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称。 2.呼吸系统：破入胸腔引起胸腔积血，多见于左侧。 其他系统表现 3.消化系统：累及腹主动脉及其大分支可有类急腹症表现。夹层压迫食管、纵隔或迷走神经可出现吞咽困难。 4.神经系统：夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时，可出现一系列神经

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系统症状。如：神志不请、定向力障碍、对侧偏瘫、同侧失明、声音嘶哑、尿储留等。 5.泌尿系统：夹层累及肾动脉时可出现腰痛或肋脊角处疼痛，肾区可有包块。 实验室检查 1.化验室检查：白细胞增多。血尿、蛋白尿及管型，肾功能受损时血尿素氮、肌酐升高。急性心梗时，心肌酶谱升高。 2.心电图：原无特征性改变。有时为非特异性ST-T变化。夹层累及冠脉发生急性心梗、心包积血有相应的典型改变。 3.胸部X片：无特异性诊断价值。上纵隔影增宽，可提示进一步检查。 实验室检查 4.CT： CT增强 主持人XXX（护士长）副主任护师：请大家讲一下主动脉夹层诊断，治疗。 XXX（护师）主动脉夹层诊断： 1.疼痛性质为发作开始即为撕裂样剧痛。 2.虽有休克表现，但血压无明显下降。 3.突然出现主动脉关闭不全征象，心衰进行性加重。 4.外周血管搏动不对称，四肢血压有明显差异。 5.腹部可触及搏动性包块，伴血管杂音或震颤。 6.有些急腹症、神经系统及血管阻塞的表现。 本病确诊依赖影象学技术。 主动脉夹层鉴别诊断 1.急性心肌梗死 2.急腹症 3.其他原因引起的主动脉瓣关闭不全 主动脉夹层治疗 本病死亡率高，两天内死亡占50%，一周内可达90% 治疗原则： 1.早期治疗：绝对卧床休息，严密监护血压、心率、出入液体量平衡等。 强效镇静、镇痛。包括吗啡或杜冷丁。 2.急性期不论是否手术或介入均首先内科药物治疗：降压，目标收缩压降到100-120mmHg.宜用硝普钠 3.B受体阻滞剂，使心率降低到60-70次/分。

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4.手术或介入。 主动脉夹层预后： 早期外科治疗或内科治疗成功后长期随访，晚期并发症多是复发、返流和局限性囊性动脉瘤形成。 未接受治疗的患者生存率很低，90%以上在1年内死亡。 主持人XXX（护士长）副主任护师：请大家讲一下主动脉夹层护理。 XXX（主管护师） 主动脉夹层护理： 1抢救护理 主动脉夹层患者随时有夹层破裂导致失血性休克或者猝死的可能,因此,基本抢救设备及抢救 药品的准备尤为重要。患者入院后应立即准备好安全、有效的监护设备：氧气、呼吸器、除颤仪、心肺复苏药品,并迅速开通静脉通路,以利于抢救。由于该病需第一时间确诊,因此需配合医生安排重要辅助检查,如增强CT扫描、磁共振扫描等,以尽快明确主动脉夹层的类型及撕裂程度;检查途中尽量减少振动,以免引起夹层扩展,途中要有医生陪伴,严密观察病情变化,如有异常情况迅速及时进行处理。起病早期需绝对卧床,待病情稳定后可适当活动,但活动量不宜过大。予以清淡易消化的半流质饮食,以保持大便通畅,忌用力排便,以免引起夹层撕裂、破坏。保持环境安静,尽量减少探视,以免影响患者情绪。 2 生命体征的监测 主动脉夹层急性起病,该病危重,护理过程中需严密监测患者的生命体征,协助观察病情变化。 患者的神志、体温、心率、呼吸、血压及液体出入量是护理监护中最为重要的指标。控制血压和心率能减低血液对夹层动脉的冲击力和剪切力,避免夹层的进展和破裂,因此需注意观察患者的血压和心率有无异常波动。记录24 h液体出入量,以便于维持患者的出入量平衡。血压的监测:主动脉夹层的患者多有长期高血压病史,据统计约75%以上的主动脉夹层患者合并有高血压血压得不到及时控制及血压的波动较大又是导致夹层进一步撕裂和胸痛加剧的重要因素,血压波动的幅度与主动脉夹层的分离具有相关性。因此,迅速降低并维持理想血压是本病救治的关键措施。主动脉夹层的治疗主要包括快速药物控制血压,若夹层累及升主动脉则需外科手术治疗。对高血压的患者,临床常采用硝普钠静脉滴注控制血压,并注意调节药物剂量及低速,使收缩压控制在13.3~16.0 kPa(100~120 mmHg),在控制血压的同时保证患者心、脑、肾等主要器官的血液灌注。硝普钠为一种速效和短时作用的血管扩张药,对动脉、静脉和平滑肌均有直接扩张作用,能快速起到降压作用,静滴停止后作用仅维持1~10 min。所以硝普钠需持续静脉给药,静滴速度按体重不应超过10Lg/(kg.min),更换药物时要快速、准确。硝普钠应新鲜配制,超过6 h应重

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新配制。大剂量或使用时间长时应注意有无视力模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失、恶心、呕吐、耳鸣、气短等不良反应。降低血压过程中须密切观察患者的神志、心率、尿量及疼痛程度等情况。血压下降后疼痛明显减轻或消失是主动脉夹层停止扩展的临床指征。若患者病程中发现血压急剧大幅下降,应考虑夹层破裂,立即报告医师进行抢救或手术治疗。因此,护理过程中血压密切监测对观察病情的发展及愈后至关重要。心率的监测:心率过快及波动过大亦可加重病情,不利于治疗。主动脉夹层治疗中使心率维持在60~70次/min为理想心率,可以减少心肌氧耗,降低心肌收缩力,减慢左室射血分数,从而减少血流对夹层动脉的冲击,控制夹层的进展。如无禁忌证常常选择B受体阻滞剂如美托洛尔,控制心率60~70次/min,可有效地延缓或终止夹层血肿继续伸延,疼痛消失。若发现心律异常情况,及时报告医生协助处理。 3 镇静、镇痛护理。 胸背部或腹部剧烈疼痛是主动脉夹层最主要的症状,约90%的夹层患者具有这一症状,常呈/撕裂样0、/刀割样0疼痛,难以忍受,多为突发性,常持续几小时至几天[8],剧烈的疼痛可导致患者烦躁不安,交感神经极度兴奋,使血压心率居高不下。可使用镇痛镇静剂,疼痛剧烈时可静脉或皮下注射吗啡或哌替啶安定,以减少紧张等不良刺激,必要时可给予冬眠药,进行冬眠治疗，可减轻患者的焦虑和恐惧情绪,从而稳定血压和心率,避免夹层扩展。 4 心理护理 主动脉夹层由于病情危重,患者对病情不了解,容易产生紧张、焦虑、恐惧的心理,这些不良情绪引起自主神经功能紊乱,使患者烦躁不安、血压升高、心率增快等,不利于病情的控制。因此,医护人员应给予患者心理支持,安慰、鼓励患者说出内心感受,让患者充分了解主动脉夹层有治愈的希望,增加安全感,使其能积极主动地配合治疗和护理,树立战胜疾病的信心,安全度过危险期,同时通过积极镇静和止痛措施让患者安静下来,避心理紧张而引起血压升高使夹层破裂。 6 生活护理 注意皮肤护理,至少协助病员翻身4~6次/d,保持床铺和衣服的清洁、干燥、平整;晨、晚间 用温水擦背,对骨突及受压部位进行按摩,以促进血液循环,预防压疮的发生。要进食富含高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物,少量多餐,不宜过饱,食物应富含必需的热量和氨基酸。 7 便秘的预防和护理 主动脉夹层由于急性期绝对卧床休息,活动减少和排便方式的改变而容易导致便秘,而用力排便使腹压增加导致血压升高,更容易引起夹层血肿破裂。因而保持大便通畅在护理过程中显得尤为重要,主要措施有:¹指导患者重建正常的排便习惯,选择适宜的排便时间,理想的是早餐后;º合理安排膳食,选择清淡、易消化、含纤维素丰富的食物,适当增加油性食物以促进排便;适当增加

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运动,卧床期间可适当进行床上活动,进行腹肌和盆底部肌肉的运动以增加肠蠕动;患者排便时提供隐蔽条件,如用屏风遮挡,给予足够的排便时间;选择适宜的排便姿势,卧床患者如病情允许可适当摇高床头;常规给予缓泻剂,如比沙可啶、果导等,可防止便秘的发生。 8健康教育及出院指导 对经过精心治疗和护理,病情稳定出院的患者进行健康教育是十分关键的。护士要耐心地介绍有关疾病病因、疾病加重的诱因和预防方法,教育患者要积极治疗高血压和高脂血症,向患者说明高血压病要坚持长期规则治疗,使血压保持正常水平;合理安排生活,注意劳逸结合,保持良好的心理状态,保证充足的睡眠和休息;注意饮食控制和调节,减少钠盐和动物脂肪的摄入,多食新鲜 水果、蔬菜及富含粗纤维食物,以保持大便通畅,必要时服用缓泻剂;适当活动,避免过劳或情绪激动,禁止吸烟与饮酒,控制体重,定时测量血压,定期门诊复查;遵医嘱正确按时服药,教会患者自测心率,根据血压、心率情况调整药物剂量,如有背痛、肢体活动障碍时,应及时来院就诊。同时指导家属对患者要积极配合和支持,创造一个良好的身心休养环境来缓解患者的负性情绪,提高综合治疗依从性,从而促进患者生活质量的提高。 主持人XXX（护士长）副主任护师： 讨论总结： 主动脉夹层是严重威胁生命的心血管疾病,它起病急,进展快,病死率高,是临床上少见而严重的急症,早期诊断治疗和护理将大大提高本病的存活率,提高抢救成功率。护士在临床工作中应该积极了解该疾病的相关知识,严密观察患者病情变化,备好抢救仪器和药物,熟练掌握抢救技术,积极主动配合抢救,准确及时地执行医嘱,做好一般护理和心理护理以及科学的疾病健康教育,对降低病死率,提高抢救成功率,促进患者康复极为重要。

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