为降低手术风险、保证医疗质量，特制定重大疑难手术（包括急诊情况下）实行报告审批管理制度。
一、审批范围：
凡新开展Ⅳ级手术、破坏性手术、本院新开展手术、危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术、无人陪同的急诊手术、特殊手术、有行政干预的手术、其他正、副主任医师或科主任认为要审批的手术，均属审批范围。
特殊手术是指：
（1）被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人。
（2）有潜在的引起医疗争议、司法诉讼的手术，存在医疗纠纷的再次手术。 （3）各种诊断不明的探查手术、手术失败后再次手术、手术后遗症再次手术、病情危重有重大手术风险的手术、预知预后不良的手术等。
（4）外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行（手术审批按照手术级别决定）。
（5）可能导致毁容或致残的手术。
（6）其他，如高龄患者、伴随严重其他疾病等。 二、报告审批程序：
科室对属于审批范围内的重大疑难手术须进行术前讨论，讨论后由经管医师填写“重大手术审批单”，主刀医师签名，科主任签署意见后，报告医务科主任或分管院长审批备案。科主任或副主任医师以上人员签发手术通知单，决定手术。急诊手术向科室最高级别值班医师和医疗总值班汇报，办理相关手续。医务科主任批准签字前必须审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前小结。对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在“重大手术审批单”相应栏签字。对属于新手术的病例，执行《新技术开展报告审批制度》。
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