班级：
因病缺勤人日期姓名填表日期 年 月 日缺课男女天数发热性别填表人： 因病缺课主要症状腹泻结膜红肿皮疹黄疸是否就诊受伤其它（请注明）否是备注：填写性别、因病缺课主要症状和就医情况时在要选择的栏内打√，选择“其它”请注明相应的症状。
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