工程编号： 工 程 名 称 委 托 单 位 施 工 单 位 试 样 名 称 质 量 等 级 工 程 部 位 型 号 掺 量 委 托 编 号 试 验 编 号 委 托 日 期 生 产 厂 商 出 厂 日 期 代 表 数 量（t） 检验项目（在横线上画“√”） 混凝土膨胀剂： 膨胀率 细度 凝结时间 抗压强度 抗折强度 执 行 标 准 （□√为选定） 见证单位： 见 证 人： 取 样 人： 联系电话： GB 23439-2009 □ GB/T 8077-2000 □ 试 样 状 态 检测单位：四平市建筑工程质量检测中心 验 样 人： 验样日期： 联系电话：
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