特殊药品医保支付信息表

特殊药品医保支付信息表 是否可医乙类院分药品剂编号 医保支付标准 类 名称 型 备注 先自门付比诊例 治疗或购药 限以下情况方可支付：1.HER2曲妥注TX10 珠单射7600元（440mg阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳腺癌。3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。 贝伐注1998元（100mg限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。 限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ25% 是 否 期鼻咽癌。 限复发或耐药的滤泡性中央型30% 否 否 30% 是 否 是否可药店购药 （20ml）/瓶） 抗 剂 抗肿 珠单射瘤TX11 药 （4ml）/瓶） 抗 剂 尼妥注1700元（10ml：30% 是 否 TX12 珠单射50mg/瓶） 抗 剂 TX13 利妥注2418元昔单射（100mg/10ml/瓶）抗 剂 8289.87元淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴（500mg/50ml/瓶） 瘤），CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。 口服195元（150mg/片）厄洛常TX14 142.97元（100mg/替尼 释片） 剂型 口服限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。 30% 是 是 限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术索拉常TX15 203元（0.2g/片） 或远处转移的肝细胞癌。3.放30% 否 否 非尼 释射性碘治疗无效的局部复发或剂转移性、分化型甲状腺癌。 型 口服限HER2过表达且既往接受过包拉帕常括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单TX16 70元（250mg/片） 30% 是 否 替尼 释抗治疗的晚期或转移性乳腺剂型 口136元（250mg/片）阿帕服185.5元（375mg/TX17 替尼 常片）204.15元释（425mg/片） 限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌30% 否 否 或胃-食管结合部腺癌患者。 癌。 剂型 限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足注6116元（3.5mg/瓶）以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与来那度胺联合使用不予支付。 重组人血注630元TX19 管内射（15mg/2.4×10^5 抗肿 瘤药 皮抑剂 U/3ml/支） 制素 口服限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞30% 是 是 淋巴瘤（PTCL）患者。 限晚期非小细胞肺癌患者。 30% 是 否 25% 否 否 硼替TX18 射2344.26元（1mg/佐米 剂 瓶） 西达常TX20 385元（5mg/片） 本胺 释剂型 口服阿比常144.92元（250mg/TX21 特龙 释片） 剂型 TX22 氟维注2400元（5ml：限转移性去势抵抗性前列腺癌。 30% 是 是 限芳香化酶抑制剂治疗失败后25% 是 否 司群 射0.25g/支） 剂 的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。 限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败口服148元（5mg/片）的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。 限曾接受过至少一种疗法的多30% 是 是 依维常TX24 87.05元（2.5mg/莫司 释片） 剂型 口服866元（10mg/片）发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与硼替佐米联合使用不予支付。 30% 是 是 来那常TX25 1101.99元（25mg/度胺 释片） 剂型 口服 伊马常替尼 释剂型 达沙口替尼 服 限对伊马替尼耐药或不耐受的进口慢性髓细胞白血病患者 30%,是 是 限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据；胃肠间质瘤 进口30%,国产25% 是 是 常释剂型 口服 吉非常替尼 释剂型 口抗服限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。 国产25% 30% 是 是 肿 埃克常 瘤替尼 释药 剂型 重组人干注TX23 扰素射590元（0.3mg/支） β-剂 1b 专科药 缓释3.72元（50mg/片）30% 是 是 限常规治疗无效的多发性硬化患者。 30% 是 否 喹硫控10.76元（200mg/TX26 平 释片）14.68元剂（300mg/片） 型 TX27 帕罗肠4.59元（12.5mg/ 30% 是 是 20% 是 是 西汀 溶片）7.8元（25mg/缓片） 释片 限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或眼康柏5550元（10mg/ml TX28 注西普 0.2ml/支） 射液 用二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可30% 否 否 用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。 限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或5700元（10mg/ml 二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力雷珠0.2ml/支、10mg/ml TX29 射0.05-0.5；3.事前审查后方可30% 否 否 单抗 0.165ml/支（预充剂 用，初次申请需有血管造影及式）） OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。 常利拉注410元（3ml:18mg/限二甲双胍等口服降糖药或胰TX01 20% 是 否 用鲁肽 射支，预填充注射笔） 岛素控制效果不佳的BMI≥25注药及中药 剂 的患者，并需二级及以上医疗机构专科医师处方。 口服替格常限急性冠脉综合症患者，支付TX02 8.45元（90mg/片） 20% 是 是 瑞洛 释不超过12个月。 剂型 注人尿 1020元（5mg（50万限急性心肌梗死发病12小时内TX03 射20% 否 否 激酶IU）/支） 使用。 剂 原 限以下情况方可支付：1、凝血重组人凝注TX04 血 射常用药及注中人脑 585元（0.5mgTX05 射药 利钠（500U）/瓶） 剂 肽 口重组5780元（1mg因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物〉5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友病患者。3、先天性FVII缺乏症患者。4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。 限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超过3天。 限明显的高容量性和正常容量30% 否 否 20% 是 否 重组（50KIU）/支） 因子剂 Ⅶa 托伐服99元（15mg/片）性低钠血症（血钠浓度TX06 20% 是 是 普坦 常168.3元（30mg/片） 〈125mEq/L，或低钠血症不明释显但有症状且限液治疗效果不剂型 佳），包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿剂激素分泌异常综合征的患者。 口阿利TX07 沙坦酯 服常7.05元（240mg/片）释3.04元（80mg/片） 剂型 注106元（100ml：硝唑 TX08 射500mg吗啉硝唑和限二线用药。 氯化剂 900mg氯化钠/瓶） 钠 限以下情况方可支付：1.预防口泊沙2800元（40mg/ml TX09 液康唑 105ml/瓶） 体剂 服移植后（干细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念20% 是 否 球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。 口服司维常TX30 8.1元（800mg/片） 限透析患者高磷血症。 拉姆 释剂型 碳酸咀14.65元（500mg/TX31 镧 嚼片）19.98元限透析患者高磷血症。 10% 是 是 10% 是 是 吗啉 20% 是 是 30% 否 否 片 （750mg/片）24.91元（1000mg/片） 银杏二萜限二级及以上医疗机构脑梗死内酯316元（5ml/支，含 TZ01 恢复期患者，单次住院最多支20% 是 否 葡胺银杏二萜内酯25mg） 付14天。 注射液 银杏限二级及以上医疗机构脑梗死内酯 79元（2ml/支，含萜 TZ02 恢复期患者，单次住院最多支20% 是 否 注射类内酯10mg） 付14天。 液 常用限初治的急性早幼粒细胞白血 TZ03 黄黛10.5元（0.27g/片） 10% 是 是 病。 药片 及注射中用 限二级及以上医疗机构肿瘤患 药 TZ04 278元（250mg/瓶） 30% 是 否 黄芪者，单次住院最多支付14天。 多糖 参一 TZ05 胶囊

6.65元（含人参皂苷限原发性肺癌、肝癌化疗期间 30% 是 是 Rg3 10mg/粒） 同步使用。 复方