科主任考核细则doc-河北省医院管理评价实施细则.doc

华北煤炭医学院附属医院科主任月考核细则（

华北煤炭医学院附属医院

二〇〇九年七月

1

试行）

华北煤炭医学院附属医院科主任考核细则若干说明

《华北煤炭医学院附属医院科主任月考核细则》是依据《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条例实施细则》和《医院管理评价指南（2008年版）》、《河北省三级综合医院评审标准》，并结合我院实际而制定的。

目的：为了进一步做好科主任任期考核工作，充分调动科主任在科室管理中的积极性和创造性，增强责任感，从而提高医院的运行效率。

奖惩办法：采用计分给奖、计分扣奖金（1分=50元）。月考核总分为200分，医院根据每月的考核结果，对管理好的科室给予表扬、奖励。对于存在问题的科室提出改进意见，限期整改，同时对违规行为进行处罚（月考核结果将作为年度考核的一部分）。

2

分值 （一）组织管理与人才培养（50分） 编号 检查标准 1 1、按时制定科室的业务发展计划、人员培训计划、质量管理计划及科室管理制度，并实施。 5 检查要素 检查方法 1、抽查各科排班表，检查门诊、急诊登记本、住院病历。 2、检查根据会诊登记核对病历 1、根据科室讲座计划抽查。 2、检查死亡、疑难危重病例讨论记录本，并抽查相应病历 1、根据科室业务学习计划抽查。 归属科室 扣分标准 一项做不到扣1分 （1）合理安排并完成门诊、急诊、病房病人的诊治及院内外会诊工作。 医务处 （2）定期组织各级医师业务讲座和死亡/疑难病例讨论。 5 5 （3）每月要安排两次业务学习，有针对性的培训科内各级人员的专业知识和操作技能。并在每月25日前将下月业务学习的内容、时间报相关科室。 （1）准时上下班，做到不迟到、早退、睡觉、脱岗、串岗。 （2）遵守科主任外出按程序请假，实行医务处、人事科双备案规定。 医务处 医务处 科教处 人事科 医务处 人事科 医务处 办公室 办公室 设备科 总务科 爱卫办 医务处 2 2、遵守医院规章制度，严格履行岗位职责，提高工作效率和服务质量。 5 5 5 5 4 3 3 3、定期进行全员医疗质量安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量识和参与能力。 3 5 1、抽查科主任在岗情况 2、根据请假制度，核对外出请假登记本 （3）服从医院安排，愿意接受额外工作（指令性任务）。积极配合的科室奖励61、检查接受指令性任务情况登记分。 本 （4）医院配给科主任的手机保证24小时开机，必须及时接听保证畅通。 查总值班记录本及各职能科室反馈 （5）按时参加医院中层干部例会，准确及时传达和执行医院相关规定及例会精神。 查例会签到本 （6）爱护医院财产，杜绝浪费。空调使用期间，严格按照医院规定使用，若故意1、查检修记录本 浪费或损坏医院财产的除按价赔偿外，视情节轻重扣2—6分。 2、实地检查 （7）保持工作场所整洁，不得在诊疗场所吸烟。 实地检查 3.1有定期对全员医疗质量和医疗安全教育培训计划（医院正式文件）。 3.1～3.3查阅文件和全员培训记录和分析会资料。询问2个科室3.2对员工开展质量和安全教育和培训，培训率应≥95%。每年至少2次对全院医不同层次人员各1人，了解医院和本科室质量管理和持续改进相务人员进行医疗安全教育。每季度召开1次医疗安全分析、反馈会。 关内容。 3.3职工知晓质量管理和持续改进相关内容。管理与改进意 除特别标注外，一项做不到的扣2分。 3.1无培训计划扣2分。 3.2培训率未达到95%扣2分,少1次扣0.5分。 3.3有1人不知晓扣0.2分。 做不到的扣 2 分。 其中：主任扣3分，主治医师扣2分，住院医师扣1分。 3.1未按时归还的扣1 分。 3.2视情节轻重既造成的后果扣1—4分 （二）工作质量（50分） 1 1、每月至少组织一次科室行政查房 2 2、病历书写质量 10 10 讨论和回顾医疗质量和服务质量等相关问题，发现问题及时纠正。 定期检查、关注病历书写质量，发现问题及时纠正。 检查出院、运行病历，低于95分病历每本扣分， 医务处 医务处 3 3、按时书写、归还病历 5 5 3.1、按规定的时间归还病历。 3.2、出现其他医学文书书写不规范情况。 病案科 医务处 门诊部 3

编号 4 检查标准 分值 检查要素 4.1医院“三基”培训领导组织健全，有医务人员不同岗位的“三基”培训计划，定期（每年不少于1次）对医务人员开展“三基”训练和考核（专业技术人员专业技术考核和低年资医务人员“三基”考试），各类人员培训率90%以上，考试合格率100%。 4.2医务人员“三基”训练人人达标。医务人员“三基”训练包括各级各类人员，按岗位进行训练考核，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。建立医务人员培训考核档案 凡发生医疗事故、严重差错或在诊疗过程中存在某些缺陷造成医疗纠纷，导致医院对患方进行医疗补偿（包括医疗费减免） 检查方法 4.1～4.2查阅文件和培训考核试卷、记录。管理组抽查各岗位（不含医疗、护理岗位）医务人员基本技能训练各1人。由医疗、护理组抽医师、护士各2人，考核3种基本技能。 归属科室 医务处 扣分标准 4.1无计划扣5分；未培训扣1分；无考核试卷，扣1分。 4.2有1人操作不合格扣1分。 根据责任大小扣5-10分。 4、强化“基础理论、5 基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。 5 医务处 5 附： 1 5、随时监督指导下 级医师医疗操作执行情况，保证工作10 质量，避免医疗差错，医疗纠纷的发生。 1、非手术科室医疗质量管理与持续改进（30分）见附件，每个科室按以下评价（分值计算按科室得分总和除以科室数） 1.1实行患者病情4 1.1建立本专业质量控制体系和质量管理与持续改进方案（包括不同病种质量控1.1查阅3个科室有关资料并抽评估制度，遵循诊制、评价指标）；建立有多部门制定的患者病情评估管理制度与流程，确定患者评查不同护理级别运行病历各2份，疗规范，制定诊疗估的重点范围、评估操作规范与程序，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，定期进行了解病情评估管理制度与流程及计划，并进行定期评估，并记入病历。由上级医师负责评价核准住院诊疗（药物、手术/介入、康复）评估情况、诊疗方案适宜性，遵评估，根据患者病计划/方案的适宜性。能依据患者病情变化和评估结果及时调整诊疗方案；诊疗方循临床指南和临床路径标准化情情变化和评估结果案调整应履行告知义务，签署知情同意书。 况。 调整诊疗方案。 1.2加强运行病历4 1.2建立运行病历三级监控机制(治疗小组、科室质控小组、医院质量管理组织)，1.2查资料和在网上查看5份病的监控与管理，落执行卫生部《病历书写基本规范》、《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》、《河历，评价病历运行中核心制度落实核心制度和规范北省住院病历书写质量评估标准》等。手术、麻醉、有创性检查向患者沟通，有实情况。 要求，提高医疗质知情同意书。24小时完成住院记录，8小时完成首次病程。有医院职能部门监督、量，保障治疗安全、评价反馈记录，及时改进存在的问题。 及时、有效、经济。 1.3落实三级医师4 1.3加强科室诊疗质量管理，实行住院医师、主治医师和副主任（主任）三级医1.3抽查5份运行病历。 负责制，加强护理师负责制。上级医师对病情分析清晰，及时调整诊疗方案，下级医师执行到位并管理。 在病程记录有体现；入院3日内未明确诊断组织全科讨论，仍未明确诊断进行全院讨论。 1.4规范治疗，合理4 1.4有本专业常见病诊疗常规，治疗规范，用药合理，严格执行《抗菌药物临床1.4查资料，抽查5份使用抗菌药用药，严格执行《抗应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南，落实抗菌药物分级管理制度。物的运行病历。微机现场演示，菌药物临床应用指应用合理用药监测系统，对医瞩用药合理性、药物剂量、药物副作用、药物过敏看所审查项目数据。 导原则》及其他药史、老年人、妊娠、哺乳用药，抗菌药物应用进行审查。（药剂组检查） 物治疗指导原则、指南。 1.5有危重患者抢救流程，规范三级5 1.5有本专业危重病抢救工作流程、危重患者抢救三级医师报告程序和三级医师抢救危重患者的职责并严格执行；落实并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报4 1.5查阅资料和病历并询问三级医师各1人危重患者抢救流程、医务处 医务处 1.1有1份病历不符合要求扣0.5分。 医务处 1.2有1份病历未落实的扣0.5分；无职能部门监督检查、评价反馈记录扣2分。 医务处 1.3三级医师未按要求做各扣1分；1份病历达不到要求扣0.2分。 1.4无诊疗常规扣3分；1份病历治疗不规范、用药不合理、未实行分级管理各扣0.5分。审查结果1处不符合要求扣0.2分，存在不合理用药1处扣0.2分。 1.5无抢救流程扣1分；无报告程序扣1分；有医务处 医务处 编号 检查标准 分值 和漏报。 检查要素 检查方法 报告程序和各医师职责。 归属科室 扣分标准 1人职责不清扣0.5分；并发症和院感事件报告制度不落实扣0.5分。 医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 1.6按手术诊疗管4 理有创诊疗操作。 1.7开展重点病种质量监控管理和临床路径管理。 5 1.6有本专业有创诊疗技术操作规程，且符合手术诊疗管理规定。 1.7考核卫生行政部门规定的单病种（肺炎、脑血栓、急性心肌梗死等）控制指标完成情况；医院临床科室制定前5位住院病种质量控制指标并完成。 1.6选择2个内科病区，抽2份运行病历，了解有创操作，是否符合规定。 1.7利用单病种质量控制检查表和临床路径表，检查医院单病种和科室前5位单病种执行情况。 医务处 1.6有1例次操作不符合要求扣0.5分。 1.7未开展单病种质量控制管理的扣4分；开展不规范1个病种扣0.5分；临床科室少1个单病种扣0.2分。 2.1有1份病历不符合要求扣0.5分。 医务处 2 2、手术科室医疗质量管理与持续改进（30分）见附件，每个科室按以下评价（分值计算按科室得分总和除以科室数）。 2.1实行患者病情4 2.1建立本专业质量控制体系和质量管理与持续改进方案（包括不同病种质量控2.1查阅3个科室有关资料并抽医务处 评估制度，遵循诊制、评价指标），加强“二次手术”管理，建立“非计划再次手术”的监测、原因查不同护理级别运行病历各2份，疗规范，制定诊疗分析、反馈、整改和控制体系。建立有多部门制定的患者病情评估管理制度与流了解病情评估管理制度与流程及计划，并进行定期程，确定患者评估的重点范围、评估操作规范与程序，遵循诊疗规范，制定诊疗评估情况、诊疗方案适宜性，遵评估，根据患者病计划，定期进行评估。由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术/介入、循临床指南和临床路径标准化情情变化和评估结果康复）计划/方案的适宜性，并记入病历。能依据患者病情变化和评估结果及时调况。 调整诊疗方案。 整诊疗方案；诊疗方案调整应履行告知义务，签署知情同意书。 2.2实行手术资格5 2.2有《手术分级管理规范》，落实手术分级管理制度；有重大手术报告审批制度；2.2查资料、记录、病历和科室的医务处 准入、分级管理制手术医师资质与能力评价组织健全，评价方法 重大手术报告登记本（与医务科度，重大手术报告、与程序完善；定期（至少1年1次）对手术医师的资质与能力进行评价并有记录。 重大手术审批表核对）。 审批制度。 2.3加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。提高术前诊断与病理诊断相符率。 4 2.3制定本专业常用手术目录或手册；有围手术期关键环节管理制度或规范，出入手术室基本标准与程序，术中意外处理和术式临时改变的程序。①术前环节: 开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书、委托书等；术前麻醉医师查房；手术安全核对表（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术之前）完整。制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。②术中环节:查对患者身份；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。③术后环节: 观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理计划并记录。手术、麻醉记录书写规范，手术记录在24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。麻醉记录在手术结束后归入病历，手术名称符合ICD-9-CM-3编码的规范。实施术中快速与术后标本病理诊断。 5 2.3查阅有关资料和抽查不同护理级别的运行病历各2份。查5张手术安全核对表，查5张手术风险评估表。 医务处 2.2无《规范》扣2分；未开展评价扣0.5分；未实行分级管理扣0.5分；审批制度落实不到位扣1分。 2.3无围手术期环节管理制度或规范、出入手术室基本标准与程序，术中意外处理和术中术式临时改变的程序扣4分；围手术期的关键环节管理不到位，1项不符合要求扣1分。1份手术安全核对表不合格扣1分，缺1份手术风险评估表扣1分。 编号 检查标准 分值 检查要素 检查方法 归属科室 医务处 扣分标准 2.4有1份病历未落实的扣0.5分；无职能部门监督检查、评价反馈记录的扣1分，1项未改进扣1分；1例做不到扣1分；1份病历达不到要求扣1分；少1份知情同意书扣1分。 2.5各级医师未按要求做各扣1分；1份病历达不到要求扣0.2分。 2.6无本专业诊疗常规扣3分；1份病历治疗不规范、用药不合理扣0.5分；审查结果1处不符合要求扣1分；发现不合理使用抗菌药物扣1分；无合理用药监测系统扣1分。 2.7无抢救流程扣1分；无报告程序扣1分；有1人职责不清扣0.5分；并发症和院感事件报告制度不落实扣0.5分。 2.4加强运行病历4 的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 2.4建立运行病历三级监控机制(治疗小组、科室质控小组、医院质量管理组织)，2.4查阅科室资料和职能部门监执行卫生部《病历书写基本规范》、《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》、《河督检查反馈记录；抽查5份运行北省住院病历书写质量评估标准》等。手术、麻醉、有创性检查向患者沟通，有病历。 知情同意书。24小时完成住院记录，8小时完成首次病程。有医院职能部门监督、评价反馈记录，及时改进存在的问题。 2.5落实三级医师负责制，加强护理管理。 2.6规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。 3 3 2.5加强科室诊疗质量管理，实行住院医师、主治医师和副主任（主任）医师三级医师负责制。上级医师对病情分析清晰，及时调整诊疗方案，下级医师执行到位并病程记录有体现；入院3日内未明确诊断组织全科讨论，全科仍未明确诊断进行全院讨论。 2.6有本专业常见病诊疗常规，治疗规范，用药合理。严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南，落实抗菌药物分级管理。应用合理用药监测系统，对医瞩用药合理性、药物剂量、药物副作用、药物过敏史、儿童、老年人、妊娠、哺乳用药，对抗菌药物应用进行审查。（药剂组检查） 2.5抽查5份运行病历。 医务处 2.6查阅资料和抽查病历4份。现场微机演示，查看所审查项目数据。 医务处 2.7有危重患者抢5 救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 2.8采取有效措施，2 缩短择期手术患者术前平均住院日。 2.9开展重点病种5 质量监控管理和临床路径管理。 2.7有本专业危重病抢救工作流程、危重患者抢救三级医师报告程序和三级医师抢救危重患者的职责并严格执行；落实并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 2.7查阅资料和病历并询问三级医师各1人危重患者抢救流程、报告程序和各医师职责。 医务处 2.8有缩短择期手术患者平均住院日的措施并实施。择期手术患者平均术前住院日≤3天。 2.9考核卫生行政部门规定的单病种（急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、老年性白内障等）控制指标完成情况。 2.8查阅文件和医院近一年来卫生信息统计报表，了解措施执行情况。 2.9利用单病种质量控制检查表，查医院单病种和科室前5位单病种执行情况。 医务处 医务处 2.8无措施或措施无效果扣2分；超过3天扣2分 2.9未开展单病种质量控制管理的扣1分；少1个单病种扣0.2分。1个病种超过控制指标扣1分。

（三）、教学科研（20分）

6

编号 检查标准 认真落实本学期教学计划，及时制定、分值 检查要素 检查方法 查阅相关文档材料的归档情况。抽查教研室教学日历及教研室、临床医学系、教务处等教学管理部门的反馈情况。 查阅相关文档材料的归档情况。抽查教研室教学日历及教研室、临床医学系、教务处等教学管理部门的反馈情况。 归属科室 扣分标准 1 上报下学期教学计划。 5 是否认真落实教学计划，无随意调、停课情况；是否按照教务处要求及时制定并上报下学期的教学计划。 科教处 一项做不到扣1分。 积极落实教研室的2 教学工作。 2 是否积极落实教研室的各项教学工作。 科教处 一项做不到扣1分。 认真做好临床带教3 工作。 临床科室要认真组4 织好每周一次的教学查房工作。 2 2 实习生要有专人带教。实习带教教师一般应由有三年以上临床经验的医师担任。 了解实习生的带教情况，要有专人科教处 带教， 向实习生了解教学查房情况并查看教学查房记录本。 科教处 一项做不到扣1分。 做不到扣2分。 在高年资主治医师以上职称承担指导下，以教学为目的、以学生为主体、以培养学生思维能力和基本技能为重点的查房。 题目的选择要密切联系临床实际，内容具有针对性，将有关临床知识纵横贯联，向实习生了解讲座情况并查看讲座临床科室要认真组5 织好每周一次的专题讲座。 2 全面系统而又有重点的介绍给学生，并要适当介绍国内外有关的新进展。任课教师要认真备课，讲究教学方法和艺术，提倡启发式教学，避免书本知识简单重复，力求达到良好的教学效果。 选择适当的病例提前通知实习生。病例讨论要在教师引导下，根据病例特点对诊临床带教科室每月6 组织一次病例讨论。 2 断、诊断依据、鉴别诊断、治疗方案等有关问题，有重点地进行讨论和分析。要引导学生积极参与，教师要结合病人实际，适当介绍有关医疗知识。通过病例讨论使学生临床思维和语言表达能力得到充分的训练和提高，逐步掌握正确的临床思维方法。 向实习生了解病历讨论情况并查看病历讨论记录本。 科教处 一项做不到扣1分。 记录本。 科教处 一项做不到扣1分。 7

科研立项、科研奖励等申报工作要7 做好科研管理工作。 住院医师规范化培8 训。 2 3 科研立项、科研奖励等申报工作要在科教处备案方可申报；科研立项、科研奖励、及时备案方可申报；科研立项、科研奖励、发表论文要在一个月内登发表论文要在科教处登记备案。各项考核及晋级、晋升以科教处备案为准。 记备案。 检查住院医师规范化培训轮转情认真执行住院医师规范化培训计划。 况。 科教处 做不到扣2分。 科教处 一项做不到扣1分。 （四）行风建设（20分）

编号 检查标准 分值 检查要素 着装整齐，佩带标志，不脱岗，不干私活。 按照医院应用“敬语、忌语”规定，医务人员坚持应用文明用语，做到语言文明，实地检查 检查方法 归属科室 扣分标准 着装不整齐每人次扣0.5分，不佩戴胸牌（含实习生、进修医师）每人次扣0.5分，脱岗、干私活每一人次扣0.5分。 1 3 行风办 患者投诉情况 行风办 现场检查 患者投诉情况 病房检查 检查住院病历 实地检查 患者投诉每起扣3分，日常检查违反要求每一人次扣1分。 2 医德规范 3 4 5 6 7

3 提倡讲普通话，对患者态度和蔼，有问必答，解释耐心，热情周到。 根据条件和职能制定相应便民服务措施，开展便民服务。 不得索要、收受患者红包、物品、有价证券。 坚持医疗费用公开制度，实施住院费用每日清单制度。 按照要求与患者签订医患道德双向协议书 。 公休座谈会、政治学习、意见本按照规定完成与执行。 2 4 2 3 3 行风办 行风办 行风办 行风办 行风办 不符合规定每一项扣1分。 患者投诉发现一人次扣4分。 每一人次扣0.5分。 每一份病历不签扣0.5分 不按要求每一项扣1分 8