青岛市居民社会医疗保险参保登记表

青岛市居民社会医疗保险参保登记表（学生类）

学校（学前教育机构）名称 ： 级 班 所属区（市）：姓 名性别男 □ 女□身份证号码国籍护照号出生日期 年 月 日户籍区划联系电话独生子女是□ 否□户口簿号户口所在地 省 市 区（县市） 街道（乡镇） 社区（村）居住地址1、大 学 生： 大专院校 □ 高等职业技术学校□人员范围类别邮政编码2、少年儿童：(1) 中等以下学校学生： 高中 □ 中专 □ 职校 □ 技校 □ 特殊学校 □ 初中 □ 小学 □ （2）学前教育机构在册儿童 ： 幼儿园□ 托儿所□参保人父亲姓名联系电话 监护人身份证号码参保人母亲姓名联系护人身份证号码 特殊群体： 低保对象□ 农村五保供养户□ 优抚对象□ 重度残疾□ 低保边缘家庭□参保人或监护人声明： 学校（学前教育机构）申报意见： 以上内容填写正确无误。 经办人： 复核人： 参保人或监护人： 年 月 日 登记机构（章）： 年 月 日填表说明：1、本表由参保人填写，若本人无法填写可由亲属或他人代填，但须本人签字、签章或留指纹确认。2、居民身份证（正反面）、户口簿首页、索引页及本人页、特殊群体有效证明复印附后。

3、户籍区划：填户籍所在区，如市南区、城阳区、莱西市等；不属于本市户籍，填写非本市。4、本表、相关证件及有效证明复印件由学校（学前教育机构）留存。