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跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析(12月)

来源:爱go旅游网
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析图

病人的安全意识淡薄 人 护理人员重视不够 安全意识差 对病人安全宣教力度不够 患者本人固执,坚决自行上厕所 护 士 家属安全意识淡薄 病 人 风险意识差 与疾病有关-身体虚弱 督导检查不到位 跌 倒 对病人病情掌握不到位 预防措施落实不到位 风险管理培训落实不到位

防范设施不完善

安全知识欠缺

管理

安全措施未落实到位

环境

路面湿滑

内二科 张瑜 2016-12-26 患者跌倒PDCA循环分析

跌 倒 目 标 P:计划 D:实施 C:检查 A:处理 1.认真落实各项培训,如患者跌1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告1.每班和质控小组成员按定期组织科室护士倒防范与报告制度、患者跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。 急预案的演练等。 的安全风险防范意识。 质控标准检查科室护士对分析讨论会,不断改作质量,杜绝跌倒的范措施的培训;患者意外跌倒应2.加强对科室护士的管理;监督护士对病人的跌倒风患者跌倒防范措施的落实进工作方法,提高工险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到情况。 2.加强护士责任心和提高护士位。 2.考核科室护士对病人的发生。 3.加强宣教工作1)高危病人床头悬挂警示标识、重跌倒评分是否准确。 跌 倒 发 生 率 0 3.病人跌倒危险因素评估率点交班。2)每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教,如3.不定期检查病人陪护跌100%。 高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3)指导倒预防知识的掌握情况。 4.病人陪护跌倒预防知识知晓/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。 4.不定期抽查跌倒防范措率100%。 4.安装防滑垫和扶手,防止患者跌倒。 施的执行情况。 5.完善跌倒防范设施,安装病房5.弹性排班,增加巡视次数,加强对高危患者的监控。 防滑扶手和防滑垫等。 科室:内二科

日期:2016 年12 月 26日

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