全 医学临『术 教育２０１４年９月第１２卷第５期Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｓｅｐ．２０１４，Ｖｏ１．１２，Ｎｏ．５ ・病例报道・ 重症哮喘气管插管后并发气管食管瘘伴 气管狭窄１例 沈 麦 难治性哮喘治疗较为困难，特别是继发解剖结 构异常容易ｍ现误诊 Ｆｅｒｎａｎｄｅｚ等Ｉ Ｉ于２００８年报道 一胞８０．３％，血红蛋白ｌ５９ ｇ／Ｌ，Ｃ一反应蛋白１９ ｍｇ／Ｌ；生化 正常，血沉２６ｒａｍ／ｈ；免疫球蛋白Ｅ４７６ｋｌＵ／Ｌ；血气（吸 氧浓度２ Ｌ／分）：酸碱度７．４３０，二氧化碳分压４ １ ｍｍＨｇ， 例因气管食管瘘诱发哮喘加重的病例。气管食管 瘘合并气管狭窄而ｌ叶Ｉ现的“难治性哮喘”极为罕见， 需引起重视。本次研究报道１例重症哮喘气管插管 后并发气管食管瘘伴气管狭窄病例。 １ 病例资料 氧分压９４ ｍｍＨｇ，碳酸氢根２７ ｍｍｏｌ／Ｌ。纤维支气管 镜（简称纤支镜）检查提示声带活动正常，进入声门 后约２ ｃｍ处可见气管狭窄，仅留约０．６ ｃｍｄ＇，ＺｆＬ，纤支 镜不能通过。肺功能提示重度阻塞性通气功能障 碍，上气道为固定性狭窄。该患者胸部ＣＴ气管 维 重建图见图１。 患者，男性，２７岁，因“反复发作性喘息２Ｏ余年， 加重１ ｄ”于２０１ １年ｌ１月２７日入院。２０余年前患者开 始反复发作性喘息，当地医院诊断支气管哮喘，经 治疗后缓解，治疗方案具体不详，以后常反复发作。 近１年来不规律予沙美特罗替卡松气雾剂治疗，１月 余前患者再次出现发作性喘息，端坐位呼吸，伴大 汗淋漓，某医院急诊诊断为重症哮喘，予氨茶碱解 痉及甲基强的松龙抗炎治疗后未好转，氧饱和度降 至８８％～９ ｌ％，予气管插管后行人工通气维持，气管 插管插入持续１７ ｔ１后拔管。出院后患者仍反复喘息、 咳嗽，夜问及进食后明显，服用沙美特罗替卡松气 雾剂、硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂、复方甲氧那明胶 囊，症状未缓解。入院前１ ｄ患者于夜间再次出现喘 息，呼吸困难，伴有发热（体温３８．５。（＝），自行予沙丁 胺醇吸人后无明显缓解，来本院急诊。人院查体：体 温３７．３。（＝，血压１３０／６５ ｍｍＨｇ，脉搏１１８次／分，呼吸２２ 次／分，神志清楚，球结膜无水肿，口唇稍紫绀，颈静脉 无充盈。气管居中，胸廓对称，吸气时可见轻度吸气 三凹征。双肺叩诊过清音，两肺呼吸音粗，可闻及广 图１ 该患者胸部ＣＴ气管三维重建图 由图１可见，声门下方气管狭窄，气管在第二胸 椎水平与食管有一瘘道相连，瘘道上方气管狭窄， 瘘口直径约２ ｃｍ。 泛哮鸣音，颈部气管闻及喘鸣音，双下肺可闻及湿性 哕音。心率１ １８次／分，心律齐，无杂音。双下肢轻度浮 肿。辅助检查：血常规：白细胞ｌ４．４×１０９／Ｌ，中性粒细 ＤＯＩ：１０．１３５５８／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎｌ６７２－３６８６．２０１４．０５．０３９ 作者 位：３１０００６浙江杭州．杭州市第一人民医院呼 吸科 人院诊断：难治性哮喘，气管食管瘘，气管狭窄。 人院后予以抗感染、平喘治疗后，体温恢复正 常，气急症状无改善，患者自动出院。本次研究者继 续随访获知本例患者于２０１２年３月在外院全麻下行 全科医学临床与教育２０１４年９月第１２卷第５期Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｓｅｐ．２０１４，Ｖｏ１．１２，Ｎｏ．５ 气管切开、气管狭窄切除端端吻合及气管食管瘘修 复术。外院手术记录为：术中见环状软骨及以下３个 气管环狭窄，气管内见肉芽组织。切开狭窄的气管 环后，见环状软骨水平食道穿孔，长约２ ａｍ，缝合瘘 口。切除环状软骨及以下３个气管环并行端端吻合， 在第５气管环水平切开气管前臂并置人内径８ ｍｍ金 属套管，封闭管腔后送人重症监护室。术后一周拔 除气管套管，病情稳定后出院。患者术后再度出现 气管肉芽肿导致气管狭窄，目前到其他医院行纤支 镜下电凝术，效果并不理想，仅能在室内活动，已丧 失工作能力。 ２讨论 目前国内关于气管插管后出现气管食管瘘合 并气管狭窄的病例尚无相关报道，国外仅见１例报 道翻。本例重症哮喘患者在气管插管后出现气管食 管瘘合并气管狭窄，导致哮喘病情更为复杂，呼吸 困难症状难以缓解，通过手术和介入治疗后，效果 不理想。成年人发生气管食管瘘主要是获得性气管 食管瘘，其发生大部分与医源性的气管损伤相关， 发生率约０．５％ｔ３￣，发生机制主要是气管套管置人时 间过久，球囊持续充气压迫气管壁，引起局部气管 扩张，因而气囊需要的充气量增多，相应地对气管 壁膜部的压力增大，最终造成气管壁及周围组织缺 血坏死，气管膜部穿孔而产生气管食管瘘。气管插 管后发生气管食管瘘的危险因素有：①年龄，高龄 患者容易发生；②插管的持续时间，Ｋａｕｒ等凹报道在 气管插管后发生气管食管瘘的平均时间为４２ ｄ，其 中最短的为７ ｄ；③气管套管的压力，通常套管压 力＞３０ ｃｍＨ２０容易造成黏膜下毛细血管循环减少， 而套管压力＞５０ ｃｍＨ：Ｏ则会造成气管上皮的血流 完全受阻，最终导致气管坏死；④其他因素，如血压 低、营养状况差、肺部或者食管感染和激素使用。本 次研究患者气管插管时间超过２周，需使用激素来 控制炎症，而且患者在感染及休克状态下，血压较 低可能会导致气管粘膜的血供差，因此最终形成气 管食管瘘。 气管食管瘘的主要临床表现为吞咽后咳嗽，特 别是饮水后立即发生的咳嗽。本例患者拔管后反复 的呛咳以及喘息持续难以缓解均提示可能发生气 管食管瘘。气管食管瘘诊断的主要方法是通过气管 镜和胃镜结合胸部ＣＴ，胸部ｃＴ气管三维重建术能很 好地显示气管狭窄的部位、长度以及周围软组织的 情况，而气管镜检查能更加直观地证实气管狭窄， 同时可以排除其他疾病。本例患者纤支镜示声带活 动正常，进入声门后约２ ａｍ处可见气管狭窄，纤支镜 不能通过；胸部ｃＴ气管三维重建图示声门下方气管 狭窄，气管在第二胸椎水平与食管有一瘘道相连， 瘘道上方气管狭窄。气管食管瘘的首选治疗方法是 外科手术修补瘘口，但需要在病情稳定的情况才可 进行。气管食管瘘治疗的难度很大，手术治疗后复 发率高达８．３％圈，因此，要重视预防气管食管瘘发 生，注意人工气道的管理和调整呼吸机，尽量缩短 气管插管的时间，定时将气囊放气，保持囊内压力 低于２５ ｍｍＨｇ。 哮喘患者插管后发生气管狭窄的机理不清。本 例患者在手术切除狭窄的部分气管后，又发生新的 气管狭窄，治疗起来非常棘手。气管狭窄首选手术 治疗，采取的方式多为狭窄段切除后端端吻合；其 次，气管镜下治疗气管狭窄（如气囊扩张术、气管支 架和射频消融术）也是选择的手段，本例患者由于 术后气管肉芽组织增生不适合再次手术，只能行射 频消融术。 参考文献 １ Ｆｅｒｎａｎｄｅｚ，Ｒ，Ｇａｌｅｒａ Ａ，Ｃａｓａｌ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ａｎ ｕｎｃｏｍｍｏｎ ｃａｕｓｅ ｏｆ ｕｎｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ａｓｔｈｍａ：ｃａｓｅ ｒｅｐｏａ￣］．Ｊ Ａｓｔｈｍａ，２００８，４５ （９）：７６６—７６９． ２ Ｌｅｔｔ Ｚ，Ｍｃｃａｕｇｈａｎ Ｂ，Ｃｈｅｎ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｆｏｒ ｔｒａ— ｃｈｅａｌ ｓｔｅｎｏｓｉｓ，ｔｒａｃｈｅｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｆｉｓｔｕｌａ ａｎｄ ｓｔａｔｕｓ ａｓｔｈ－ ｍａｔｉｃｕｓ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｓｕｒｇ，１９８２，６７（３）：２４１－２４４． ３ Ｈａｄｅｙ ＨＲ．Ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅ ｔｒａｃｈｅｏ－ｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｆｉｓｔｕｌａ ｄｕｒｉｎｇ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｂｙ ｔｒａｃｈｅｏｓｔｏｍｙ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｔｈｏｒａｘ，１９７２，２７（３）：３３８—３５２． ４ Ｋａｕｒ Ｄ，Ａｎａｎｄ Ｓ，Ｓｈａｒｍａ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｅａｒ１ｙ ｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｏｓｔｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ ｔｒａｃｈｅｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｆｉｓｔｕｌａ：Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ａｎｅ— ｓｔｈｅｔｉｃ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｊ Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌ Ｃｌｉｎ Ｐｈａｒｍａｃｏｌ，２０１２， ２８（１）：１１４—１１６． ５ Ｍａｃｃｈｉａｒｉｎｉ Ｐ，Ｖｅｒｈｏｙｅ Ｊ Ｐ，Ｃｈａｐｅｌｉｅｒ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ａｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ｆｏｒ ｐｏｓｔｉｎｔｕｂａ— ｔｉｏｎ ｔｒａｃｈｅｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｉｆｓｔｕｌａｓ［Ｊ］．Ｊ Ｔｈｏｒａｃ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｅ Ｓｕｒｇ， ２０００，１１９（２）：２６８—２７６． （收稿日期２０１３—１０—１１） （本文编辑蔡华波）
