中国现代药物应用２０１３年６月第７卷第１１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｏｄ Ｄｒｕｚ Ａｐｐｌ。Ｊｕｎ ２０１３．ｖ０１．７．Ｎｏ．１１ ・１４９・ ｉｖｇｔｔ ｑ１２ ｈ。但在人院第１０天，体温最高达３８．９￣Ｃ， ＣＰＲ３８２．７ ｍｇ／Ｌ，血沉１０６ ｍｍ／ｈ，ＷＢＣ１２．８×１０ ／Ｌ，ＮＥ％ 中有较高的浓度，且无明显的不良反应 ］。 但是三药联合应用，经验性治疗３ ｄ后还是不能控制感 染症状，根据培养结果回示：曲霉菌，加用伊曲康唑针抗真菌 治疗。伊曲康唑是一种亲脂性三氮唑类广谱抗真菌药。但 在入院第１Ｏ天，体温最高达３８．９￣Ｃ，ＣＰＲ３８２．７ｍｇ／Ｌ，血沉 １０６ ｍｍ／ｈ，ＷＢＣ１２．８×１０ ／Ｌ，ＮＥ％９３．４％，说明抗感染治疗 无效或细菌产生耐药性严重，遂调整抗感染治疗方案，升级 抗菌药物更换哌拉西林舒巴坦钠改为美罗培南。美罗培南 是治疗老年重症院内获得性肺炎疗效确切、较为安全的抗菌 药物，可作为重症肺炎的经验性用药。更换美罗培南一周后 ９３．４％，遂调整抗感染治疗方案，停用哌拉西林舒巴坦钠改 为美罗培南０．５ ｉｖｇｔｔ ｑ８ ｈ，用药一周后，病情有所缓解，患者 体温控制正常。继续抗感染治疗５ ｄ，患者未诉胸闷气喘，夜 间偶有咳嗽，无痰，查体：两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性 Ｉ罗音。复查ＣＴ：两肺炎症；双下肺间质性改变；纵隔淋巴结 肿大；炎症情况较前片好转。患者病情明显好转出院，出院 后改为伊曲康唑口服液序贯治疗。 ２分析讨论 ＣＯＰＤ急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶 化，并需改变基础ＣＯＰＤ的常规用药者，通常在疾病过程中， 患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈 病情有所缓解，体温正常；１０ ｄ后患者病情稳定出院，院外继 续口服伊曲康唑口服液治疗，定期复查。 ３结论 脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。ＣＯＰＤ急 性加重多由细菌感染诱发的气管一支气管感染，故抗菌药物 治疗在ＣＯＰＤ加重期治疗中具有重要地位。老年患者院内 肺部感染的病原菌中Ｇ一杆菌占大多数，阳性球菌所占比例 患者年老体弱，反复住院，长期大量应用广谱抗菌药物， 这些因素都使感染因素变得复杂，要考虑多种致病菌：结核 分支杆菌、真菌、病毒、耐药菌株等。单一应用抗菌药物已经 无效，甚至需要全面和高级别的抗菌药物才能有效。 参考文献 ［１］史金英，张丽娟，耿江辉，等．呼吸系统疾病患者院内肺部真菌 感染危险因素分析．河北医药，２００９，３１（５）：５４３＿５４４． ［２］ 杨荣时，曾玉兰．老年患者院内肺部感染病原菌分析．中华医 院感染学杂志，２００４，１４（６）：６９７￣９９． 较少，其中Ｇ一杆菌主要以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌 为主 。 患者７７岁，症状出现近３Ｏ年，反复住院，又有近期有住 院经历，应用过“左氧氟沙星针、头孢吡肟、泰能、去甲万古霉 针、伊曲康唑片”等抗菌药物，所以目前患者感染细菌应为复 杂的经过筛选出的耐药菌，抗感染时应使用广谱抗菌药物甚 至联合使用。哌拉西林他唑巴坦对感染的多种细菌具有较 好的药物敏感性，特别是对铜绿假单胞菌感染具有良好的杀 伤效果 。利福霉素钠用于结核杆菌感染的疾病和重症耐 甲氧西林金黄色葡萄球菌（包括耐青霉素和耐新青霉素株）、 表面葡萄球菌以及难治军团菌感染的联合治疗。左氧氟沙 星对ＣＯＰＤ合并下呼吸道感染的治疗效果确切，其在肺组织 ［３］ 吕晓红，彭丽萍，丁会，等．国产哌拉西林他唑巴坦治疗支气 管扩张合并感染的疗效观察．临床和实验医学杂志，２０１０，３１ （１）：２１－２４． ［４］ 翟洪玉，孙路路，陆非平．左氧氟沙星治疗ＣＯＰＤ合并肺部感 染的疗效观察．中国现代医药杂志，２００５，７（５）：２３－２５． 药师走入临床开展药学服务２例案例分析与体会 戚柏东胡凯 肖五一 【摘要】 目的药师深入临床及其在临床中的体会，确立在医疗体制改革中药师的转型。方法 通过药师解决２例临床患者在整个用药治疗过程中的指导及用药教育进行总结。结果药师利用专业的药学知识与临床具体病例相结合，确保临床用药的安全性及合理性。 药师参与临床 用药治疗方案，解决治疗过程中的用药问题，让患者药疗发挥最大疗效，为药师转型奠定基础。结论 【关键词】药师；患者；作用；指导；教育；药学；服务 在当前的医疗体制改革中，药师由药品供应向药学服务 转型是必然的，但走人临床直接面对患者，解决临床用药方 第二天，出现恶心、面部潮红、汗出、震颤发冷等药物不良反 应，第三天用药后不良反应加重，出现虚脱症状。患者、家属 及医生预停用尤瑞克林，药师了解用药过程后，及时与患者 及家属沟通，详细讲解尤瑞克林在起病４８ ｈ内开始用药治疗 轻一中度急性血栓性脑梗死的效果，尤瑞克林在她的用药方 面问题，将面临许多突发事件及医、护、患的信任障碍，作为 药师走入临床一定要把握时机，找准切入点。笔者现将在临 床中解决２例患者用药问题的体会总结如下。 １病例资料 案中的作用，与患者沟通中发现患者因高血压服用卡托普 利，而尤瑞克林说明书中的注意事项中列出，本品与血管紧 １．１患者女，６８岁，身高１６３ ｅｍ，体质量７７ｋｇ。急性脑梗发 作第二次入院，与第一次发病间隔１６个月，患有糖尿病、高 血脂、高血压。用药方案：奥扎格雷８０ ｍｇ２次／ｄ；血栓通５００ 张素转化酶抑制剂类（如卡托普利，赖诺普利等）药物存在协 同降压作用，应禁止联合使用。药师考虑不良反应皆出此 ｍｇ２次／ｄ；低分子肝素钙４１００ＡＸａＩＵ；尤瑞克林每次０．１５ＰＮＡ 单位，１次／ｄ。患者为医保患者，尤瑞克林不在报销范围之 内且价格昂贵，患者对用此药存有顾虑。患者在用尤瑞克林 作者单位：１３８０００吉林省前郭县医院 因，用药第四天，药师做通患者工作继续用药，针对不良反应 症状给予对症处理，静滴尤瑞克林前服用胃乐新改善胃痛、 恶心症状，降压药物卡托普利更换拉西地平，热水袋给予取 暖，防止冷颤症状，但患者静滴尤瑞克林时现惧怕心理，药师 陪伴聊天分散注意力，驱除心理压力，采取以上措施后，在整 ・１５０・ 中国现代药物应用２０１３年６月第７卷第１１期Ｃｈｉｎ ＪＭｏｄＤｒｕｇＡｐｐｌ，Ｊｕｎ ２０１３，Ｖｏ１．７，Ｎｏ．１１ 个用药过程中一切正常，不良反应症状全部消除，在以后的 好临床用药监护，保证患者药物治疗过程安全、有效 。 用药中患者积极配合，确保医生药物治疗有效进行。 ３结论 １．２患者女，６６岁。糖尿病合并肾病住院治疗。入院前口 药师利用所学药学专业技术知识，与医、护、患建立相互 服二甲双胍片与格列吡嗪片，因已合并肾病，医生考虑停用 信任的合作关系，虚心向他们学习临床经验，培养临床思维， 口服降糖药物，开始注射胰岛素。注射胰岛素第三天，血糖 帮助分析药物不良症状原因，开展合理用药指导和安全用药 监测显示，餐后血糖４．１ ｍｍｏｌ／Ｌ。药师询问患者所用食物及 教育，确保临床患者用药方案有效、安全执行。随着药师工 药物，原来患者应用胰岛素后，原先服用的格列吡嗪放置可 作的转型，药师将由“具体操作经验服务性”向药学知识技术 惜，不如服用，人院两天餐前餐后血糖监测都在正常值以上， 服务性转变。药师在药物治疗全过程中为患者全程化的药 觉得胰岛素作用不明显，所以自作主张加服格列吡嗪片，导 学服务，以疾病为纲，运用药物治疗学知识，结合疾病的病因 致血糖值低。药师在了解事情经过后，对患者进行用药教 和临床发展过程，掌握药物治疗实践中药物合理应用策略与 育，药物不比食物，虽然扔掉浪费，但也不能随便服用，促进 技巧，制定合理的个体化药物治疗方案，让药疗获得最佳治 胰岛素分泌的口服降血糖药物导致低血糖的危险性最大和 疗效果和承受最低治疗风险 Ｊ。 最严重，持续时间亦最长，应用时尤其要注意，应从小剂量开 始，特别是在老年患者中。 参考文献 ２分析 ［１］李郁，刘英，吴涤心，等．临床药师开展儿科药学服务案例分析 药师走入临床，亲临现场，病例一，药师的作用是提供用 与体会．中国药房，２０１３，２：９５． 药指导，解除患者用药顾虑，通过与患者沟通查找药物不良 ［２］ 胡建敏，蓝宇频．１例头孢菌素抗生素致意识障碍与凝血障碍 反应原因，将ＡＤＲ降至最低，提高患者用药依从性 ，保证 病例分析．中国药房，２０１３，２：１６３． 药物治疗的顺利进行。病例二，药师的作用是用药教育，做 ［３］ 张石革．药学服务与咨询．中药学综合知识与技能，２００３． 别嘌醇致药物超敏综合征１例 栗云明柳杰 【摘要】１例７０岁女性患者因高尿酸血症服用别嘌醇１００ ｍｇ，２次／ｄ治疗。１个多月后，患者出 现发热及皮疹。停用别嘌醇，给予甲泼尼龙治疗后皮疹好转，但停药后皮疹再次加重，并出现呼吸困难 和肝、肾功能异常：ＡＬＴ １５８ Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ９７ Ｕ／Ｌ，ＡＬＰ ３３１ Ｕ／Ｌ，ＧＧＴ ８１３／Ｌ；肌酐２３７ Ｉ￣ｍｏｌ／Ｌ，尿素氮１１．３２ ｍｍｏｌ／Ｌ。诊断为别嘌醇所致药物超敏反应综合征，继续给予甲泼尼龙治疗，联合氯雷他定、苯海拉明、 利奈唑胺、还原型谷胱甘肽等药物治疗。４周后周身皮疹基本消退，肝、肾功能恢复正常。 【关键词】别嘌醇；不良反应；药物超敏综合征 １临床资料 ＡＬＰ ３１９ Ｕ／Ｌ，ＧＧＴ ８７４ Ｕ／Ｌ；肾功能：肌酐５４２ ｐ￣ｍｏｌ／Ｌ，尿素 患者女，７０岁。因“周身皮疹伴发热３ ｄ”，于２０１２年ｌ０ 氮２１．５６ ｍｍｏｌ／Ｌ。结合患者周身皮疹伴发热及肝肾功能损 月２０日收入院。追问病史及用药史，患者于２０１２年９月１１ 害，考虑为别嘌醇所致药物超敏反应综合征，将甲泼尼龙琥 日因检查出“高尿酸血症”服用别嘌醇１００ ｎａｇ，２次／ｄ。１０月 珀酸钠加量至４０ ｍ ｄ静滴，５ ｄ后减量至２０ ｍ ｄ，１周后改 １７日患者自觉周身不适，伴瘙痒和发热，测体温３７．６￣Ｃ。皮 为甲泼尼龙片３２ ｍ＃ｄ口服；同时予药用炭０．９ ｇ，３次／ｄ口 肤科查体：见周身皮肤散在红色丘疹及紫红色大小不等疱 服；复方 一酮酸１８９０ ｍｇ，３次／ｄ口服；还原型谷胱甘肽注射 疹，尤以双上肢、胸腹部及背部为主。既往有２型糖尿病、糖 液１．２ ｇ，１次／ｄ静滴。４周后周身皮疹基本消退，全身散在 尿病肾病病史，无药物过敏史。初步诊断为药物性皮炎，停 色素沉着及脱屑，未再发热。１１月２６日复查肾功能：肌酐 用别嘌醇，给予甲泼尼龙琥珀酸钠８０ ｍｇ＋０．９％氯化钠注射 ２５２ ｖ￣ｍｏｌ／Ｌ，尿素氮１２．１１ ｍｍｏｌ／Ｌ；肝功能：ＡＬＴ ２５ Ｕ／Ｌ。ＡＳＴ 液２５０ ｍｌ，１次／ｄ静滴；炉甘石洗剂涂患处，３ ｄ后皮疹及瘙 ２１ Ｕ／Ｌ，ＡＬＰ １３８ Ｕ／Ｌ，ＧＧＴ ２００ Ｕ／Ｌ。患者出院，继续口服甲 痒减轻，体温渐至正常，将甲泼尼龙琥珀酸钠减量至６０ ｍｒ／ 泼尼龙片２４ ｍ＃ｄ，以后每周减量４ ｍｇ，ｆ－ｊ诊复查肝肾功能。 ｄ，患者再次发热，体温３９．１℃，皮疹加重，同时出现呼吸困 ２讨论 难。实验室检查：血常规：ＷＢＣ １２．８６×１０ ／Ｌ，Ｎ７８％， 高尿酸血症与痛风是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾 Ｅｌ０．３％；肝功能：ＡＬＴ １５８ Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ ９７ Ｕ／Ｌ，ＡＬＰ ３３１ Ｕ／Ｌ， 病 。别嘌醇是治疗高尿酸血症与痛风的常用药物，皮疹是 ＧＧＴ ８１３／Ｌ；肾功能：肌酐２３７ Ｉｘｍｏｌ／Ｌ，尿素氮１１．３２ ｍｍｏｌ／ 其最常见不良反应，临床报告例数较多，但是其导致的药物 Ｌ；ＨＢＶ—Ａｂ阴性。考虑为别嘌醇过敏合并感染，给予氯雷他 超敏综合征（ｄｒｕｇｈｙｐｅｒｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙｓ—ｙｎｄｒｏｍｅ，ＤＨＳ）很少见。药 定１０ ｍｇ，１次／ｄ口服；苯海拉明注射液２０ ｍｇ，２次／ｄ肌注； 物超敏综合征是一种严重的药物不良反应，早在１９９４年 利奈唑胺注射液６００ ｍｇ，每１２小时１次静滴。５ ｄ后患者体 Ｒｏｕ ｊｅａｕ已将具有发热、皮疹及内脏受累三联症状的急性、 温降至正常，皮疹渐好转，将利奈唑胺改为Ｉ＝ｌ服，甲泼尼龙琥 潜在致死性特异不良反应称之为ＤＨＳＬ２］。该患者于服用别 珀酸钠减量至１５ ｍｇ，１次／ｄ静滴。患者再次出现皮疹及发 嘌醇３７ ｄ出现皮肤症状伴发热，初始治疗甲泼尼龙琥珀酸钠 热，体温３７．７℃，复查肝功能：ＡＬＴ １６５ Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ ８６ Ｕ／Ｌ， ８０ ｍｇ静滴３日，好转后减为６０ ｍｇ静滴，再次出现皮疹及发 热，伴明显肝肾功能异常，诊断为ＤＨＳ，加用抗组胺药及抗感 作者单位：１１６０１１大连医科大学附属第一医院 染药，同时加用保肝药及治疗肾功能不全药，５ ｄ后病情稳
