安全文明施工措施费申请书
工 程 名 称
施工单位全称
收款人全称
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本工程现已施工至 阶段，根据有关规范、规定要求,工程安全文明施工措施如下:(具体做法、数量,是否符合评价标准要求)
根据上述施工情况,经自检，我单位认为本工程安全文明施工符合有关规范、规定及《晋江市房屋建筑与市政基础设施工程安全文明施工措施费用及劳保费支付计划书》要求，现申请领取第 期安全文明施工措施费 元及第 期劳保费 元，共人民币 元，请予审核批准。
施工单位项目负责人：(公章) 项目总监意见：(公章） 建设单位项目负责人意见：
（公章)
年 月 日 年 月 日 年 月 日 检查人员意见: 监督组组长意见: 局领导意见:
年 月 日 年 月 日 年 月 日 本表与相应阶段安全生产条件评价表一式两份报监督站。
晋江市工程施工现场安全生产条件评价表 第一阶段：施工现场安全生产条件评价通过至工程开工前，申请核拨安全文明施工措施费用50％，评价标准： 申请单位(施工单位)盖章：
序项 目 评 价 标 准 施工单位自评 号
1、在市区主要路段围档高度不低于2。5米,其他路段不低于1.8米。
2、施工现场围挡应沿工地四周连续设置，不得留有缺口，并根据地质、气候、围挡材料进行 1 围 档 封 闭 设计与计算，确保围挡的稳定性、安全性。
3、围挡的用材应坚固、稳定、整洁、美观，宜选用砌体、金属材板等硬质材料,市区围挡采 用砌体必须粉刷、美化。
1、施工现场应当有固定的出入口，出人口处应设置大门。
2、施工现场的大门应牢固美观，大门上应标有企业名称或企业标识,并设置七牌一图（包括工 2 大门及图牌 程概况牌、重大危险源公示牌、消防保卫牌、安全生产牌、文明施工牌、入场须知牌、建筑工
人维权须知、施工现场总平面图)。 3、出人口处应当设置专职门卫保卫人员，制定门卫管理制度.
1、出入口、主要施工道路、施工操作场地必须硬化。 3 施工现场 2、工地出入口应设置洗车台、冲洗设备、沉淀池。
1、现场临时设施应有设计图纸并按设计图纸施工，符合结构安全、防火安全、清洁卫生条件现场住宿办公要求,并经施工、监理验收合格。 4 等临时设施 2、工地办公室、工人宿舍、食堂、厨房、淋浴室、厕所等“五小”设施齐全。（工地不住人的
除外）
监理单位评价： 监督员复查评价:
监理工程师签字: 签名：
监理单位盖章：
年 月 日 年 月 日
晋江市工程施工现场安全生产条件评价表 第二阶段:工程主体施工至二层结构板,开始搭设外脚手架时,申请核拨安全文明施工措施费用20％，评价标准： 申请单位（施工单位)盖章:
序项 目 评 价 标 准 施工单位自评 号
1、施工现场必须将施工作业区与生活区严格分开不能混用，有隔离和安全防护措施,
防止发
生事故. 1 工人宿舍 2、具有完善的消防设施。
3、工人宿舍区整洁、美观，生活垃圾及时清理.
1、按施工平面图分区、分类堆放材料、构件等。 2 材料堆放 2、废料应及时清理。
1、模板工程施工方案需经企业技术负责人和项目总监审批，危险性较大的工程需经专家论证
审查。 3 模板 2、现浇混凝土模板的支撑系统有设计计算书、验算书；模板材质及安装应符合施工方案及规
范要求。 3、模板安装应有验收手续;模板拆除要有申请批准，拆除前混凝土强度必须达到规定要求。
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1、必须使用钢管脚手架。
2、有施工方案，按规定要求审批，各项资料签证齐全。 3、立杆基础应进行平整夯实，按要求埋地或设扫地杆，地面不积水。立杆防锈处理（黄漆），
剪刀撑喷涂警戒色(红白相间). 脚手架及垂直4、垂直运输设备安装、拆除须编制专项施工方案，须经企业技术负责人和总监理工程师审批,运输设备 并由具备相应资质的队伍按方案施工;安装完毕后，须经过检测机构检测合格，并有完备的施 工验收资料.
5、垂直运输设备不得使用淘汰产品，由专业厂家制造，有”三证一书\"（生产许可证、产品检
验证、产品合格证、使用说明书），并在相关部门注册、登记备案。
1、有施工用电组织设计、安全技术交底,各项资料签证齐全。
2、现场配电采用“三级配电两级保护”，接地接零采用TN-S系统，各配电箱的工作接地和重5 施工用电 复接地符合要求,并经施工、监理单位验收合格.
3、做到“一机、一闸、一漏、一箱\"。
1、建立安全生产责任制，制定各工种安全技术操作规程。 6 安全管理 2、工地有安全教育制度，新工人入场进行三级教育.
3、进行特种作业工人必须持证上岗。
监理单位评价： 监督员复查评价：
监理工程师签字: 签名:
监理单位盖章：
年 月 日 年 月 日
晋江市工程施工现场安全生产条件评价表 第三阶段：工程主体完工经结构验收合格至工程装修前,申请核拨安全文明施工措施费用20%,评价标准： 申请单位(施工单位)盖章：
序项 目 评 价 标 准 施工单位自评 号
1、在建工程内不得兼作宿舍。 1 工人宿舍 2、工人宿舍区内不得存在危险源(电炉、煤炉、液化气瓶等）
3、工人宿舍区整洁、美观，生活垃圾及时清理。
1、现场材料按类堆放整齐. 场地及材料 2 2、建筑垃圾及时清理. 堆放 3、施工作业区、材料加工区必须建立安全施工通道.
1、安装必须符合施工方案有关规范的要求. 3 脚手架 2、架体搭设完毕须经过施工、监理验收符合要求.
垂直运输设必须定期维护检查并做好记录;垂直运输设备附墙装置、卸料平台等安装须符合相关规定和产4 备 品使用说明书要求，并有施工、监理、签字盖章。
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1、施工现场工人佩戴安全帽、安全带符合要求。 三宝 2、楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道口防护措施到位，所有临边防护措施到位，警示牌、四口 标识牌设置明显，验收手续齐全。临边防护栏杆喷涂警戒色(红白相间）。 五临边 3、安全网材质、安装符合要求。
1、所有现场使用的机械必须具备“三证一书”(生产许可证、产品检验证、产品合格证、使
用说明书),机械操作人员须持证上岗。 2、施工机械进入施工现场必须履行报验手续，现场监理工程师签字.
3、所有施工机具应做到一机（一台机械)、一箱(一个末端配电箱）、一闸（一把闸刀)、 6 施工机具 一漏（一个漏电保护器），保护接零，电源应使用自动开关。
4、搅拌机、木工圆盘锯、钢筋机械作业场地应进行硬化,且搭设符合规范要求的操作棚;气 瓶、乙炔安全装置、存放应符合规范要求。
5、所有施工机具的安全保护装置应齐全、灵敏可靠，并做好维修保养记录。
1、临时用电应采用“三级配电两级保护”，实行“三相五线制”，并有接地电阻测试报告单。
配电箱材质、设置应符合规范要求。 7 施工用电 2、现场照明、潮湿区域作业照明用电应符合规范要求。
3、电线架设应符合规范和设计要求。
监理单位评价： 监督员复查评价:
监理工程师签字: 签名:
监理单位盖章:
年 月 日 年 月 日
晋江市工程施工现场安全生产条件评价表
第四阶段:工程外装修完成，申请核拨安全文明施工措施费用余额，评价标准:
申请单位(施工单位）盖章:
序项 目 评 价 标 准 施工单位自评 号
1、外脚手架及垂直运输机械已经拆除.
完工 1
2、工完料清,建筑垃圾和生活垃圾及时清理完毕.
监理单位评价： 监督员复查评价：
监理工程师签字： 签名：
监理单位盖章：
年 月 日 年 月 日
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