（编号: ） G—4—13 合同号： 监理单位： 施工单位：
工程名称 施工部位 混凝土强度 设计 测量位置 顶面标高 标 高 平整度（mm） 轴线偏差 （mm） 垂直度过或坡度 尺 寸 偏 差 （mm） 长 宽 高 允许值： 横轴 纵轴 允许值 允许值 允许值 项 目 外 观 缺 陷 蜂 窝 麻 面 露 筋 掉 角 图 示 部 位 实测值 实测值 实测值 缺陷面积（cm2） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 所占比例（%） 左端： 前端： 检测数： 最大值： 右端： 后端： 实测 合格率： 检查日期 年 月 日 时 检查结论： 签名： 年 月 日 主 管 质 检 监理意见： 签名： 年 月 日
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