中国中西医结合外科杂志２０１４年４月第２０卷第２期 ２结果 定惊安神。现代药理研究表明，血竭能消肿、镇痛、 止血而且对急慢性炎症均有明显的抑制作用，对血 液凝集系统有双向调节作用，不仅活血而且止血【３Ｊ。 乳香、没药具有镇痛、消炎作用，口服能促进多核白 治疗组轻度水肿４例；对照组轻度水肿２例，中 度水肿４例，重度水肿３例。经Ｒｉｄｉｔ分析，尸＜０．０５。 说明七厘胶囊不仅可以降低术后水肿发生几率，还 能够改善水肿程度。 ３讨论 细胞增加，加速炎症渗出的吸收，促进伤口愈合。术 后患者常伴惊恐神智之乱，七厘散中配伍朱砂不仅 镇心安神同时叉Ｉ生沉质重，直入下焦，引血下行。诸 药合用，共奏活血止痛，消肿散瘀之功。混合痔术中 损伤致局部血脉受阻，不通则痛。七厘散各方药组 成恰能活血化瘀、行气止痛，缓解括约肌痉挛，对于 术后创口感染也有一定抑制作用，同时缓解患者的 肛缘水肿主要机理在于手术造成局部组织损 伤，血液、淋巴回流受阻，血管渗透压增高，水分在组 织间隙潴留过多，或血管受到损伤后血液渗入组织 问隙形成血栓所引起。表现为肛管及肛缘皮肤充 血、水肿、隆起或肿胀疼痛。一般将因局部循环障 碍、血管渗透压增加、淋巴回流障碍，使组织内渗透 压增加而引起的水肿，称为充血性水肿；因肛管及肛 缘感染引起的水肿，称为炎性水肿。临床上这两种 紧张情绪，从根本上缓解了术后水肿的诱因。经过 观察，七厘胶囊对于加速术后创面愈合也有一定疗 效。本次研究由于主客观原因，研究层面远不 类型水肿常同时存在，相互渗透形成肛缘水肿ｆ２Ｊ。 七厘胶囊是依据经典处方七厘散研制的新剂 够深入，还有待进一步深入研究探讨。 参考文献： ［１］祝明华，江寅芳，崔辉．硝苯地平在混合痔术后水肿治疗中的应 用『Ｊ１．中国全科医学，２００６，１０（２０）：１６７８—１６７９． 型。七厘散源自《同寿录》，具有散瘀消肿、定痛止血 之功，用于治疗跌打损伤，瘀滞作痛，筋伤骨折，创伤 出血等病症。方中血竭祛瘀止痛、收敛止血；红花活 血祛瘀止痛；乳香、没药消肿生肌、活血止痛；麝香、 ［２］付皓，樊瑛瑛，王晓林．混合痔外剥内扎术后肛缘水肿的原因及防 治ＩＪＪ．中国中西医结合外科杂志，２００８，１５（３）：３０４—３０６． ［３］向金莲，张路晗，程睿，等．血竭消炎止痛作用研究［Ｊ］．时珍国医 国药，２００１，１２（２）：１１０—１１２． （收稿：２０１３—０９—２６修回：２０１３—１１—１８） 冰片气味辛香走窜通经止痛，有辅助活血化瘀之功； 儿茶清热收敛，以助血竭止血生肌、活血疗伤；朱砂 （责任编辑司呈泉） 吻合器痔上黏膜环切术后并发症及其处理 黄河，毛岸荣，辛海贝，蒋晓，胡剑平，崔小红，种锦贵，王振乾，丁科 关键词：痔；吻合器；痔上黏膜环切术；并发症 中图分类号：Ｒ６５７．１ ８文献标识码：Ａ文章编号：１００７—６９４８（２０１４）０２—０２０６—０３ ｄｏｉ：１０．３９６９６．ｉｓｓｎ．１００７－６９４８．２０１４．０２．０４０ 吻合器行痔上黏膜环切术（ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ ｆｏｒ ｐｒｏ— ｌａｐｓｅ ａｎｄ ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄ，ＰＰＨ）治疗环状脱垂痔首先由 Ｌｏｎｇｏ在１９９８年报道。该手术方法具有不破坏肛 垫、符合肛门部解剖生理、不损伤肛周皮肤、近期疗 效满意、恢复快、痛苦小、住院时间短等优点ｎ】，目前 术患者资料进行分析总结，探讨ＰＰＨ手术后的并发 症及防治措施。 １资料及方法 １．１一般资料本组２２１例中，男１２１例，女１００例； 已成为Ⅲ一Ⅳ期内痔的常规手术方式。本文通过对 我院２００２年１月一２００８年１２月总共２２１例ＰＰＨ手 年龄ｌ９～８ｌ岁（平均４８．２岁）。其中Ⅲ期１５３例、Ⅳ 期６８例。１７６例行ＰＰＨ、３２例ＰＰＨ＋￣ｂ痔切除术、７ 例ＰＰＨ＋直肠前突修补术，３例ＰＰＨ＋直肠息肉其摘 除术，１例ＰＰＨ＋肛瘘切除术。 １．２手术方式使用常州智业医疗器械有限公司 中国人民８５医院普外科（上海２０００５２） 中国中西医结合外科杂志２０１４年４月第２ｏ卷第２期 ２０７ 生产的一次性肛痔吻合器组件。术前１天肠道准 备，采用腰麻，体位取截石位或折刀位。扩肛至四 指，放入ＣＡＤ３３圆形扩肛器并固定，拔除内芯。在 距齿状线上４ ｃｍ处做第一个荷包，由３点处进针，缝 合深度控制在黏膜下层。同法在其下方１ ｃｍ处再 做第２个荷包，由９点处进针。张开吻合器，置吻合 器底钉座完全深人荷包上方，将荷包线打结，适度拉 紧荷包线，将脱垂的黏膜层拉入ＨＣＳ３３吻合器的空 障碍；（２）直肠黏膜上下缝合圈必须完整，上下间距要 均匀：（３）３点与９点的荷包缝线要均匀用力收紧，防 止吻合的直肠黏膜切除不完整；（４）取出吻合器时先 松开底座，然后逆行旋转半圈后再取出，避免撕裂吻 合口；（５）在取出吻合器后，须肛镜缝扎器检查吻合 ｌＺｌ，如有出血，用可吸收线８字缝扎止血；（６）手术结 束时，可将碘仿纱布置于肛管外以起压迫吻合口止 血。本组５例患者发生了原发性出血，３例继发性出 腔中，旋紧吻合器后击发，对于女性要特别注意在击 发前检查阴道后壁有无被牵扯至吻合器腔内，击发 后保持闭合状态３０ Ｓ以上，轻轻旋开ＨＣＳ３３，并检查 吻合器中切除的脱垂黏膜是否呈完整环状，创面是 否有出血，特别是３点、７点、１１点处。如有出血，用 ３－０可吸收线缝扎止血，并在肛门内置用碘仿纱布 包裹的肛管一根。３２例患者有外痔突出，行外痔部 分切除术；７例患者有直肠前突，同时行直肠前突修 补术；３例同时行直肠息肉摘除术；１例合并有肛瘘， 行肛瘘切除术。术后禁食、补液、抗感染等处理，术 后第２ ｄ流质、第３ ｄ普食。 ２结果 所有患者痔及脱出之直肠黏膜均回缩到肛门 内。平均手术时间为３５ ｍｉｎ，平均住院时间５．２ ｄ， 术后随访１～８年均无复发。手术后２８例患者 （１２．７％）出现尿潴留，导尿后第２ ｄ拨除导尿管后均 可自行排尿；９例患者（４．１％）手术出现吻合口出血， ５例经导尿管气囊压迫止血等处理后好转，３例为术 后３—７ ｄ出血，给予手术止血，１例手术止血３ ｄ后再 次出血，二次手术止血成功；８例患者（３．７％）出现术 后肛门疼痛及坠胀，经服用硝苯地平、外用栓剂后疼 痛感消失；２例患者（０．９％）吻合口狭窄，ｌ例予以反 复扩肛后好转，另ｌ例扩肛无效者行狭窄环纵切横 缝术后好转。１例术后出现肛旁脓肿，给予切开引 流后康复。无直肠阴道瘘、腹膜后气肿及肛门失禁 发生。 ３讨论 ３．１吻合口出血吻合口出血分为原发性出血与 继发性出血：前者是指手术后２４ ｈ出现的吻合口出 血；后者是指手术后３～８ ｄ的吻合口出血，表现为排 便带血，滴血，出血量不多。前者常见原因：（１）在缝 合荷包时反复进出针，局部黏膜破损甚至血肿；（２）上 下两个荷包圈缝合不均导致吻合组织对合不均或吻 合张力不够或吻合组织的吻合钉脱落；（３）扩肛不充 分或者吻合器进出肛管操作粗暴，导致黏膜破损出 血。预防措施：（１）术前检查凝血功能，排除凝血功能 血，出血率为３．６％，８例患者中５例有服用阿司匹林 史，出血原因考虑可能与所选器械及患者个体凝血 功能有关。术后出血在手术止血笔者认为最好用可 吸收线缝扎止血，同时在缝合处敷以碘仿纱布。因 继发性出血往往伴有吻合口炎症，缝合止血有感染 导致局部溃疡出血的报道［２］，本组病例未见上述 现象。 ３．２尿潴留腰麻及肛门部的疼痛反射起膀胱逼 尿肌松弛和膀胱颈括约肌痉挛是主要原因，尿潴留 发生率文献报道在１０％～６０％不等，本组病历手术 后有２８例患者（１２．７％）出现尿潴留，经导尿后第２ ｄ 拨除导尿管恢复排尿。对于老年特别是伴有前列腺 增生的患者建议术后预防性留置尿管１ ｄ，重度前列 腺增生患者拔除导尿管后继续口服０／．受体阻滞剂 ３ ｄ。 ３３肛门部疼痛及坠胀常见原因为：（１）过度扩 肛，导致皮肤黏膜有破裂。（２）同时若行外痔切除，导 致皮肤伤口外露；（３）吻合口太低与皮肤距离太近Ｉ３ ； （４）吻合组织不均导致吻合口钉外露或伴感染。预防 措施：吻合口距齿线应该在３～４ ｅｍ以上，吻合口吻 合均匀、防止感染与钉外露。Ｒｏｗｓｅｌｌ Ｍ等 认为肛 管痉挛和吻合口位置偏低会导致术后长时间肛门疼 痛，荷包缝合圈在齿线上４ ｅｍ以上的区域则可明显 减轻术后疼痛。治疗上经服用硝苯地平、外用太宁 栓剂后疼痛感消失；本组病历有８例患者（３．７％）出 现术后肛门疼痛及坠胀，经上述处理后好转。 ３．４吻合口狭窄常见原因有：（１）荷包缝合太深， 往往深达肠壁肌层，并且不在同一平面上；（２）吻合口 出血时缝扎吻合口组织过多。治疗上早期狭窄食指 反复扩张，若狭窄严重则行肛门镜下直肠纵切横缝 术。国内姚礼庆等［５１报道２２６例中发生１例吻合口 狭窄，见于开展ＰＰＨ手术早期，分析原因：吻合口过 高且荷包缝合时不在一个平面上。 ３．５手术后复发主要原因是：（１）术中吻合口太 高，因此不能将肛管完全上提；（２）荷包缝合时进针太 浅，缝合黏膜下血管丛未能完全离断；（３）手术后便 ２０８ 中国中西医结合外科杂志２０１４年４月第２０卷第２期 秘。国内傅传刚 报道１例伴有严重便秘的患者术 后４个月复发。对于术后复发行第二次ＰＰＨ手术吻 ｍｅｎｔ ｏｆ ｈａｅｍｏｒｒｈｏｉｄｓ ａｎｄ ｍｕｃｏｓａｌ ｐｒｏｌａｐｓｅ［Ｊ］．Ｃｏｌｏｒｅｃｔｌａ Ｄｉｓ， ２００１，３（１）：６７－６９． 合口须在第一次吻合口上方ｌ ａｍ处吻 。本组有 １病例复发经上述处理后治愈。 总之，ＰＰＨ术是治疗Ⅲ一Ⅳ期重度痔病有效方 法，但术后并发症必须引起足够的重视。这要求术 者严格掌握手术适应症，规范化操作，熟悉上述各种 ［２］张虹玺．痔吻合器（ＰＰＨ）术后继发性出血２例报告ｆＪ］．大肠肛门病 外科杂志，２００３，９（３）：２０１—２０４． ［３］Ａｒｂｍａｎ Ｇ，Ｋｒｏｏｋ Ｈ，Ｈａａｐａｎｉｅｍｉ Ｓ．Ｃｌｏｓｅｄ ＶＳ．ｏｐｅｎ ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄｅｃ— ｔｏｍｙ—ｉｓ ｔｈｅｒｅ ａｎｙ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ［Ｊ］．Ｄｉｓ Ｃｏｌｏｎ Ｒｅｃｔｕｍ，２０００，４３（１）： ３１—３４． ［４］Ｒｏｗｓ￣ｌ Ｍ，Ｂｅｌｌｏ Ｍ，Ｈｅｍｉｎｇｗａｙ ＤＭ．Ｐａｉｎ ａｆｔｅｒ ｓｔａｐｌｅｄ ｈｅｍｏｒ－ ｒｈｏｉｄｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２０００，３５６（９２３１）：２１８８—２１９０． 并发症发生的原理并及时处理。及时正确的处理并 发症是患者治愈的关键。 参考文献： 【１］Ｃｏｎａｇｈａｎ ＰＪ，Ｃｌａｒｋ ＣＬ，Ｌｏｃｋ ＭＲ．Ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｃｉｒｃｕｍｆｅｒｅｎｔｉａｌ ｓｔａｐｌｅｄ ａｎｏｐｌａｓｔｙ ｉｎ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅ一 『５姚礼庆，唐竞，戈少云，等．吻合器治疗重度痔（５］６ｏ例报告）【Ｊ】．中国 微创外科杂志，２００１，１ｆ５）：２６８—２６９． ［６］傅传刚，张卫，王汉涛，等．吻合器环形痔切除术［Ｊ］．中国实用外 科杂志，２００１，２１（５）：６５３—６５５． （收稿：２０１３－０４—１６修回：２０１３－１２－１０） （责任编辑韩洪秋） 一次性根治术治疗高位肛周脓肿５８例 胡兵 ，杜仲代 ，杨万里 关键词：高位肛周脓肿；一次性根治术；并发症 中图分类号：Ｒ６５７．１ ５文献标识码：Ａ文章编号：１００７—６９４８（２０１４）０２—０２０８—０２ ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１００７－６９４８．２０１４．０２．０４１ 高位肛周脓肿是肛肠科急症、重症，感染不及时 控制可导致脓毒血症和败血症，尤其是病灶位置高 于肛管直肠环的病例。２００９年１月一２０１２年１２月， 方向探查。若探针从内口直接探出，则沿探针切开 皮肤、皮下组织、部分肌肉，切除局部感染的肛腺，将 切口向内口上延伸。内口上方黏膜出血处给予结扎 止血。若探针不能直接探出，难以确定内口，用手指 伸入直肠内作引导，在齿线附近肠壁最薄弱处穿 出。合并的低位肛周脓肿范围较广而形成马蹄状或 半马蹄状，在内口对应位置做上述处理外，在肛缘根 据脓腔大小和内口位置作距肛缘２～３ ｃｍ多处放射 状切口（２～４处），切口长度视脓腔大小而定，各切口 我院采用低位切开、高位旷置胶管引流术治疗５８ 例，疗效满意。 １资料与方法 １．１临床资料本组５８例，男３５例，女２３例；年龄 １５—５６岁，平均３５岁。其中骨盆直肠间隙脓肿１５ 例，直肠后间隙脓肿１０例，直肠黏膜下脓肿１２例，高 位，低位混合型脓肿２１例。病程３～１２ ｄ，平均７ ｄ。 １．２治疗方法骶管麻醉，膀胱截石位。指诊检查 肛周脓肿部位、范围，肛隐窝处有无凹陷、硬结，镜下 观察肛隐窝处有无红肿、溢液、流脓，确定脓肿内口 部位。在脓腔相对应的肛缘或在脓肿波动感最明显 处做一放射状切口，分离至脓腔，引流出脓性物。用 手指探查脓腔的范围及深度，钝性分离脓腔纤维间 隔，使引流畅通。用探针自切口探人，沿脓腔向内口 之间置橡皮条引流。低位脓肿切开后，高位脓腔用 手指或中弯钳沿创口向深部钝性分离肛提肌，将外 括约肌深层和肛提肌以上脓腔敞开冲洗，８～１０ ｃｍ 导尿管置入脓腔并固定。 手术后常规用广谱抗生素３～５ ｄ（脓性物做培养 及药敏试验，按药敏用药１，首选喹诺酮类和甲硝唑、 奥硝唑等。便秘者口服麻仁润肠丸，脓腔肉芽欠鲜红 的、溃口经久不愈的口服云南白药。每日大便后清 洗，换药前用用苦参汤坐浴１５ ｍｉｎ。４～６ ｄ拔导尿管。 ２结果 １．四川省什邡宏达医院普外科（什邡６１８４００） ２．内蒙古包头市蒙医中医医院肛肠科（包头０１４０４０） 本组５８例全部痊愈，治疗时间１６～３５ ｄ，平均
