LSSZ-01 委托单编号： 工程名称 施工单位 监理单位 委托单位 样品名称 样品规格 样品产地 代表数量 异常状态描述 濮阳县建新路污水管道改线工程 河南振兴建设工程集团 河南畅晟工程监理 河南振兴建设工程集团 砂 中砂 山东 100m3 试验编号 使用部位 取样地点 样品状态 颗粒级配 泥块含量 压碎值 密度 含水率 含泥量 砂当量 增项： 混凝土垫层和砌砖 料堆上取样 正常 不正常 检验项目 试验依据 GB/T14684-2011《建筑用砂》 JTG E42-2005《公路工程集料试验规定》 监理意见 监理签字 委托人签字 收样人
样品取样\\制件符合标准规程 同意此样品进行试验 日 期 委托日期 收样日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 碎石试验委托单
LSSZ-02 委托单编号： 工程名称 施工单位 监理单位 委托单位 样品名称 样品规格 样品产地 代表数量 异常状态描述 濮阳县建新路污水管道改线工程 河南振兴建设工程集团 河南畅晟工程监理 河南振兴建设工程集团 碎石 10-20 山东 50m3 试验编号 使用部位 取样地点 样品状态 颗粒级配 密度 针片状含量 泥块含量 压碎值 含水率 含泥量 磨耗值 磨光值 增项： 混凝土垫层 料堆上取样 正常 不正常 检验项目 试验依据 GB/T14684-2011《建筑用卵石、碎石》 JTG E42-2005《公路工程集料试验规定》 监理意见 监理签字 委托人签字 收样人
样品取样\\制件符合标准规程 同意此样品进行试验 日 期 委托日期 收样日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 水泥试验委托单
LSSZ-03 委托单编号： 工程名称 施工单位 监理单位 委托单位 样品名称 样品规格 样品产地 代表数量 异常状态描述 濮阳县建新路污水管道改线工程 河南振兴建设工程集团 河南畅晟工程监理 河南振兴建设工程集团 水泥 32.5 濮阳同力 100t 试验编号 使用部位 取样地点 样品状态 胶砂强度 凝结时间 标准稠度用水 安定性 密度 含细度 比外表积 增项： 混凝土垫层和砌砖 施工现场 正常 不正常 检验项目 试验依据 GB/T14684-2011《通用硅酸盐水泥》 JTG E42-2005《公路工程水泥及水泥混凝土试验规定》 监理意见 监理签字 委托人签字 收样人
样品取样\\制件符合标准规程 同意此样品进行试验 日 期 委托日期 收样日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 砖试验委托单
LSSZ-04 委托单编号： 工程名称 施工单位 监理单位 委托单位 样品名称 样品规格 样品产地 代表数量 异常状态描述 抗压强度 检验项目 增项： 濮阳县建新路污水管道改线工程 河南振兴建设工程集团 河南畅晟工程监理 河南振兴建设工程集团 烧结普通砖 濮阳 10万块 试验编号 使用部位 取样地点 样品状态 砌井 施工现场 正常 不正常 试验依据 监理意见 监理签字 委托人签字 收样人
样品取样\\制件符合标准规程 同意此样品进行试验 日 期 委托日期 收样日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 土试验委托单
LSSZ-05 委托单编号： 工程名称 施工单位 监理单位 委托单位 样品名称 样品规格 样品产地 代表数量 异常状态描述 击实试验 增项： 濮阳县建新路污水管道改线工程 河南振兴建设工程集团 河南畅晟工程监理 河南振兴建设工程集团 土 试验编号 使用部位 取样地点 样品状态 开挖土方 正常 不正常 检验项目 试验依据 监理意见 监理签字 委托人签字 收样人
样品取样\\制件符合标准规程 同意此样品进行试验 日 期 委托日期 收样日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 水泥混凝土配合比试验委托单
LSSZ-06 委托单编号： 工程名称 施工单位 监理单位 委托单位 强度 原材料 材料规格 材料产地 取样地点 水泥混凝土配合比设计 增项： JGJ 55-2011《普通混凝土配比设计规程》 濮阳县建新路污水管道改线工程 河南振兴建设工程集团 河南畅晟工程监理 河南振兴建设工程集团 C20 水泥 32.5 濮阳 使用部位 砂 中砂 山东 垫层 碎石 最大粒径20mm 山东 施工现场 试验编号 水 自来水 外加剂 掺和料 检验项目 试验依据 监理意见 监理签字 委托人签字 收样人
样品取样\\制件符合标准规程 同意此样品进行试验 日 期 委托日期 收样日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 砂浆配合比试验委托单
LSSZ-07 委托单编号： 工程名称 施工单位 监理单位 委托单位 强度 原材料 材料规格 材料产地 取样地点 砂浆配合比设计 增项： JGJ/T98-2010《砌筑砂浆配比设计规程》 濮阳县建新路污水管道改线工程 河南振兴建设工程集团 河南畅晟工程监理 河南振兴建设工程集团 M7.5 水泥 32.5 濮阳 使用部位 砂 中砂 山东 垫层 碎石 施工现场 试验编号 水 自来水 外加剂 掺和料 检验项目 试验依据 监理意见 监理签字 委托人签字 收样人
样品取样\\制件符合标准规程 同意此样品进行试验 日 期 委托日期 收样日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日
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