医疗质量管理实施方案

实 施 方 案

医院管理的核心是医疗质量与安全，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为了加强和完善我院的各项工作的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据国家卫计委《医院管理评价指南》及上级主管部门相关的管理文件要求，特制定本方案。

一、指导思想

（一）实行从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制的管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，规范医务人员的医疗行为。 （三）强化18项医疗核心制度的落实，改善医疗服务、提高医疗质量、确保医疗安全。

（四）医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。

（五）为提高我院的两个效益（经济效益和社会效益），全院须改善服务态度、提高技术水平、拓展业务范围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、控制成本、增收节支。

二、控制指标

1. 病床使用率≥85％ 2. 病床周转次数≥20次/年 3. 平均住院天数≤10天 4. 入院病人三日确诊率≥90%

5. 择期手术患者术前平均住院日≤3天 6. 入出院诊断符合率≥95％ 7. 手术前后诊断符合率≥95％

8. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％

9. 急危重症抢救成功率≥85％ 10. 疑难病症好转率≥90％ 11. 无菌手术切口甲级愈合率≥97％ 12. 甲级病案率≥90％（无丙级病案）

17. 无发生定性为完全或主要责任的一、二级医疗事故 18. 三级、四级医疗事故发生率≤‰

19. 医疗补赔偿（含减免），每年不超过业务收入的3‰； 20. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％ 21. 院内急会诊到位时间≤10分钟

22. 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 23. 单病种治愈好转率高于同级医院水平

24. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％ 25. 法定传染病报告率100％ 门（急）诊

1. 处方合格率≥95％ 2. 门诊病历书写合格率≥90％ 3. 门诊与出院诊断符合率≥90％

4. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟 5. 急救物品完好率100％ 6. 器械、仪器完好率90% 护 理

1. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥90％；基础护理合格率≥90％

2. 危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％ 3. 病人对护理工作和服务态度满意度≥90％ 4. 健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5% 5. 护理表格书写合格率≥95％ 6. 一人一针一管执行率应达到100％

7. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％

8. 无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外） 9. 年护理严重差错发生次数≤ 10. 年护理事故发生次数为零 11. 新护士上岗前培训率100% 12. 护士、护师规范化培训率70% 13. 主管护师以上继教覆盖率≥80%

14. 技术操作考核，护师以下职称每年一次参与率≥95% 15. 护理人员理论考试每年一次，参与率≥95% 16. 病房床位与病房护士比例1： 医院感染

1. 医院感染率≤10％ 2. 医院感染漏报率≤10％ 3. 无菌手术切口感染率≤％

4. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％

5. 一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％ 医 技

总的质量目标：

1. 医技科室检查报告准确率≥95% 2. 检查报告误诊率≤3％ 3. 报告及时性≥95%

4. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时

5. 检验、心电图、影像常规等检验、检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤３０分钟；平诊≤2小时

6. B超、内镜查完即发报告

7. 放射科平片出报告：急诊＜30分钟；平诊＜2小时 8. 万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％

9. 万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周 放射科：

1. Ｘ光摄片甲片率≥90％ 2. 废片率≤%

3. X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％ 4. 阳性率：普通片、CT、MRI检查阳性率≥70％ 检验科：

1. 临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤80）

2. 临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准 3. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２） 4. 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％

5. 尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60% 6. 报告单审核率达100% 药剂科：

1. 处方复核率≥90％ 2. 调配处方差错率≤1/10000 3. 中药处方饮片误差≤±5% 4. 无假冒伪劣及霉烂变质的药品 5. 药品供应满足率≥95% 6. 药品收入占总收入比例≤40％

7. 门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50％ 8. 出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤40％ 9. 每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％ 三、具体要求及措施 （一）健全管理体系 医院医疗质量管理委员会

委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，医务科、护理部、院感办、门诊办、药剂科、质控科等为医院质量

管理职能部门，负责组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

质控科作为专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。

医疗质量管理委员会职责

（1）负责医院医疗质量与安全管理工作。

（2）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。

（3）负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。

（4）对医疗质量管理建立严谨、科学的医疗质量评价方法。 （5）根据实际情况每季度开一次会议，研究需要解决的主要问题。 （6）认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。 （7）负责医疗质量和安全管理知识的培训工作。 质控科工作职责

（1）负责医院质量与安全管理工作，协助监督、指导职能部门质量管理工作。

（2）负责制订并完善医院质量与安全管理方案，以及临床、医技科室、职能部门的质量与安全管理标准，逐步完善医院质量与安全管理责任体系。

（3）建立医院质量与安全监控指标，负责指标数据的收集和分析，收集相关信息资料，为医院决策提供依据。

（4）负责医院质量管理方案实施情况监督、考核等工作。 （5）对医院质量改进及患者安全工作进行分析评价，及时反馈质量信息。

（6）职能部门质量考核结果，与绩效考核结合。

（7）负责组织季度、半年、全年质量检查及抽查工作，定期召开医院质量与安全管理工作会议，研究解决质量管理中发现的问题，促进医院质量管理的持续改进。

科室医疗质量控制小组职责

科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员组成，设科室质量管理员一名，负责科室医疗质量管理的协调、反馈、记录等具体工作。

科室质控小组职责如下：

（1）建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到人，与绩效工资挂钩。

（2）对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查。

（3）对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等）。

（4）对各项护理制度执行情况进行检查。

（5）根据医院《医疗质量管理》通报内容，以及质控部门下发的各类整改通知单内容进行整改。

（6）每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。

（7）参加医疗质控会议，反映问题，分析本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

（8）定期向医院质控部门反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料及时上报。

（9）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个

人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大。在质控过程中，特别要强调对18项医疗核心制度的落实，确保医疗质量控制的正确实施。为此，对各级医务人员的要求分述如下：

门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中有记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解质、胸片和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、

转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经科主任批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 （10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 病房主任（副主任）医师

（1）组织制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1—2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。 （5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。 （7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。 （二）、医疗质量管理内容 基础医疗质量管理

基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。

1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：按照我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线：办公室、医务科、护理部、院感科、门诊部、药剂科、质控科、后勤科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立意见箱，为病人导医，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

环节质量管理：

环节质量是质量管理重要环节之一。因此，必须按要求抓好： 1、全院职工都必须严格自觉履行好自己的岗位职责，是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，经常开展履职教育。

2、科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

⑴抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

⑵抓好查对工作。

⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。

⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查在岗情况。

⑺做好病历及时、客观、准确、规范的书写，上级医师及时修改签名，按时归档。归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。

⑻做好医患沟通工作及谈话记录，做好院内、科间、同事之间的沟通，确保质量管理的执行及工作正常运转。

⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 ⑽持证上岗，严格执业准入。

⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊疗质量。

⑿在医疗工作中如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人

员核对后纠正，严禁由病人跑路。

⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

终末医疗质量管理： 1、单病种管理：

确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，以及医疗文件公布的单病种，并按相关规定进行管理，

2、质量指标管理:

医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，进行管理，定期分析评价。

四、科室质量考核标准(1-7考核标准见附件) 五、考核方法和奖惩制度

（一）质控科定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。

（二）每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。 （三）科室考定分五个档次，考核分：≥95分为优秀，＜95、≥85分为良好，＜85、≥75分为一般，＜75、≥65分为差，＜65分为较差。

（四）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。

（五）重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，对责任人按相关规定进行经济处罚等处理。