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高空作业票【可编辑范本】

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高空作业票(特级□ 一级□ 二级□三级□)

作业地点: 作业内容: 开工时间: 年 月 日 时 高空作业风险分析: 高空作业主要安全措施:1、作业人员身体条件符合要求。( ) 2、作业人员着装符合工作要求。( ) 3、作业人员佩戴安全带。( ) 4、现场搭设的脚手架、梯子、防护栏杆符合安全要求。( ) 5、在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上( ) 6、高空作业有充足照明。( ) 7、与带电设备安全距离不足2米,不准高处作业。( ) 8、大风、暴雨等恶劣气象条件下,不准室外高处作业。 9、其它安全措施 安全措施确认人签字: 安全负责人: 监护人: 分厂设备部门: 分厂安全主管厂长 生产计划处签字: 作业人: 工段长: 分厂安全员: 分厂厂长: 公司主管领导: 完工验收: 年 月 日 时 分 签名:

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