分级护理细化标准

分级护理细化标准

一、特级护理工作标准

(一)护理人员要求：实行24小时连续监护，专人护理。要求由经过岗位培训的注册护士护理，见习或未注册护理人员必须在注册护士的指导下工作。

(二) 工作内容

1、按照病情需要观察病人，根据病情或医嘱准确监测各项观察指标，包括患者病情变化，药物反应，皮肤、肠功能恢复情况，饮食、睡眠、排泄，伤口及造口有无渗血、患侧肢体末梢循环情况等。病情变化随时记录，记录内容准确、具体。

2、用药及时准确 ，安排合理（包括用药时间、顺序、滴速、方法等）。输液通畅、无外渗，输液卡记录清晰准确，留置针护理符合要求。患者按时接受各种治疗、护理（如造口护理，口腔护理、会阴擦洗、吸氧、换药、更换卧位及引流袋等），实际操作与记录相符。

3、准确记录出入量包括：饮水、食物中含水量、输液量与输血量；出量包括：大小便、呕吐量、胃肠减压量、各种引流量、渗出量等，每日小计、总计各一次，出入量不相符及时汇报值班医生。

4、基础护理 （1）保证危重病人床单元整洁、干燥，无碎屑，无血迹、尿渍。（2）能进食者协助进食并观察进食情况（3）保持大小便通畅，保证头发 、胡须、指甲 三短，面部、口腔、皮肤、头发、手足、会阴、肛门七洁。

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5、专科护理 根据各种疾病特点实施造口护理、切口护理，引流管护理、卧位护理，及术后活动护理等。

6、做好患者安全（1） 保持功能舒适位，定时协助翻身按摩受压处皮肤，保持皮肤完整，无压疮发生，必要时气垫床治疗。（2）昏迷病人、老年患者、小儿等要加床档，烦躁病人约束得当，有告知同意书和每班观察记录，抽搐病人放牙垫，昏迷者义齿取下。（3）注意保护病人隐私。（4）不可避免压疮上报有评估，发生压疮者有上报与预防措施，每班必须有一次记录皮肤情况。（5）引流管道有标识，异常引流有记录。（6）各导管均保持通畅，躁动患者每班应认真交接，必要时记录确切位置。（7）宣教好吸烟的危害，讲解吸烟与疾病的关系，避免患者在床位上吸烟。

7、实施床旁交接班 根据病情特点详细交接，包括病人床号、姓名、病情、神志、心理特点、皮肤情况、有无特殊检查及落实情况、目前患者还存在那些问题，治疗、护理上还有无待处理的问题及下一班需注意的重点。

(三) 质量标准

完成工作内容，85分为及格，病人与家属满意。

适用对象

用于生命垂危、病情多变，随时需要进行应急抢救的病员以及大面积灼伤，大手术后病人，24小时专人守护。

护理要求

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1、制订出切实可行的护理计划。

2、随时观察和记录体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、尿量的变化；

3、按护理计划完成各项治疗和护理：

（1）完成静脉输液和静脉给药。

（2）保持各种引流管通畅，观察并记录引流液的色、量和性质，有异常时留取标本。

（3）做好晨、晚间护理，保持床铺清洁，干燥，舒适，保持病员皮肤清洁，及时清理呕吐物、排泄物。

（4）每2-3小时帮助病员更换体位，按摩受压部位，拍背，预防并发症。

（5）每日两次口腔护理。

（6）昏迷病人每5-10分钟吸痰一次。

（7）选择正确的氧流量，每日更换湿化液。

（8）定期抽血检测电解质等指标。

（9）用电动呼吸者，严密观察机器效能，每日4-6次湿化痰液，定期消毒螺旋管。

（10）用三腔管止血者，定时进行气囊减压。

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（11）准确完成各项治疗，如脱水剂的应用等。

4、做好对症护理。

（1）根据病情留取各种标本及时送检，及时追踪化验报告。

（2）完成床边心电图，X光线等各项检查。

（3）高烧病人要采取有效的降温措施。

（4）昏迷病人及时清除呕吐物。

（5）休克病人一方面有效的输液补充血流量，另一方面严密注意血压、脉搏的变化，记录每小时的尿量。

（6）必要时给病人电除颤、气管插管、心肺复苏等。

5、营养护理

（1）能进食者给予喂饭，原则少吃多餐，随时喂水。

（2）昏迷病人行鼻饲供给营养。特护人员按病员标准体重每日的总热量和液体量及每日所需要的营养成份，配制成流质，每日六次由胃管注入。

二、一级护理标准

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（一）护理人员要求： 一级护理中重症患者的护理由本院注册护士护理，见习护士或未注册护士必须在注册护士指导下工作。

（二）工作要求

1、每小时巡视患者，观察病情变化

2、根据病情及医嘱准确测量生命体征、观察切口及造口渗出情况，肠功能恢复情况，引流袋内液体性质，根据医嘱及时记录，病情变化随时通知医生处理并记录。

3、指导并协助患者进行相关的功能锻炼，讲解常见并发症的表现、危害及预防方法，避免（压疮、便秘、瘢痕挛缩，深静脉血栓等）发生。

4、根据医嘱给药，及时准确、安排合理（包括用药时间、顺序、滴速、方法等）。输液通畅，无外渗，输液卡记录清晰准确、留置针护理符合要求。正确实施各种护理 （口腔护理、会阴擦洗、皮肤护理、造口及切口护理、引流管护理及功能锻炼等 ），并与记录相符。

4、基础护理 （1）保证病人床单元整洁、干燥，无头发和碎屑，无血迹、尿渍。（2）协助进食并观察进食情况（3）保证头发 、胡须、指（趾）甲 三短，面部、口腔、皮肤、头发、手足、会阴、肛门七洁。（4）指导饮食，鼓励多饮水，预防便秘或排尿困难，指导并协助床上排便。

5、保证患者安全（1） 定时协助翻身按摩受压处皮肤，保持皮肤完整，无压疮发生，必要时气垫床治疗。（2）昏迷病人、老年病人加床档，烦躁及老年病人约束得当，有告知

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同意书和每班记录，防止局部皮肤压疮或擦伤，抽搐病人放牙垫，昏迷者义齿取下。（3）告知患者禁止吸烟，注意保护病人隐私。（4）不可避免压疮上报有评估，发生压疮者有上报与预防措施，每班必须有一次记录皮肤情况。（5）引流管道有标识，异常引流有记录。（6）各导管均保持通畅，躁动患者应妥善固定，并每班应认真交接，防止管道脱落或异常拔管。

6、床旁交接班，根据病情特点详细交接。包括病人床号、姓名、切口及造口情况、心理特点、有无特殊的检查及落实情况、皮肤完整情况，目前治疗、护理上还存在问题及下一班需要观察的重点问题。

7、提供疾病相关健康指导。

(三) 质量标准

完成工作内容，85分为及格，病人与家属满意。

适用对象

用于病情重或较大手术后病情不稳定的病员，生活完全不能自理，护理比较繁琐。

护理要求

1、根据病情制订出护理计划，各班按护理计划护理。

2、每15~30分钟(新标准为1h)巡回观察一次病人，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识等变化。做好特别记录。

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3、保持引流管的畅通，注意引流物的色、量、性质。按规定时间和操作要求更换引流装置。

4、准备好各种抢救药品、仪器、用物。

5、熟练掌握并及时应用三腔管止血、电除颤、气管插管、心肺脑复苏。

6、认真做好基础护理。

三、二级护理标准

（一） 护理人员要求：本院注册护士，进修护士或聘用护士必须在注册护士指导下工作。

（二） 工作要求

1、每2小时巡视患者，测量生命体征、观察病情变化（伤处及造口有无渗血、肠功能恢复情况、引流管是否通畅，引流液性质等），进行即时健康宣教并负责检查督促。

2、根据患者病情及医嘱，协助取正确体位。

3、根据医嘱和患者的要求，正确实施治疗、给药措施。

4、根据患者病情，正确实施护理（基础、专科护理）措施和安全措施。

5、给予饮食指导、指导患者适当进行下床活动，预防并发症的发生。

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6、提供疾病相关健康指导。

适用对象

1、病重期急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活不能自理者；

2、年老体弱或慢性病患者；

3、普通手术后或轻型子痫等。

护理要求

1、注意观察病情，观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效果，每1-2小时（新标准为每2h）巡视一次。

2、根据病情可在床上或室内轻度活动。

3、协助病人做好晨、晚间护理。

4、针对不同疾病做好卫生宣教及出院指导。

四、三级护理标准

（三） 护理人员要求：本院注册护士，进修护士或聘用护士必须在注册护士指导下工作。

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（四） 工作要求

1、每3小时巡视患者，观察病情变化，切口及造口情况。

2、根据患者病情及医嘱，测量生命体征。

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4、根据患者病情，正确实施护理（基础、专科护理）措施和安全措施。

5、提供疾病相关健康指导（指导患者进食、戒烟、适当活动与休息，教会造口护理）。

适用对象

1、一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段的病人，正常孕妇等；

2、各种疾病或术后恢复期的病人；

3、能下床活动，生活自理者。

护理要求

1、每日巡视2次(新标准是3个小时巡视一次），掌握病人病情及思想情况，注意病人饮食及休息。每日测体温、脉搏2次。

2、督促遵守法规，做好卫生宣教。

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3、参加力所能及的轻微活动。

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