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icu护理常规

来源：爱go旅游网

重症医学科常见护理常规

一、ICU一般护理常规

二、气管插管护理常规

三、气管切开护理常规

四、深静脉置管护理常规

五、动脉置管护理常规

六、PICC护理常规

七、心跳呼吸骤停护理

八、压疮护理

九、疼痛护理

十、脑室引流管护理

十一、胸腔闭式引流管护理

十二、CRRT护理

十三、石膏固定护理

十四、牵引护理

十五、使用降温毯的护理常规

十六、全身麻醉后护理

十七、全身低温麻醉护理

十八、机械通气的护理

十九、胸部物理治疗

二十、完全胃肠外营养

二十一、发热护理

二十二、休克护理

二十三、弥散性血管内凝血护理二十四、昏迷护理常规

二十五、颅内压增高的护理

二十六、急性脑疝护理

二十七、截瘫护理

二十八、癫痫护理常规

重症医学科主要疾病护理常规

一、成人呼吸窘迫综合征护理二、慢性阻塞性肺气肿护理

三、呼吸衰竭护理

四、高血压

五、急性心肌梗死护理

六、心律失常护理

七、急性左心衰竭护理

八、慢性充血性心力衰竭护理3

九、先天性心脏病护理

十、出血坏死性胰腺炎护理

十一、上消化道出血护理

十二、大肠癌术后护理

十三、多发伤护理

十四、脑挫裂伤护理

十五、脑梗塞护理

十六、动脉瘤.脑血管畸形护理

十七、脑出血护理

十八、糖尿病护理

十九、糖尿病酮症酸中毒护理

二十、非酮症高渗性糖尿病昏迷护理二十一、乳酸性酸中毒护理

二十二、甲亢危象护理

二十三、急性肾功能衰竭护理

二十四、慢性肾功能衰竭护理

二十五、全髋和人工股骨头置换术护理二十六、MODS护理

二十七、有机磷农药中毒

二十八、溺水急救护理

二十九、大面积烧伤护理

三十、中暑

三十一、CO中毒

三十二、电击伤急救护理

三十三、手足口病护理常规

重症医学科常见护理常规

一、ICU一般护理常规

1.根据病情，准备好所需物品和药品。明确每个患者的责任护士。

2.妥当安置患者，采取适当体位，保证舒适安全。

3.持续心电监护，定时观察.记录神志.瞳孔.面色.心律及生命体征（呼吸.脉搏.体温.血压）。

4.保持气道通畅，及时吸除呼吸道分泌物，给予气道湿化和适当吸氧，持续监测氧饱和度。对人工气道患者，按气管插管和气管切开护理常规执行。

5.留置导尿管并记录每小时尿量，维持各引流管通畅。准确记录24小时出入量，按时总结，按医嘱及时补充差额。 6.酌情确定饮食种类.方式。

7.熟悉病情做好基础.生活及心理护理。

8.建立.保留静脉通道，备齐急救物品.药品。

9.及时留送检验标本。

10.加强病情观察，认真做好记录。病情如有变化，应立即报告医师，及时作必要处理。

11.根据病情确定各种监测仪报警上下限。

12.对使用呼吸机患者，严密观察记录各种参数，发现报警，及时处理。

13.按医嘱设定电脑输液泵和微量注射泵参数，根据病情需要作及时调整。

14.对于动脉插管.深静脉置管，使用Swan-Ganz导管和心内膜临时起搏电极导管的患者，除配合医生操作外，应定时用12.5-25IU/ml肝素溶液冲管，加强局部护理和观察，及时记录有关参数。

二、气管插管护理常规

1.用物插管钳.喉镜.根据病人的年龄.性别.身材大小.插管的途径选择导管.管芯.衔接管.牙垫.注射器.氧气.呼吸机.胶布.吸引器.2％利多卡因。

2.操作与配合

经口插管术

①协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口.咽.气管在一条直线上。 ②术者站于病人头顶部操作，将喉镜从病人口腔右侧伸入，把舌推至左侧，见悬雍垂后继续向前推，显露喉头.声门。

③用2％利多卡因1ml行表面麻醉，消除咽喉反射。

④将导管轻柔地经声门插入气管内，经过声门时立即拔出管芯。

⑤塞入牙垫，退出喉镜，用胶布妥善固定牙垫和导管。

⑥连接麻醉装置或呼吸机。

经鼻插管术

①检查病人鼻腔情况，如有无鼻中膈弯曲.鼻息肉.纤维疤痕。

②协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口.咽.气管在一条直线上。

③从通气良好的一侧鼻腔插入，经后鼻腔接近喉部时，术者在推进导管的同时，用耳倾听通气声响，根据声音大小，来调整病人头的位置和导管的位置，调至气流声最大时，将导管插入。

④向导管内吹入空气，用听诊器检查导管的位置及是否插入气管内。

⑤胶布固定导管，连接呼吸机。

３.症状护理

①行床旁胸片确定气管插管的深度。

②对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸.吸氧，以免因插管而增加病人缺氧时间。

③固定导管，检查其深度。保持气管插管下端在气管分叉上1～2cm，插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。

④保持人工气道通畅.湿化，定时给予气道内滴注湿化液.加强气道冲洗雾化吸入及吸痰。 ⑤吸痰时注意痰的颜色.量.性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。 ⑥吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内一口腔一鼻腔。每次吸痰时间不能超过15秒。

⑦每12小时监测气囊压力一次，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压35cmH20。 ⑧做好预防肺炎.肺不张等并发症的护理。

⑨气管插管后监测血氧饱和度.心率.血压及血气指标。 4.一般护理

①病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜 ②定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。 ③保证充足的液体入量，液体入量保持每日2500－3000ml.

④更换体位时，避免气管导管过度牵拉.扭曲。 ⑤拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。

⑥拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率.节律.深浅度，保持呼吸道通畅。

⑦给予病人适当的心理护理，减轻病人的焦虑和不安。

三.气管切开护理常规

1.术前准备

①向患者家属讲明手术的必要性和可能发生的问题，征得同意。 ②手术区域皮肤准备，准备颈前及上胸部皮肤。

③物品准备：手术照明灯光.吸引器，气管切开包，选择合适的气管套管。 ④药物准备：局麻药物.肾上腺素，垂危患者应做好其它急救准备。

⑤患者肩下垫一软枕，取颈过伸体位。检查患者身上各监护导联线是否在位.功能良好（心电图.血压.呼吸.血氧饱和度）。 2.术中护理

①观察患者生命体征，尤其是呼吸.心率情况，有异常及时报告医生。 ②协助医生在气管套管置入前拔出气管插管，清理呼吸道。 3.术后护理

①保持室内清洁安静，定时通风换气，并定期进行紫外灯消毒，室温相对恒定在20～22℃，相对湿度约为60%。

②密切观察呼吸的深浅及次数变化，如遇呼吸次数增多，阻力增大，有喘息声等，应立即检查套管及呼吸道有无阻塞及压迫，发现异常及处理。

③注意创口及套管内有无出血.皮下有无气肿或血肿，有无呼吸困难，紫钳等异常现象发生。 ④保持套管的系带松紧适度，使套管固定在合适的位置。体位变动时，应注意轴位翻身，防止发生套管活动或脱出导致呼吸困难。

⑤气管切开辅助呼吸的病人，应注意预防套管的气囊破裂或滑脱，并应定时排空气囊，以免连续过长时间压迫造成气管粘膜缺血坏死。

⑥内套管的清洁与消毒，每天清洗煮沸消毒2次或浸泡消毒。套管创口周围皮肤应保持清洁，套管下垫无菌敷料，每日更换2次，套管口需覆盖双层湿性生理盐水纱布，防止灰尘及异物

吸入。

⑦肺部感染严重者，加强吸痰，全身应用抗菌素，还可以气管内局部滴入抗菌药物或行雾化吸入用药。

四.深静脉置管护理常规

1.用3M敷贴固定，胶布上注明名称.置管时间及置入长度，由操作者在护理记录单上记录置入长度，每周更换3M敷贴及肝素帽两次 2.严格无菌操作。

3.输液完毕后必须正确正压封管。

4.局部皮肤保持清洁干燥，观察穿刺处皮肤有无红.肿.热.痛等炎症反应。

5.每班动态观察，有异常及时处理。做好交。

6.做好健康指导。

五.动脉置管护理常规

1.置管前的护理

①用物准备：动脉穿刺套管针一个.无菌手套.无菌巾.碘酒酒精.无菌棉签.胶布.敷贴.生理盐水.压力袋及一次性压力传感器.。

②环境准备：病室安静整洁,温湿度适宜,采光良好。

③病人准备：A.向病人解释置管的目的.方法.重要性，取得病人的配合，做好心理护理以消除病人的顾虑和恐惧。B.以穿刺部位为中心常规备皮。C.选择插管动脉:常用的插管部位有股动脉.肱动脉.桡动脉.足背动脉。D.桡动脉穿刺前应该常规做Allen’S试验,阴性者方可插管。 2.动脉导管及测压的护理

①盐水持续冲洗导管，以维持导管通畅和预防血栓形成，如果无条件持续冲洗者，至少每小时要冲洗一次，导管内有回血时随时冲洗。

②每次经测压管抽取动脉血后，均应快速用盐水冲洗导管，以防凝血。

③管道内如果有血块堵塞时应立即抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉血栓。

④保持测压管道通畅，妥善固定导管及延长管，防止导管受压扭曲。对于躁动的病人应该严密观察，必要时约束或镇静，防止导管或接头松脱导致大量出血。

⑤各管道三通换能器之间必须连接紧密不能有漏气漏液，进行每次操作时注意严防空气进入管道，形成空气栓塞。

⑥观察局部皮肤，尤其是穿刺点有无发红.肿胀.脓性分泌物.破溃。有分泌物时及时消毒穿刺点，更换敷贴。每3天更换一次敷贴。置管时间一般为3天，最多不超过6天，时

间过长易发生感染和栓塞。

⑦严格无菌操作原则,防止感染。当病人出现寒战.高热及时寻找感染源，必要时拔除导管作血培养。拔管后局部加压止血，压迫5分钟，无活动性出血后加压包扎30分钟。

⑧加强置管侧肢体的观察和护理。要严密观察肢体的温度.皮肤的颜色.肢体的感觉及有无肿胀疼痛等情况，帮助病人按摩肢体肌肉.活动关节促进血液循环，减少血栓形成。

⑨持续监测血压，间断调零，换能器位置与零点持平，即右心房水平（腋中线第四肋间）。注意观察压力波形的变化，若监测过程中出现波形改变，应分析原因做相应的处理。

⑩行直接动脉血压监测同时，应间断测量无创动脉血压对照，排除其它干扰因素。

3.拔除动脉置管的护理

①病人生命体征基本稳定后，遵医嘱停止直接动脉血压监测。

②股动脉.桡动脉穿刺置管拔管时，以无菌纱布按压止血5～10分钟后，无活动性出血者，再以绷带加压包扎，松紧以病人不感觉穿刺侧肢体麻木为准。局部穿刺点以沙袋加压固定，上肢制动2小时，下肢制动24小时，并观察穿刺侧肢体末梢循环情况。

③足背动脉穿刺置管拔管后，以干棉签按压局部穿刺点至无活动性出血后，以纱布加压包扎。

六.PICC护理常规

1.正常情况下，置管后24小时更换第一次敷贴，以后最多7天更换一次，根据病情需要随时更换，更换时严格观察并记录导管刻度，自下向上小心拆除原有贴膜，避免牵动导管，严禁将导管体外部分移入体内。

2.更换时严格无菌操作原则，将透明贴膜贴到连接器翼形部分的一半处固定导管，使导管体外部分完全置于贴膜的保护下。禁止将胶布直接贴于导管体上。

3.肝素帽常规每周更换一次，如有血迹及时更换，更换时用酒精棉球持续旋转擦拭PICC的螺纹口15秒彻底消毒。

4.使用前先注入10-20ml生理盐水确认导管通畅，严禁抽回血。（如有特殊需要，必须确认

导管为5F）

5.每次输液后用20毫升生理盐水以脉冲方式冲导管,并正压封管。（如遇导管欠通畅.高凝病人，生理盐水冲管后再用肝稀液10ml封管）

6.每天定时定部位测量其左上臂围，及时发现有无水肿及静脉炎出现，早期发现早期解决。如有静脉炎者，湿热敷20分钟/次，4次/天，并抬高患肢，避免剧烈活动，若三天无好转或更重者应拔除导管。

7.PICC导管一般8小时冲管一次，持续输液的，每12小时冲管一次。如使用输液泵控制输液的，输液速度不低于60滴/分，否则予肝素钠正压脉冲式封管。

8.输注粘稠度高或分子量大的物质，如脂肪乳.血制品等时，输注前后均应冲管，冲管时用20毫升针筒抽无菌生理盐水20毫升以脉冲方式推注完，切记忌用20毫升以下针筒以防止压力太大造成硅胶导管破裂。

9.使用此导管可进行常规微量输液泵给药，严禁高压泵给药。严禁在穿刺侧测血压。 10.经常观察PICC输液速度，如发现流速明显降低应及时查明并妥善处理。如果堵管，以5000单位/毫升尿激酶注入管内，接好肝素帽，溶解血栓，过1~4小时后，试抽回血将回血弃去，千万不可将回血推入血管内。若不成功，第二次可给1000单位/毫升。 11.指导好家属看护好患者，避免做甩手臂动作，防止导管脱出。

12.拔管及使用过程中如发生断管，不要慌张，立即用止血带结扎左上臂，防止断管随血迹移动，止血带松紧以不影响动脉血供为

13.PICC拔管后，局部用密封妙膜封住伤口3天，因为血管穿刺处穿刺孔大，防止反复拉伸运动致气体进入血管发生气栓。

七.心跳呼吸骤停护理

心跳骤停是指各种原因导致的突然完全停止的一种临终前状态，为心脏中最严重的一种情况，若不及时处理，会造成全身组织器官尤其是脑的不可逆损害而导致死亡。

（一）临床表现

突然意识丧失或伴有短阵抽搐，伴以浅表大动脉.颈动脉.股动脉搏动消失，血压

测不出心音消失，呼吸断续.呈叹息样，后即停止，瞳孔散大，面色苍白.青紫。

心跳骤停的分类：（①心室纤维颤动（室颤）：心电图上QRS波群消失，代之以振幅

较低.形态下一.快慢下一的基线摆动，每分钟达到250-500次。这一类型在心跳骤停中约占80。（②心室停顿：心电图上QRS波群完全消失，而是一直线。此时心室肌完全丧失了收缩功能。（③电—机械分离：心电图可以显示为正常波群的窦性节律，也可以是各种不同程度的传导阻滞或室性自主心律（慢而宽大畸型的QRS波群）等，但心肌无收缩功能。心脏不能有效排血，测不到血压和脉搏，听不到心音。此型少见，复苏困难。

（二）护理要点

1.按心血管疾病一般护理常规。 2.按昏迷病人护理常规。

3.快速准确判断患者有无意识，大动脉搏动及呼吸。

4.平卧地上或硬板床上，取仰卧位，传呼有关人员参加。心跳未恢复者，立即行胸外心脏按压。如确认心跳呼吸同时停止，应先口对口吹气2次，即行胸外心脏按压30次，如此反复。

5.迅速建立两条静脉通路，以维持有效循环和使用各类特殊药物。

6.保持呼吸道通畅与吸氧（流量为5-6升），必要时行气管插管和使用人工呼吸器。

7.心电监护，观察抢救效果，必要时除颤起搏。

8.备齐抢救药品和用物，并能熟练操作抢救仪器和掌握常用治疗心血管疾病的药物，及时准确地执行医嘱或先给心急救处理。

9.随时密切观察患者病情变化(包括：意识状态.瞳孔大小.生命体征及血氧饱和度等)，并及时准确记录病情变化和抢救过程。并保留安瓿备查。

10.复苏后的处理：①设专人监护，密切观察心率，心律的变化，心率应维持在80-120次/分，心率过缓或过速，心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全，应及时采取防治措施。②脑缺氧时间较长者，头部置冰袋，预防脑水肿，降低颅内压，冰帽于头部，腹股沟等大血管处，保持体温32-35度之间，遵医嘱给以脱水剂，细胞活化剂，保护脑组织。③每30-60分钟测血压一次，应维持在80-90/50-60MMHG，血压测不到，应协助医生查明原因。④复苏后的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规则，表浅，双吸气，潮式呼吸，间断呼吸等，鼓励病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术。⑤严格记录24小时尿量，以判断病情。⑥预防感染，严格遵守各项无菌操作，尽早拔除插管，合理使用抗菌素。

八.压疮护理

褥疮是局部组织因长时间受压造成血液循环障，局部软组织缺血.缺氧.溃烂和坏死。褥疮这一术语正逐渐被压力性溃疡（Pressure Ulcear,简称PU）或压疮所取代。

（一）压疮的分级

根据临床表现，压疮可分为三期：

I红斑期：身体局期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血.缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。 II 水疱期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。

III 溃疡期

• 浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底

部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。 •

深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜.肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。

国际分级方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel (19)标准分级

• Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白. • Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等) • Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口) • Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等

依据国际压疮顾问委员会(NPUAP)2007年压疮分期法新增两个分期：

怀疑深层损伤期：皮下软组织受压力及/或剪力损伤，肤色局部变成紫色或褐紫红色；表皮完整或呈现充血的水泡。

不可分期：全部皮肤层组织破损，但溃疡基底被黄色.棕褐色.灰色.绿色或棕色的腐肉掩盖及/或有棕褐色.褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。我国常用的分期方法：

Ⅰ期：淤血红润期 Ⅱ期：炎性浸润期 Ⅲ期：浅度溃疡期 Ⅳ期：坏死溃疡期

（二）褥疮相关因素的评估目前使用最广泛的是国外Branden评分法

评分内容评分及依据

1分 2分 3分 4分感觉:对压迫有关的不适感觉能力完全丧失严重丧失轻度丧失不受损坏

潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿十分潮湿偶然潮湿很少发生潮湿活动度:体力活动的程度卧床不起局限于椅上偶然步行经常步行可动性:改变和控制体位的能力完全不能严重轻度不营养:通常的摄食情况恶劣不足适当良好摩擦力和剪切力有潜在危险无无无其危险评分从6分到23分,分数越低危险性越大,小于16分者,为高危患者。

（三）PU的预防

（①皮肤检查和翻身：皮肤检查至少每班一次。翻身根据皮肤受压情况而定。（②定期清洁皮肤。

（③避免环境因素导致的皮肤干燥。

（④避免骨突出直接接触，避免在骨突出进行按摩。（⑤尽量避免皮肤接触大小便，伤口渗出液和汗液。（⑥改善营养。

（⑦如提高病人的可动性和活动性的可能性存在，应在其整个治疗过程中建立康复治疗的内容，对大多数病人要保持他们现有的活动水平。

（⑧如病人条件允许且无禁忌症，应尽量使床头抬高的角度减少，并尽量缩短床头抬高的时间。

（⑨正确的搬动和翻动病人。

（四）PU各期的护理对策

Ⅰ期：翻身，避免再度受压，禁按摩。可用赛肤润。

Ⅱ期：在无菌操作下抽出疱内渗液，剪掉疱皮，表面喷贝复剂，用无菌纱布覆盖。如果水疱

较小，可不必

剪疱皮，用纱布加压包扎即可，以减少渗出。 Ⅲ期—Ⅳ期：清创处理，按时换药。可用防褥疮帖膜。

怀疑深层损伤期：①减压②无血泡.黑硬者用溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结。有血泡.黑软者无菌操作切开引流，使用渗液吸收贴覆盖保护，促进愈合。不可分期：

减压，清创。

（五）PU护理的五大误区

误区一：消毒液消毒伤口误区二：按摩受压皮肤

误区三：保持伤口干燥误区四：使用气垫圈误区五：使用烤灯

九.疼痛护理

疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。痛觉 ---个人的主观知觉体验，会受到人的心理.性格.经验.情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦.焦虑。痛反应--机体对疼痛刺激产生的生理病理变化，如呼吸急促. 血压升高.瞳孔散大.出汗.骨骼肌收缩等。

（一）疼痛评估

长海痛尺 0-10分

0-1：无痛 2-3：轻度疼痛，可忍受，能正常生活 4-5：中度疼痛，适当，影响睡眠，需用止痛药物 6-7：重度疼痛，影响睡眠，需用麻醉.止痛剂 8-9：剧烈疼痛，影响睡眠较重，伴有其他症状 10分：无法忍受，严重影响睡眠，伴其症状或被动体位

（二）PCA临床分类

静脉PCA (PCIA)：操作简单.可选用多种药物起效快.效果可靠.适应症广

硬膜外腔PCA(PCEA)：用药量小.镇痛效果可靠.持续时间长.作用范围局限.全身影响小

皮下PCA(PCSA)：适用于外周静脉不好或难以长久置管者

外周神经根.从PCA(PCNA)：适用于臂丛神经.股神经等外周神经的阻滞镇痛

（三）常见镇痛泵的药物：芬太尼+ 枢丹+生理盐水或诺杨+ 枢丹+生理盐水（四）PCA常见不良反应

镇痛效果不佳.呼吸抑制.血压下降.恶心.呕吐.尿储留.睡眠障碍和镇静.双下肢麻木.皮肤受损

（五）PCA的护理

1.评估患者的基本情况

2.认真交

3.掌握PCA的使用.参数设定.药物特性

4.指导患者正确使用PCA

5.确保PCA正常运行

6.PCIA使用单独的静脉通道

7.定时监测和记录生命体征.镇痛方案.镇痛效果

8.防止感染

9.防止并发症

10.PCEA者拔管注意事项

（六）疼痛护理措施

1.注意倾听病人主诉，准确评估疼痛程度和性质。

2.避免激发或加剧术后疼痛的因素，解除疼痛刺激源如外伤引起的疼痛，应根据情况采取止血.包扎.固定等措施；胸腹部手术后因为咳嗽.深呼吸引起伤口疼痛，应协助病人按压伤口后，再鼓励咳痰和深呼吸。避免各项操作增加患者疼痛程度。

3.药物止痛药物止痛是临床解除疼痛的主要手段。给药途径可有口服.注射.外用.椎管内给药等。止痛药分为非麻醉性和麻醉性两大类。非麻醉性止痛药如阿司匹林.布洛芬.止痛片等，具有解热止痛功效，用于中等程度的疼痛，如牙痛.关节痛.头痛.痛经等，此类药大多对胃粘膜有刺激，宜饭后服用。麻醉性止痛药如吗啡.度冷丁等，用于难以控制的疼痛，止痛效果好，但有成瘾性和呼吸抑制的副作用。

4.心理护理

（①尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。护士不能以自己的体验来评判病人的感受。

（②解释疼痛的原因.机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑.恐惧等负性情. 绪，从而缓解疼痛压力。

（③通过参加有兴趣的活动，看报.听音乐.与家人交谈.深呼吸.放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。

（④尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。

（⑤做好家属的工作，争取家属的支持和配合。

5.中医疗法如通过针灸.按摩等方法，活血化瘀，疏通经络，有较好的止痛效果。

6.物理止痛应用冷.热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋.热水浴.局部冷敷等方法。

7.早期观察并及时处理镇痛治疗的并发症

十.脑室引流管护理

脑室引流：是经过颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外。

1.部位：常选择半球额角或枕角进行穿刺。

2.目的：①抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危急状态的病人，如枕骨大孔疝；②自引流管注入造影剂进行脑室系统的检查，注入同位素核素检查，以明确诊断及定位；注入抗生素控制感染；③脑室内手术后安放引流管，引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症状，预防脑膜脑粘连和蛛网膜粘连，以保持日后脑脊液正常循环及吸收功能；此外，引流术后早期还可起到控制颅内压的作用。

3.护理要点：

①引流管的位置：待病人回病房后，立即在严格无菌的条件下连接引流袋，妥善固定引流管及引流袋，引流管开口需高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常的颅内压。

②引流速度及量：术后早期尤因注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期应适当将引流袋挂高，以减低流速度，待颅内压力平衡后再放低。此外，因正常脑脊液每日分泌400-500ml，故每日引流量以不超过500ml为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌增多，引流量可适当增加，但同时应注意补液，以避免水电解质平衡。

③保持引流通畅：引流管不可受压，扭曲.成角.折叠，应适当病人头部活动范围，活动及翻身时应避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅，若引流管内不断有脑脊液流出.管内的液面随病人呼吸.脉搏等上下波动多表明引流管通畅；若引流管无脑脊液流出，应查明原因。

④观察并记录脑脊液的颜色.量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1-2天脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血。一旦脑室内大量出血，需紧急手术止血。脑室引流时间一般不

宜超过5-7日，时间过长有可能发生颅内感染。感染后的脑脊液混浊，呈毛玻璃或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。

⑤严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流袋时，应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。

⑥拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3-4日，此时脑水肿期已过，颅内压开始逐渐降低。拔管前一天应试行抬高引流袋或夹闭引流管24小时，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再闪升高的表现。若病人出现头痛.呕吐等颅内压增高的症状，应立即放低引流袋或开放夹闭的引流管，并告知医师。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室引起感染。拔管后，切口处若有脑脊液漏出，也应告知医师妥为处理，以免引起颅内感染。

十一.胸腔闭式引流管护理

1.准确安装闭式引流及其装置，保持管道的密闭和无菌，并妥善固定。 2.患者取半卧位，水封瓶应置于患者胸部水平60-100CM处。

3.保持引流通畅，注意水柱波动(正常在4-6CM），波动过高，可能肺不张；无波动则示引流不畅或肺已复张。每30--60分钟挤压一次引流管，防止其受压.折曲.阻塞。如有阻塞，可用少量无菌生理盐水冲洗。

4.预防感染。定时更换引流瓶，严守无菌操作规程，鼓励患者作咳嗽，深呼吸运动。引流瓶每日以无菌的生理盐水更换引流液，并做好标记，便于观察引流量。

5.搬动患者时要双重夹管，保持密封系统。

6.观察.记录引流液的量.性状.水柱波动的范围，并准确记录。如术后每小时引流量超过200毫升，连续4小时不减或每小时超过100毫升，连续5小时不减，应及时通知医生，并做好再次开胸的准备。

7.48小时后，若肺已复张，24小时内引流液少于50ML，脓液少于10ML，X线胸片示肺完全复张，即可拔管。

8.拔管后要观察患者是否有呼吸困难.切口漏气.渗液.出血.气胸和皮下气肿。

十二.CRRT(continuous renal replacement therapy)护理

CRRT，连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名床旁血液滤过(continue blood purification，CBP)。定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。

CRRT临床应用目标是清除体内过多水分，清除体内代谢废物.毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子.炎症介质。可用于：各种心血管功能不稳定的.高分解代谢的或伴脑水肿的急慢性肾衰，以及多脏器功能障碍综合征，急性呼吸窘迫综合征，挤压综合征，急性坏死性胰腺炎，慢性心衰，肝性脑病，药物及毒物中毒等的救治。

（一）分类

目前CRRT包括9种技术： ①连续动静脉血液滤过(CAVH) ②连续静脉-静脉血液滤过(CVVH) ③动静脉连续缓慢滤过(SCUF) ④连续动静脉血液透析(CAVHD) ⑤连续静脉-

静脉血液透析(CVVHD) ⑥连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF) ⑦连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)

⑧连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合(CVVH/DF-ECMO) ⑨连续静脉-静脉血液透析和/或滤过静脉-静脉旁路(CVVH/DF-VVBP)

（二）护理要点

1.严密观察生命体征 CRRT治疗过程中，应密切监测患者的体温.心率.血压.呼吸.血氧饱和度.中心静脉压，持续心电监护，平稳者每小时监测一次，每4h测体温一次，病情变化者随时监测，准确记录每小时液体出入量，包括置换液出入量.滤出量.营养液入量.自主尿量等，及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。

2.监测血电解质及肾功能急性肾功能不全患者电解质及酸碱平衡严重紊乱。治疗中输入大量含生理浓度电解质及碱基的置换液，能有效纠正这种内环境紊乱。电解质的测定可以提示患者的电解质情况，血尿素氮及肌酐的变化可以反应肾功能的好坏。配置置换液时必须严格遵医嘱加入钾.钠.钙.镁等电解质，严格执行查对制度，无误后方可用于病人。治疗过程中，应定期检测患者内环境状况，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。遵医嘱每2-3H查一次生化.凝血功能.血气分析，发现异常及时处理。每日查尿电解质.肌酐.尿素氮排除出率。

3.血管通路的管理首次血滤时在严格无菌操作下行股静脉留置管，血滤结束后用生理盐水冲净动.静脉管针后，分别注满肝素盐水，在下一次血滤时丢弃，上好无菌肝素帽，以无菌纱布包裹，以后每次血滤前用20ml针筒分别抽吸动.静脉管针是否通畅，若导管不畅，切忌强行向导管内推注生理盐水等，以防血凝块进入体内形成血栓。若穿刺部位有情况发

生及时现换敷料并加压包扎，以防继续出血，血滤结束后适当给予鱼精蛋白中和肝素，并观察穿刺部位有无感染现象，若有感染及时应用抗生素或及时拔管。嘱患者腿的放置与活动勿与躯干成90，或做大幅度运动，以防留置管反折或意外脱落。

4.血滤监护经常性观察血滤器内血液颜色，如滤器内血液颜色变深甚至发黑，提示滤器凝血的可能，将直接影响超滤的效率，应及时报告，通过调整肝素用量.加强滤器前置换液输入等方法解决，必要时更换滤器。密切注意各个连接管有无松脱.漏血等，尤其血泵内部分管道由于连续摩擦易至破损。

5.严密监测超滤和置换液输入速度，强调总出入量的基本平衡，如超滤量超过入量，将直接引起循环容量不足，发生低血压，应每小时计算超滤量和置换液输入量；如发现超滤过多应及时调整，相反，超滤量不足会导致患者容量过负荷，达不到CVVHDF的治疗目的，应分析原因；如超滤效率低下或超滤速度控制过慢，并采取相应措施。

6.并发症的观察及预防

（1)出血：肾功能不全患者多存在出血或潜在出血，CRRT中抗凝剂的应用使出血危险明显增加或加重出血。因此，应注意观察引流液.大便.创口.牙龈.皮肤.气道.消化道.和泌尿系统等出血情况，防止因肝素使用不当导致出血。并做好记录，及早发现，及时调整抗凝剂的使用或使用无肝素技术，如果肝素用量过大，尤其在全身肝素化的时候，应注意观察伤口及穿刺点出血情况，如有持续渗血，又不能降低肝素用量，则多采取局部压迫止血。

2)凝血：患者在行CRRT时肝素用量少甚至无肝素，治疗时间长，极易发生体外凝血。为此，在行CRRT之前用肝素盐水浸泡滤器及管路30min，再以生理盐水冲净肝素后方开始CRRT，且在CRRT过程中保持血流量充足.血循环线路通畅，可有效或避免体外凝血。

同时应密切检测静脉压(VP).跨膜压（TMP）值及波动范围，并做好记录，以便及时采取处理措施。当血路中颜色变暗，温度下降，滤出量明显减少，表明即将或已经发生凝血。如发现较早，应立即中断血滤，以肝素盐水灌洗全套滤过装置，并检查处理致凝血原因。如有严重凝血时，应更换滤器及血液管路。

③感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各种侵入性的检查.治疗，细菌极易侵入.繁殖而引起感染。护理人员在进行各项护理技术操作时须严格执行无菌操作原则。配制置换液和透析液及更换时严格无菌操作，减少致热反应的发生，做好留置置管的护理，防止医源性感染。保持尿管通畅，预防泌尿系感染。

7.做好基础护理由于患者病情危重.治疗时间长.活动受限.生活不能自理，所以应做好口腔.皮肤等基础护理，动作应轻柔.仔细，防止各种管路的脱落.扭曲；注意牙龈有无出血；保持床单整洁.干燥，使用气垫床，防止皮肤压伤；病房每日定时通风，并每天空气消毒2次。加强生活护理，协助患者被动运动，每2h翻身预防褥疮的发生。

8.心理护理患者及其家属对血液滤过治疗心存疑虑，做好思想工作，说明血液滤过的疗效及其必要性，护士应熟练掌握仪器操作技巧，在操作仪器的同时，应注意镇静，同时操作时应注意自己的语言，安慰患者，讲成功患者的经验效果。使病人消除顾虑，自觉及时接受血滤治疗。

9.常见故障的处理方法

（①机械治疗过程中，突然出现黑屏机械运转时间过长.端电.供电波动电压不稳。选择单一电源或加用UPS。

（②出现废液泵旋转突然加速，原因可能为有些夹子未打开。

（③△P反映滤器压状况 PFILE过高时处理：①敲打滤器;②提高血流速;③降低血流速;④提高置换液CVVHDF时BLOOD尽可能提高。

（④出口压过负的处理：正常值 ACCESS-10~-200mmHg。

过负原因：夹子未打开.检查穿刺部位处理：先STOP，后将压力传感器卸下再重新装上。调整穿刺针的位置。在机械自检过程中无法进行任何操作，这时需要更换液袋怎么办？只有等得未有空气进入，更换新袋后，像输液一样进行排气，将气体派入液袋中。报警后根据提示进行处理，并及时清除。为了延长滤器使用寿命，每小时冲洗滤器一次。右侧压力为护士观察记录的内容，要求每班护士时记录压力范围，发现压力波动过大，要进行调整。只结算脱水量，因置换液.透析液不参与体内液体交换。

十三.石膏固定护理

一般护理

1.凡新上石膏患者应进行临床交，倾听患者主诉，并观察肢端皮肤颜色.温度.肿胀.感觉及运动情况，遇有血液循环障碍，立即报告医师，并协助处理。

2.石膏未干前搬运患者时，须用手掌托住石膏，忌用手指捏压，注意保护石膏，不要变形与折断。

3.石膏包扎不宜过紧而产生压迫感。将患肢抬高，预防肿胀.出血，上肢可用枕垫垫起，

使

患肢高于心脏15厘米，抬高下肢可用枕垫或悬吊法。

预防褥疮

1.经常观察和检查露在石膏外面的皮肤，石膏边缘及足跟.肘部等未包石膏的骨突处，每日按摩2次以促进血循环。检查有无水肿.擦伤等早期褥疮症状，防止褥疮形成。 2.要加强按摩，每日2次用手指蘸50%乙醇伸入到石膏边缘里按摩，促进局部血液循环。

出血观察

1.石膏里面切口出血时，可渗到石膏表面，出血多时可沿石膏内壁流到石膏外面，污染床单，所以除了观察石膏边缘及床单位有无血迹。

2.为了判断石膏表面上的血迹是否在扩大，可沿血迹边界用铅笔做记号，并注明时间，如发现血迹边界不断扩大，应报告医师。

健康教育

1.早期做石膏固定内的肌肉等长收缩锻炼，防止肌肉萎缩。 2.做健康肢体的主动活动及石膏固定外的正常关节活动。 3.石膏拆除后重点做石膏固定部位的关节活动。

十四.牵引护理

１。对新牵引的患者，尤其皮牵引患者，因密切观察患肢的血循环，患肢之端可因纱布缠绕过紧而压迫血管，神经，引起青紫.肿胀.发冷.麻木.疼痛等感觉运动障碍，应仔细检查，及时报告，或松开绷带重新缠绕，可解除压迫。

２。对皮肤牵引患者，应随时注意胶布或绷带有无松散脱落，并及时整理。

３。为保持反牵引，床尾应抬高，一般皮肤牵引抬高１０—１５ｃｍ，股牵引抬高２０—２５ｃｍ。而颅骨牵引抬高床头。

４。为保持牵引效能，经常检查有无阻挡牵引的情况，并及时矫正。

（１）被服.用物不可压在牵引绳上。

（２）牵引绳不可脱离滑轮，牵引绳要与患肢在一条轴线上。

（３）在牵引过程中，身体过分的向床头.床尾滑动，以至头或角抵住了床头和床尾栏杆，而失去身体的反牵引作用，应及时纠正。

（４）牵引的重量是根据病情决定，不可随意放松或减轻。牵引重量应保持悬空，如坠落在地上或触靠床栏上，都会失去牵引作用，也应及时纠正。

５。预防并发症

（１）预防褥疮；牵引患者由于长期仰卧，骶尾部.足跟等骨突部位易发生褥疮，所以应保持床单位的整洁.干燥。护理人员要在晨.晚间护理时，用50%乙醇按摩骨突处，搽涂

滑石粉，如要帮助患者改变体位，应保持牵引方向正确。尤其是颈椎骨折，不得扭曲头颅，翻身时头部与身体保持一致。

（②调节饮食，增加营养的摄入：由于患者长期卧床，肠蠕动减慢，应多进水果.蔬菜。增加植物纤维，防止便秘。

（③预防呼吸.泌尿系统并发症：由于牵引患者经常仰卧，容易引起排痰不畅和排尿不完全.尿渣沉淀，引起坠积性肺炎和泌尿道感染。尤以年老体弱者更易发生。应鼓励患者利用牵引加上拉手抬起上身，以加强深呼吸，促进血循环，并有助于排净膀胱尿液。

（④预防垂足畸形（足下垂）：膝关节外侧腓骨小头下方有腓总神经通过，由于位置比较表浅，容易受压，腓总神经受伤后，可导致足背神经无力发现垂足畸形，所以牵引患者应防止被褥等物压于足背，保持踝关节至90∘。

6.防止感染，用75%乙醇每日2次点滴着孔处，直至拔除。如局部渗出.结痂，形成一个保护层，可不必去除。另外，为防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣服，可用空抗生素药瓶套上（青霉素过敏者，忌用青霉素瓶）。

7.注意检查皮肤牵引所引起的皮肤溃疡胶布粘贴时会刺激皮肤，可引起皮炎或皮肤溃疡。采用一次性皮肤牵引带，可防止皮肤炎症的发生。

8.定期做床上淋浴，以促进血液循环，并保持患肢全身的清洁。冬天注意保暖，可用特制的牵引被盖严躯体。

9.功能锻炼在整个牵引期间，为防止肌肉萎缩与关节僵硬，除固定关节外，凡不被限

制活动的部位都要保持活动，进行锻炼。

十五.使用降温毯的护理常规

降温毯是运用计算机程序控制冷循环系统，经毯面与病人身体进行热交换，降低病人体温。它可以同时对两位病人进行各自的降温治疗，以及冰毯和冰帽同时使用。适用于因各种原因引起的持续性高热及需要进行亚低温治疗的病人。

护理措施

1。严格遵照操作规程进行操作。

2。在使用前要检查水箱中的水位应保持在规定的范围内，缺水时要及时补充。

3。使用中一定要正确连接各管路，连接口要拧紧。

4。根据医嘱准确设定所需水温.体温的控制范围。

5。病人在使用冰毯降温时，一定要严密观察皮肤的颜色体表温度，定时按摩皮肤，以防冻伤，并记录。

6。严密注意温度探头的位置是否正确，谨防温度探头脱出。

十六.全身麻醉后护理

1.床头备好吸引器.拉舌钳.开口器.压舌板.吸痰管.氧气等抢救物品。

2.手术结束后转入复苏室，专人守护。按医嘱测血压.脉搏.呼吸至清醒，然后送入病房。

3.让病人去枕平卧，头侧向一旁，床边放弯盘.纱布备用。如病人呕吐，以弯盘承接，防止呕吐物吸入气管。如吸氧者，每12h更换鼻导管一次。

4.观察面色.神志.瞳孔.生命体征及神经反射，必要时监测中心静脉和每小时尿量。

5.保暖，防止坠床，保护伤口敷料，不使脱落。

6.观察呼吸道通畅情况.呼吸幅度和频率。如发现病人呼吸困难，应立即查看是否有舌后坠，轻托下颌向前或用钳拉住舌头，有痰鸣音，需作吸痰处理。

7.严密观察病情，保持输液通畅及引流管通畅，防止脱出等。

8.适当应用镇痛药，鼓励咳嗽及深呼吸，以防并发症。

十七.全身低温麻醉护理

1.按全麻护理常规

2.病人回病房后，如体温已在32~35℃（肛温），则让其自然复温，需做好保暖工作。

3.按医嘱严密观察体温变化。如肛温超过38℃应做降温处理。

4.术后24h内应严密观察血压.脉搏变化，如血压下降时，可用升压药物维持血压，使收缩压维持在12kPa.

5.用心电监护监没心率.心律的变化。如发现心律不齐，心率过快或过慢（心率每分钟大于120次或小于60次），心律异常，做心电图监测并及时报告医生。

十八.机械通气的护理

机械通气是利用呼吸机把气体送入及排出肺部的一种技术，是抢救危重病人和治疗呼吸功能不全的重要工具和有效方法。目的：机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒.低氧血症，缓解呼吸肌疲劳，防止肺不张，为使用镇静和肌松剂保驾，稳定胸壁。

（一）适应症：

任何情况当肺部不能提供足够的供氧及通气功能时应用。 1.中枢控制衰竭。 2.外围肌肉神经衰竭。 3.胸部受伤。 4.肺部感染。 5.心跳骤停后的支持。 6.大型手术后的支持。 7.长期全身麻醉后的支持。

（二）相对禁忌证：

因机械通气可能使病情加重：气胸及纵隔气肿未行引流者，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量者，严重肺出血，气管-食管瘘。但在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）的同时，不失时机地应用机械通气，以避免患者因为严重CO2潴留和低氧血症而死亡。因此，机械通气无绝对禁忌症。

（三）通气模式与参数调节

1. BIPAP：双相气道正压，自主呼吸时交替给予两种不同水平的气道正压。应用此模式时，病人的基本呼吸方式是连续气道正压（CPAP）,但CPAP水平不是恒定的，而是交替的高压力水平（highPAP）与低压力水平（lowPAP）之间定时切换，利用从IPAP切换至EPAP时功能残气量的减少，增加呼出气量，从而通气辅助。缺点：病人需要有较稳定的自主呼吸。

2. IPPV：间歇正压通气，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气，主要用于无自主呼吸的病人，它在吸气相是正压，呼气相压力降为零。

3. SIMV：同步间歇指令通气，呼吸机在每分钟内按事先设置的呼吸参数（频率.流速.流量.容量.呼吸比等）给予病人指令性呼吸，病人可以有自主呼吸，但自主呼吸的频率.流速.流量.容量.呼吸比等不受呼吸机的影响，而均由病人自己控制和调节。

不良作用：.呼吸末正压，吸气由患者自发或呼吸机发生，而呼吸终末借助于装在呼气端的气流活瓣等装置，使气道压高于大气压。这种呼气末正压能使肺泡在呼气末仍保持膨胀，防止小气道闭合，因而有利于减少肺泡委陷，增加功能残气量，改善肺顺应性。

减少排心血量 →调整PEEP过程中应监测血流动力学高PEEP可导致吸气过程中肺泡膨胀过度→减少潮气量

单侧肺疾病时，PEEP能导致肺血流向非通气肺区再分布，故可加重氧合障碍

5. CPAP：持续气道正压，患者通过按需活瓣或快速.持续正压气流进行自主呼吸，正压气流大于吸气气流，呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期气道

压均高于大气压。呼吸机内装有灵敏的气道侧压和调节系统，随时调整正压气流的流速，维持气道基本恒定在预调的CPAP水平，波动较小。

6. PSV：压力支持通气，自主呼吸期间，患者吸气相一开始，呼吸机即开始送气并使气道压迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平，当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时，送气停止，患者开始呼气，也就是说呼吸机开始送气和停止送气都是以自主触发气流来启动的。

7. PRVC：其特点是呼吸机连续测定呼吸系统顺应性(受肺.胸廓.气道阻力影响)，自动调整压力切换水平，保证潮气量。呼吸机首次送气的压力为5cmH2O，呼吸机自动计算该压力下获得的通气量。在随后的三次通气中，呼吸机逐步调整压力水平，达到预定潮气量的75%，此后呼吸机根据前一次通气计算出的顺应性，自动调节吸气压力以便达到预定肺容积。每次通气之间的压力差不超过3cmH2O，最大压力不超过预定压力(压力上限)下5cmH2O。设置初始参数 FIO2：40%

潮气量8-12ml/kg，小儿为5-6ml/kg

呼吸频率成人：12-16次/分儿童：16—25次/分婴儿：28—30次/分新生儿： 40—50次/分

峰流速FLOW：30L/min左右（如使用压力控制模式须调大流速）灵敏度：–2~-0.5cmH2O(压力) ，2—5/分（流量） PEEP(根据病情需要调节) 3-12cmH2O，一般不超过15cmH2O 吸呼比1：1.5~2。

报警限的调节：

1. 高压报警限的调节：A.最高气道压力加上10-15H2O的压力 B.直接设为40cmH2O。（成人）

2. 低压报警限的调节：根据呼吸机的不同来调节。

设置通常比气道峰压低10cmH2O；比PEEP高5cmH2O。

3. 低分钟通气量报警限的调节：3—5升/分

4. 高分钟通气量报警限的调节：病人实际分钟通气量上加50%。

5. 呼吸频率：要根据病人的病情及具体应用的呼吸模式，

一般上限设置为30次/分，下限设置未8次/分。

6.高Vt：不超过基础Vt的1.5倍

（四）护理

1.检查并记录病人的神志 .血压.心率.呼吸次数 .SPO2.呼吸机参数Q1H。

2.机械通气中的监测血气分析和电解质，及时调整呼吸机参数。重视呼吸机报警信号，及时查明原因并处理。

3.检查人机系统情况：①管路是否密封②报警限设定③病人是否舒适④管路对插管有无牵引⑤升起护栏.束缚

4.保证简易呼吸器面罩紧靠呼吸机放置。

5.病人吸入气体必须加温.湿化。检查呼吸机管道中是否有积水，如有及时倾倒，切忌返流入湿化器内。

6.为病人做胸部物理治疗q2-3h 。

7.持续机械通气者应12小时测气囊压力一次：白班和前夜班各记录一次，勿忘！要求气管导/套管气囊压力：28-35 cmH2o

气管粘膜闭合压：动脉30-35mmHg 静脉18-20mmHg 淋巴管4.5-8mmHg

8.按需吸痰，注意无菌操作。

9.每日更换气管插管位置，同时给予口腔护理，妥善固定气管插管.及时更换气管插管的胶布。开口纱布每日更换2次，分泌物多时随时更换，保持清洁干燥，并经常检查伤口及周围皮肤有无感染。

10.随时与清醒病人沟通，做好心理护理。昏迷或躁动病人给予适当镇定剂和必要的约束，以防意外拔管。

十九.胸部物理治疗(chest physiotherapy，CPT)

胸部物理治疗是几种维护呼吸道卫生.辅助呼吸道内分泌物排出.预防或逆转肺萎陷的方法的总称。通常是指通过一系列的咳嗽辅助方式帮助清除肺部黏液的方法。

(一)步骤 1.叩击

利用手掌的拍击产生空气震动，使痰液松动，易于排出。手掌弯成碗状，像在捕捉空气一样。产生一个空的且深的声响。叩击部位由下往上，由外向内，每个部位拍1~2分钟。扣击时，要避开胸骨(前胸正中)，脊椎，肝，肾，乳房等位置，每次5~10分钟，2~4h一次，必要时可垫以布片，以减少胸壁不适。

2.震颤

利用双手或用震动器按在听诊有痰鸣音部位之胸壁，由下往上，及由旁边往中间的方向缓慢移动，在于吐气时快速震荡之，使痰液松动，并诱发咳嗽反射，帮助肺中分泌物脱落及排出。重复以上动作2-5分钟。扣击可与震颤交替进行加强震动效果。

3.有效咳嗽

(1)采取坐姿且略往前倾，双手环抱一枕头，抵住腹部使横膈上升。

(2)先做横膈式呼吸(腹式呼吸法):缓慢吸入空气约2-3次，由鼻吸气时肚子尽量向外突出，使横膈下降;再由口吐气，肚子尽量内缩，利用腹部力量将横膈往上顶，吸呼比例为1：2或3。同时连续三次咳嗽动作。

(③吸气太快时，有时会太早诱发咳嗽可用「小吸-停-小吸-停」之方式反复吸气，直至有足够肺活量再做咳嗽动作;反复练习，可以将深部痰液咳出。

(二)方法

（①体位法：可减轻呼吸困难及呼吸功，改善通气/血流比例，促进肺复张，促进分泌物的引流，仰卧及半坐位会显著地减低功能残气量，端坐尤其重要。

（②呼吸的控制：腹式呼吸和缩唇呼气可减轻气喘，促进正常呼吸模式，改善胸腹的呼吸同步现象，加强呼吸肌肉效率及加大气体交换。

（③深呼吸运动：帮助肺底部扩张，鼓励持续的深缓呼吸，持续吸气2~3秒可促进并行的通气及增强肺泡扩张，慢性肺气肿病人用撅嘴呼吸，采用此方法要预防通气过度，肺膨胀过度，呼吸功增加，可用激励式呼吸辅助器，鼓励病人持久的最大吸气。

（④体位引流：目的在于利用体位引流某特定部位的分泌物，适应于大量脓痰，支气管扩张病人或肺脓肿及肺结核大出血者，（①肺上叶，半坐卧位让病人前后左右摇（②中叶，侧卧45~90°尾抬高30°背，腰及两腿垫软枕（③下叶，侧卧90°或俯卧，床尾抬高45°或50°，早晚各一次，每次5~20分钟，从短时间开始，（高危病人，严重心血管疾病和衰弱者不能使用）体位引流要预防严重高血压.颅内压增高，心衰，脑/主动脉瘤，气喘，腹膜透析病人并发症，腹水/腹胀。

（⑤扣击振动法：窝起手掌扣排胸部，痰液从小支气管到大支气管，促进分泌物的排出，多与体位引流法同用，过程中要预防低氧血症，气管痉挛加重，肌僵直，呼吸功增加，颅内压增加等症状。

（⑥咳痰：逆关闭的声门进行强制呼气，上腹部手术后按住伤口尤其重要。

（⑦吸痰：强调无菌操作。注意事项：a吸痰方法为：听诊呼吸音→评估痰积聚部位→体位排痰→扣背排痰→气管内吸痰，患者宜坐位同时监测生命体征，避免低氧血症，b

防止气道损伤，c吸引负压适当，要依病人的年龄和气管分泌物的粘稠度而定d更换吸痰管频率e严格无菌操作。

(三)注意事项

1.顺序:扣击→震颤→有效咳嗽。

2.时间:宜饭前一小时或饭后一小时执行，一天最少4次。

3.若无法自行咳出应人为帮助清除痰液。

4.注意呼吸次数脉搏变化，观察痰液量，颜色，性状;呼吸费力时须评估是否配合氧气使用。若有不正常的表现和行为(如咳血，头昏，倦怠疲惫，血压，呼吸，或脉搏不稳等)，则应立刻停止。

二十.完全胃肠外营养

将脂肪乳剂.氨基酸.葡萄糖.电解质.微量元素.维生素及胰岛系等混合于3L袋中称全营养混合液(TNA)。目前,PN均采用TNA,其优点:①减少护理工作.减少配制时间.简化输注设施;②各种营养成分同时均匀输入,有利于机体更好地代谢利用。③减少中心静脉管接头操作的次数,降低气栓发生率,减少导管污染或感染的机会。④溶液稳定性好,便于配制规范化.标准化。

TNA输注过程中的观察护理

1.在TPN治疗过程中,严格观察患者有无全身不良反应,适应状态如何,并做好思想工作,使患者对TPN有充分认识,以取得配合。开始3天为避免不良反应可在输入营养液前推注5mg氟美松。

2.如需要长期接受TPN治疗的患者,1周后会出现不同程度的肠粘膜萎缩,使肠功能减退,因此,应尽早的恢复肠道饮食,确定不能肠内营养者在行TPN治疗的同时应配合用谷胱酰胺,以预防肠粘膜萎缩维持肠道功能。

3.应用TPN治疗最好选用中心静脉,因全营养混合液渗透压较高,对血管刺激大,选用周围静脉往往会出现静脉炎或静脉血栓形成。

4.严格无菌操作。保持穿刺部位干燥.清洁,穿刺点消毒后用无菌敷料覆盖,最好用透气良好的无菌薄膜敷贴,一般1～2d更换一次,如有浸湿或污染及时更换;输液器及管道等使用24h 必须更换,接头处消毒后用无菌敷料包裹,操作严格遵守无菌技术;穿刺部位有红肿.疼痛等炎症反应或渗出.脓性分泌物等,感染征象或有血源性全身感染不需继续中心静脉营养时,应拔出导管,并将导管尖端一小段送细菌培养及药物敏感试验以指导临床用药。

5.保持中心静脉导管通畅,接头连接紧密牢固,防止导管扭曲折迭,更换3L袋时,宜将病人连接管道放低并迅速接上,防止空气进入造成空气栓塞。

6.TNA液力求24h均匀输入(最好用容量泵输入),特别首次应用，以防止速度时快时慢引起不良反应,如低血糖和高糖高渗性非酮症性昏迷。

7.营养液要现配现用,每日更换输液管,严禁随意拆卸输液管接头以及在营养液中加入其他药物,以防增加感染机会。配制好的营养液,应在24h内输完,如暂不输入应放在4℃低

温下保存,但不超过48h。使用前1~2小时取出，在室温下使用。

8.监测生命体征及观察病人反应,如病人面色潮红.心跳加快.轻度发热,见于初次TNA输入时,多由脂肪乳剂引起,减慢输液速度数小时后会自动消失,不良反应加重.高热.胸闷.气紧等时,应及时报告医生处理。

9.中心静脉导管仅用于输注TNA ,禁止从中心静脉加药.抽血.输血或血浆等，以防止污染。

10.每3～5d监测血糖.尿糖.血脂.肝肾功能.血电解质.体重.血红蛋白及有关免疫指标。如有异常,报告医生处理。

11.并发症：①糖代谢异常：低血糖和高糖高渗性非酮症性昏迷。②补充不足所致：水.电解质及酸碱失衡.必须脂肪酸缺乏和微量元素缺乏等；③胃肠外营养本身所致：胆囊结石.胆汁淤积和肝酶谱升高等。

二十一.发热护理

热指产热增多或散热减少，均可导致体温升高称发热。发热是一种症状，以感染性发热为多见。非感染性发热常见于血液病，恶性肿瘤.理化因素等。体温在38℃以下为低热，38℃——39℃为中热，39℃——40℃为高热，40℃以上为超高热。体温上升期由于皮肤血管收缩，皮温下降表现皮肤苍白，无汗，畏寒，体温升高后，皮肤潮红而灼热，呼吸及心率加快，退热时因大量出汗，皮肤温度降低。高热可出现谵妄.惊厥.错迷及水.电介质紊乱等合并症。

（一）临床表现

1.发热的临床分度以口腔温度为标准，可将发热程度分为：低热体温为37.3℃～38℃。中度发热体温为38.1℃～39℃。高热体温为39.1℃～41℃。超高热体温为41℃以上。2.发热的过程大致可分为3期，各期的临床症状有所差异。

①体温上升期此期主要表现为皮肤苍白.干燥，畏寒或寒战，口唇发绀，自觉外界非常寒冷。体温升高可呈急升型或缓升型。急升型多于数十分钟内体温升至高峰，常达39度以上，伴寒战，常见于疟疾.败血症.大叶性肺炎.输液或输血反应等。

②高温持续期是体温达高峰并保持于一定水平的时期。当体温升高到一定程度的时候，体温调节中枢会自动加强对体温的调节作用，散热过程开始加强，但由于体内仍受致热原的不断刺激，产热效应尚未降低，故产热与散热在新的基础上重新建立相对的平衡，使体温维持在一定的高水平上。临床上主要表现为皮肤潮红而灼热，呼吸加速加强，头痛，烦躁和口渴等。此时可有小量出汗。此期可持续数小时或数天，前者如疟疾，后者如肺炎.伤寒.流行性出血热.乙型脑炎.败血症等。

③体温下降期由于机体的自卫作用达到了目的，致热原已被清除，或因病人接受了解热药物治疗，体温调节中枢会使机体产热减少.散热增多，从而导致体温逐渐下降，达到正常水平。体温下降时可呈骤降型或渐降型。骤降型是指病人的体温于数小时内骤退至正常水平，常见于疟疾.大叶性肺炎..输液反应等;渐降型是指体温于数日内才能降至正常水平，如风湿热.结核病.隐球菌性脑膜炎.伤寒等。由于骤降型病人于体温下降时常大量出汗，故较易发生虚脱或休克。

3.热型

①稽留热是指体温明显升高达39～40℃及以上，24小时内体温波动相差不超过1℃，常见于伤寒.大叶性肺炎.流行性脑脊髓膜炎.等的症状明显期。

②弛张热是指24小时内体温波动相差超过2℃，但最低点未达正常水平的体温曲线类型，常见于伤寒的缓解期.败血症.风湿热.细菌性肝脓肿等。

③间歇热体温骤然升达高峰，持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾，急性肾盂肾炎等。

④回归热是指急升型高热持续数日后自行骤降，但数日后又再出现的体温曲线类型，可见于回归热.霍奇金淋巴瘤等。

⑤波状热是指体温逐渐上升达39度或以上，发热数日后逐渐下降，数日后又再发热数日的热型，可见于布鲁菌病等。

⑥不规则热是指发热病人体温曲线无一定规律的热型，可见于结核病.风湿热.支气管肺炎.流行性感冒.败血症.癌性发热等。

（二）护理要点

1.绝对卧床，因高热时，新陈代谢率增快，消耗多，进食少；体弱，此时应减少活动。

2.疑为传染病者，应先行隔离，以防交叉感染。

3.入院后尽早留取大.小便标本及血培养送检。

4.饮食：给予高热量.高维生素.可消化流质或半流质饮食；发热时鼓励病人每日饮水3000ml以上；对不能进食可按医嘱静脉补液，纠正水电解质紊乱；昏迷病人给予鼻饲流质饮食。

5.测量T.P.R：每4小时测量T.P.R一次，待体温恢复正常三日后可改可为每日测量二次。

6.体温达38℃以上时行头部冷敷，体温达39.5℃时给予物理降温，行温水或酒精擦浴，降温后30分钟测量并记录于体温单上。

7.体温骤退者，注意保暖，防出汗过多而导致虚脱。

8.口腔护理：因发热致唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，口内食物残渣易发酵致口腔溃疡。故对不能进食或昏迷病人行口腔护理日二次。

9. 皮肤护理：对出汗较多的病人应勤换内衣裤，加强皮肤护理，防褥疮发生。

10.高热出现谵亡，应及时用床档防坠床，出现昏迷时，按昏迷病人护理常规护理。

二十二.休克护理

机体受到外来或内在有害因素的强烈侵袭，迅速引起神经.内分泌.循环和代谢的功能障碍，有效血容量锐减，组织器官的氧合血液灌流不足，乏氧代谢逐渐增加，以末梢循环障碍为特点的病理综合征。可分为低血容量性休克.心源性休克.感染性休克及血管性休克。

（一）临床表现

1.休克早期：病人烦躁不安，面色苍白皮肤湿冷，脉搏细速.脉压变小，尿量减少，每小时少于20ml。

2.休克中期：表情淡漠，感觉迟钝，口唇和肢端发绀.四肢厥冷，脉搏细速，血压下降，收缩压小于10.5kPa，尿量更少，并出现酸中毒。

3.休克晚期：病情继续继续恶化，可出现无脉搏，无血压，无尿，体温不升，神志不清及弥散性血管内凝血，常可继发多器管脏器功能衰竭。

（二）护理要点

1.病情观察

1) 每15-30分钟测血压.脉搏.呼吸一次，每1-4小时测体温一次，随时观察面色.神志. 肢体色泽及温度等变化。

2) 正确记录出入量，必要时留置导尿，记每小时尿量.CVPq1-2h。 ③及时监测血气.电解质，保持水电解质酸碱平衡。

④观察皮肤粘膜有无瘀斑或消化道出血，注意发现早期血管内凝血症状。

⑤失血性休克。立即止血和配血型.血交叉，准备输血或手术药物治疗。其中门脉高压引起的上消化道出血可用三腔管压迫止血；感染性休克，迅速应用有效抗生素；心源性休

克，主要恢复心功能；创伤性休克，应给予适量镇静剂；过敏性休克，应立即去除致敏原，迅速使用盐酸肾上腺素，肾上腺皮质激素或抗组织胺药物等。

2.一般护理

①取平卧位或头高30°.下肢抬高15-20°卧位，注意保暖。

②吸氧，按病情调节流量，持续用氧时，保持鼻导管通畅。

③开放静脉通路（1-2条），并保持通畅，合理搭配各种液体种类，根据血压调节升压药浓度.滴速，避免在周围浅表静脉应用升压药并防止外溢，以免引起组织坏死。

④保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，必要时雾化吸入。

⑤根据病情酌情使用镇静剂或镇痛剂。

⑥保持病室安静清洁，减少探视，避免交叉感染。

⑦解释病情，做好心理护理，消除紧张恐惧心理，配合治疗护理。⑧做好各项基础护理，预防并发症发生。

二十三.弥散性血管内凝血护理（DIC）

弥散性血管内凝血是许多疾病发展后期过程中的一种病理状态。在某些致病因素作用下，血液处于高凝状态，发生弥漫性小血管内血栓，消耗大量的血浆凝血因子和血小板，

同时并发继发性纤维蛋白溶解活动亢进，引起严重的凝血和循环功能障碍，导致低凝状态而出血。DIC不是一种疾病，而是许多病因所引起的一种复杂的病理过程和综合

（一）临床表现

1.出血：主要见于皮肤.黏膜.消化道.泌尿道.肺.颅内出血等。如有创面或外伤，可以渗血不止，静脉和肌肉注射部位也可出现血肿及渗血。

2.休克或低血压

3.栓塞：早期由于内脏微血管栓塞而累及肺.肠.肝.脑等，因此常出现呼吸困难，少尿或无尿，腹痛或腹胀，以及烦躁.昏迷和抽搐，栓塞累及微循环和心脏，表现为脉细速，心率快及血压低。

4.溶血：常表现为黄疸.贫血.血红蛋白尿，同时伴有四肢和腰背痛。

（二）护理要点

1.绝对卧床休息，注意安静.保暖。

2.立即给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。昏迷病人，头偏向一边，防止窒息。

3.立即测生命体征和心电监护。严密观察病情，注意BP.P.呼吸频率.心率.心律.意识.皮肤出血.颜色.四肢温度.尿量.尿色.大便等变化，发现异常及时报告医生。

4.迅速开通两路以上静脉通路（其中一条给予深静脉置管），按医嘱准确及时给予肝素及血小板聚集抑制剂阿司匹林.潘生丁.右旋糖酐等治疗。对于深静脉穿刺管.留置针应每日在穿刺部位消毒，调换辅料，定时肝素冲管。

5. 据医嘱及时抽血检查血小板.凝血时间（OT）凝血酶原时间.凝血酶时间.纤维蛋白原血小板.血常规.血生化.血气分析等

6.出血的护理：DIC的消耗低凝期及纤溶亢进期.肝素治疗期，应尽量减少创伤性检查和治疗，静脉注射时止血带不可扎之过紧。操作要细心.准确.力争一针见血。操作后用干棉球压迫穿刺部位5min.保持鼻腔湿润，防止鼻出血。

二十四.昏迷护理常规

昏迷即意识丧失。神经功能高度抑制，意识完全丧失，不能被唤醒，对外界刺激无意识反应。临床上广义的昏迷，包括不同程度的意识障碍。

（一）临床分类及表现

根据病人对外界环境刺激的反应以及觉醒的程度进行分类。

1.嗜睡：病理性睡眠状态，病人能被痛觉及其他刺激，或言语唤醒，并能做适当的运动和言语反应。唤醒时意识可以清醒，当外界刺激停止时病人又转入嗜睡状态。病人的自发性运动.自发性言语比较常见。有时烦躁不安，有时动作减少。

2.昏睡：强刺激（较重痛觉或较响言语刺激）才可以唤醒，醒后定向力不正确。当外

界刺激停止时，立即进入昏睡。自发性言语比较少见，常可见到自发性肢体运动。对痛觉刺激呈现防御性的回避动作。

3.浅昏迷：强烈的痛觉刺激仅能引起病人肢体简单的防御性运动，但对外界的语言呼唤声或强刺激无反应。不出现自发性言语，自发性运动比较少见。肌力可以正常，几种脑干生理反射如瞳孔.对光反射.角膜反射及眶上压痛反应可以存在。或其中个别反射迟钝。血压.脉搏.呼吸等生命体征无显著改变。

4.深昏迷：对外界的一切刺激，包括强烈的痛觉刺激均无反应。瞳孔散大，瞳孔对光反射.角膜反射.眶上压痛均消失，大多数病人深.浅反射及病理反射皆消失。四肢肌肉松软.大小便失禁，可能出现各种形式呼吸障碍，甚至自主呼吸停止。血压波动，脑电图示高波幅波逐渐平坦化。

（二）护理要点

1.注意安全，防止意外，谵妄.烦躁不安者应加床栏，适当约束，剪短指甲，以防皮肤抓伤，注意保暖，防止烫伤。

2.鼻饲：保证每日足够的热量和水，药丸.丸剂应碾碎或粉剂，用水混匀，从鼻饲管中注入。鼻饲管每周换1次。

3. 保持呼吸道通畅：

①取仰卧位，头偏向一侧，防止舌后坠或分泌物吸入气管，有假牙应取下假牙。

②定时翻身.拍背，随时吸痰，必要时吸氧。

③如痰液阻塞.缺氧严重时，应立即准备气管插管或气管切开术。

4.严密观察病情变化，注意意识.瞳孔.体温.脉搏.呼吸.血压变化，注意昏迷程度变化。

5.严格记录24小时出入量及各种护理记录，及时准确留取标本送检，维持水.电解质和酸碱平衡。

6. 预防并发症：①两眼不能闭合时，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆盖凡士林纱布。②重视口腔护理，每日进行2次口腔清洁。张口呼吸者，口部盖湿纱布；③预防压疮，定时翻身。被动活动肢体，保持床单平整清洁，注意肢体功能位置，防止肌肉萎缩。④保持大小便通畅，留置导尿管应防治细菌感染。⑤止坠积性肺炎。

二十五.颅内压增高的护理

当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过颅腔可代偿的容量,导致颅内压持续高于2.0kPa(200mmH2O),并出现头痛.呕吐和视神经乳头水肿三大病症时，称颅内压增高。

颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。成人的颅腔是由颅骨形成的半封闭的体腔，容积固定不变，约1400～1500ml。颅腔内容物包括脑组织.脑脊液和血液，三者与颅腔内容积相适应，使颅腔内保持一定的压力。由于颅内脑脊液介于颅腔壁与脑组织之间，故脑脊液的静水压就代表颅内压。可通过侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测定。成年人正常颅内压为0.7～2.0kPa(70～200mmH2O),儿童正常颅内压为0.5～1.0kPa(50～100mmH2O)。

（一）临床表现

1.头痛是最常见的症状，系颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致。以清晨和晚间多见，多位于前额及颞部，程度随颅内压增高而进行性加重，咳嗽.打喷嚏.用力.弯腰.低头时可加重。

2.呕吐呈喷射状，常出现于剧烈头痛时，亦易发生于饭后，可伴有恶心，系因迷走神经受激惹所致。呕吐后头痛可有所缓解；病人因此常拒食，导致水电解质紊乱及体重减轻。

3.视神经乳头水肿因视神经受压.眼底静脉回流受阻引起。表现为视神经乳头充血.边缘模糊.凹陷变浅或消失，视网膜静脉怒张，严重时乳头周围可见火焰状出血。早期无明显障碍，晚期可因视神经萎缩而失明。

4.意识障碍及生命体征变化慢性颅内压增高病人，往往神志淡漠，反应迟钝；急性颅内压增高者，常有明显的进行性意识障碍甚至昏迷。病人有典型的生命体征变化，出现血压升高，尤其是收缩压增高，脉压增大；脉搏缓慢，宏大有力；呼吸深慢等。严重病人可因呼吸循环衰竭而死亡。

5.其它症状和体征颅内压增高还可引起外展神经麻痹或复视.头晕等。婴幼儿颅内压增高时可见头皮静脉怒张，囟门饱满，张力增高，骨缝分离。

（二）护理要点

1.一般护理

①体位抬高床头15°～30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

②给氧持续或间断吸氧，改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。

③饮食与补液控制液体摄入量，不能进食者，成人每日补液量不超过2000ml，保持每日尿量不少于600ml。神志清醒者，可予普通饮食，但需适当限盐，注意防止水.电解质紊乱。

④病情观察密切观察病人意识状态.生命体征.瞳孔变化，警惕颅内高压危象的发生。有条件者可作颅内压监测。

⑤生活护理满足病人日常生活需要，适当保护病人，避免外伤。2.防止颅内压骤然升高的护理

①休息劝慰病人安心休养.避免情绪激动，以免血压骤然升高而增加颅内压。

②保持呼吸道通畅及时消除呼吸道分泌物和呕吐物；舌根后坠者可托起下颌或放置口咽通气道；防止劲部过曲.过伸或扭曲；对意识不清的病人及咳痰困难者，应配合医师尽早行气管切开术；重视基础护理，定时为病人翻身拍背，以防肺部并发症。

③避免剧烈咳嗽和便秘剧烈咳嗽和用力排便均可使胸腹腔内压力骤然升高而导致脑疝。应避免并及时治疗感冒.咳嗽。颅内压增高病人因水分摄入及脱水治疗，常出现大便干结，可鼓励病人多吃蔬菜和水果，并给缓泻剂以防止便秘。对已有便秘者，予以开塞露或低压小剂量灌肠，必要时，戴手套掏出粪块；禁忌高压灌肠。

④协助医师及时控制癫痫发作癫痫发作可加重脑缺氧及脑水肿，应遵医嘱定时定量给予抗癫痫药物；一旦发作应及时给予抗癫痫及降颅内压处理。

3.症状护理

①高热及时给予有效降温措施，因高热可使机体代谢率增高，加重脑缺氧。

②头痛适当应用止痛剂，但禁用吗啡.哌替啶，以免抑制呼吸中枢；避免使头痛加重的因素，如咳嗽.打喷嚏，或弯腰.低头以及用力活动等。

③躁动寻找原因及时处理，切忌强制约束，以免病人挣扎而使颅内压进一步增高。

④呕吐及时清理呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量.性质。

4.脱水治疗的护理脱水治疗期间应准确记录24小时出入液量，注意水电解质紊乱及肾功能。为防止颅内压反跳现象，脱水药物应按医嘱定时.反复使用，停药前逐渐减量或延长给药间隔。

二十六.急性脑疝护理

当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相应的临床症状和体征。脑疝是颅内压增高的危象和引起死亡的主要原因，常见有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。

（一）临床表现

1.小脑幕切迹疝是因一侧幕上压力增高，使位于该侧小脑幕切迹缘的颞叶的海马回.钩回疝入小脑幕裂孔下方，故又称颞叶钩回疝。

①颅内压力增高剧烈头痛，进行性加重，伴躁动不安，频繁呕吐。

②进行性意识障碍由于阻断了脑干内网状结构上行激活系统的通路，随脑疝的进展病人出现嗜睡.浅昏迷.深昏迷。

③瞳孔改变脑疝初期由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔缩小，随着病情进展，患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反应消失，并伴上睑下垂及眼球外斜。晚期，对侧动眼神经因脑干移位也受到推挤时，则相继出现类似变化。

④运动障碍钩回直接压迫大脑脚，锥体束受累后，病变后对侧肢体肌力减弱或麻痹，病理征阳性。

⑤生命体征变化若脑疝不能及时解除，病情进一步发展，则病人出现深昏迷，双侧瞳孔散大固定，去大脑强直，血压骤降，脉搏快弱，呼吸浅而不规则，呼吸心跳相继停止而死亡。

2.枕骨大孔疝是小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管中，又称小脑扁桃体疝。由于颅后窝容积较小，对颅内高压的代偿能力也小，病情变化更快。病人常有进行性颅内压增高的表现；剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直或强迫头位；生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。病人早期即可突发呼吸骤停而死亡。

（二）护理要点

1.快速静脉输入甘露醇.山梨醇.呋塞米等强力脱水剂，并观察脱水效果。

2.保持呼吸道通畅，吸氧。

3.准备气管插管盘及呼吸机，对呼吸功能障碍者，行人工辅助呼吸。 4.密切观察呼吸.心跳.瞳孔变化。

5.紧急做好术前特殊检查及术前准备。

二十七.截瘫护理

在医学上由于各种不同致病因素引起脊髓结构.功能损害，造成损伤平面以下的运动.感觉.自主神经功能障碍。通常把双下肢或躯干以下部位运动无力或不能运动称为截瘫。

脊髓节段是指脊髓相应的神经根分布及支配的运动及感觉平面。脊髓损伤节段主要依据脊髓损伤的感觉和运动平面来确定。在脊髓损伤后，保持正常脊髓功能的最低脊髓节段平面为截瘫平面，即在这个脊髓节段平面是正常的，如果感觉和运动脊髓节段平面不一致，则以两者中脊髓节段高的平面为准。例如脊髓损伤后，运动平面在胸7以下，而感觉平面在T9一下，则脊髓损伤的平面应确定为T7。

在解剖学上，脊髓有30个节段，其中颈髓8节.胸髓12节.腰髓5节.骶髓5节。从第1腰髓段以下所有的神经根丝，在没有合成脊髓经之前，在椎管内几乎是垂直下行的，这些腰.骶神经根丝，在椎管下部平行密集，形象地称为马尾神经。

神经根是心脏与肺的主要感觉传导通路，胸6-8支配上腹部脏器。下胸髓与上腰髓支

配下腹部脏器。

截瘫分为完全性截瘫和不完全性截瘫。由于椎体骨折脱位或附件骨折，移动的椎体向后或骨片脱入椎管，可压迫脊髓或马尾神经，产生不同程度的损伤。受伤平面以下的感觉.运动.反射完全消失，括约肌功能完全消失，称完全性截瘫，部分丧失时称不完全截瘫。（一）临床表现

（①脊髓休克。脊髓损伤后立即出现损伤平面以下软瘫.无反射期，称为脊髓休克。为高级中枢与脊髓之间的联系突然中断所致，损伤平面以下所有的反射活动消失，肢体呈完全性弛缓性瘫痪（既软瘫），感觉丧失，可持续几小时到几周。

（②运动和感觉障碍。脊髓损伤后，在损伤平面以下肌肉运动功能部分或全部消失，表现为不能活动即瘫痪。损伤平面以下的感觉减退或消失。运动.感觉障碍的轻重取决于损伤的性质，这包括神经平面损伤的完整性，损伤的对称性。

（③体温控制障碍。脊髓损伤后，大脑内的下丘脑不能控制损伤平面以下的皮肤血流或出汗反应，导致体温调节反映丧失。表现损伤平面以下在热的反应中没有血管舒张，对冷的反应也没有血管收缩，没有体温调节性出汗。因此，需要损伤平面以上的皮肤区域过多地代替性出汗，不完全性脊髓损伤的病人出现损伤平面以上局部不规则出汗区。

温度调节方面的变化导致体温明显受外界环境的影响，颈髓损伤比胸.腰髓损伤更常见，病人必须完全依赖头颈部感觉输入帮助决定合适的环境温度。虽然经过一段时间，会产生温度调节反应的部分改善，四肢瘫病人需要经历较长期的体温调节障碍，才能有所适应。

（④痉挛。脊髓损伤后，大脑失去对脊髓的控制，在脊髓休克期过后，瘫痪平面以下肢体出现痉挛。这种痉挛以高张性.高活动性牵拉反射和抽动（医学称：痉挛）为特征。典型地出现在脊髓休克期过后损伤平面以下的肢体；脊髓损伤6个月后痉挛逐步加重，受伤后1年才能先对稳定。

（⑤排尿.便功能障碍。尿路感染是早期医疗及康复阶段最常见的并发症，尿路感染在截瘫中的发生率为60%，在四肢瘫中为70%。

排尿控制的初级中枢在脊髓圆锥既脊髓末端形状类似圆锥，如果脊髓圆锥完全受损，病人的排尿控制很差，也就是人们常说的尿失禁既病人不能控制排尿。如果脊髓圆锥以上部分受损，病人的排尿功能容易控制，脊髓损伤后病人排尿的感觉和正常人是不同的。我们观察部分病人表现为排尿前头胀，尿道口疼痛.下腹胀等不适后排尿，部分病人脊髓损伤后有滴尿现象，通过运动训练可达到定时排尿的程度，这种运动训练是一种非常艰苦的工作，训练时间约1个月。

（⑥性功能障碍。脊髓休克期及脊髓圆锥部位完全性损伤，病人的性功能全部消失。休克期过后，高位脊髓损伤的男性病人，可发生阴茎异常勃起，持续几小时或几天。病人性功能的恢复程度取决于损伤平面和损伤程度。脊髓圆锥以上部位完全性横断性损伤，局部刺激可引起阴茎自动勃起，但性交时没有感觉，一般没有射精。脊髓圆锥部位损伤，性功能基本消失，没有勃起反射。女性：大部分完全性或不完全性脊髓损伤病人，都会出现月经周期紊乱，持续几个月至1年多，但最终月经会恢复正常，四肢瘫及截瘫病人均可怀孕并生下正常婴儿。

（二）护理要点

1. 按骨科一般护理常规。

2.病情观察.搬运方法及翻身方法见脊柱骨折护理常规。

3.高热患者按高热护理常规护理，宜以物理降温为主，体温不升者注意保暖。

4.预防并发症的护理：

（①预防褥疮护理：

①入院时检查全身有无褥疮，并作好记录。

②保持床单整洁，减少对皮肤的不良刺激。

③定时翻身，按摩受压部位，翻身时避免拖.拉.推等动作。

④加强营养，以提高抵抗力。

⑤保持皮肤清洁。

（②预防肺部并发症：

①注意保暖，预防着凉。

②保持呼吸道通畅，鼓励病人有效咳嗽，有意识地进行深呼吸。

③痰粘稠者可服祛痰药或行超声雾化吸入。

④高位截瘫患者不能自行咳嗽咳痰时，应立即给予吸痰。

（③预防泌尿系感染：

①鼓励病人多饮水，达到生理性冲洗。

②留置尿管者，更换引流袋时应严格执行无菌操作，视病情进行膀胱冲洗。

③训练膀胱的反射排尿功能，截瘫早期保持尿管持续开放，当肌张力开始恢复时，反射出现，一般为2~4h开放一次，防止膀胱缩小或过度膨胀，伤后四周可拔除尿管，可行手法按压排尿。

（④大便失禁.便秘护理：

①大便失禁者做好肛周皮肤护理。

②便秘时鼓励患者进食易消化及含丰富纤维食物.新鲜水果，给予定时沿结肠走向按摩腹部，促进肠蠕动，必要时予缓泻剂或灌肠。

（⑤预防肌肉萎缩及关节畸形：

①鼓励和指导病人进行上肢.下肢的主动活动，如引体向上，徒手操等。

②用软枕垫双足，使足背伸置于功能位，预防足下垂。

③对不能活动的下肢需行被动锻炼，给予肌肉按摩，下肢功能康复锻炼等。

5.预防意外损伤，如烫伤.冻伤.坠床等。

二十八.癫痫护理

癫痫是由于脑的神经元大量的瘤样异常放电所引起的一组症候群。表现为发作性抽搐或伴有相应的运动感觉和内脏症状，发作是突发意识丧失.全身痉挛性抽搐，多持续数分钟等。

护理措施：

1.病人住院期间，应留一名家属陪护，病人床旁放置床档。

2.病人癫痫发作时，立即使病人平卧，牙齿之间放置牙垫防止舌咬伤。保持病人呼吸道通畅，解开领口及腰带，将头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物。

3.病人癫痫发作时，由于肢体以及躯干的剧烈抽动易导致骨折的发生，严禁压迫病人，保护病人安全。

4.病人癫痫发作时要立即通知医生，及时给予吸氧抗癫痫药物。

5。认真观察并记录病人癫痫发作的过程及表现(意识.持续时间.开始部位.顺序.瞳孔变化.呼吸状态.大小便情况等)。

6。遵医嘱按时给予抗癫痫药物，发口服药时看病人服下后方可离开。

7。癫痫发作持续至少30分钟或间歇发作持续30分钟以上，意识丧失者，按危重病人护理常规。

8。遵医嘱定时留取血标本，检查血药浓度。

9.向家属讲解病人的活动范围的重要性，禁止病人独自外出。

10.向病人宣教要严格遵医嘱服药的重要性，不可漏服.减量.停服或改药。

11.加强心理护理.普及癫痫疾病知识，使病人保持轻松愉快的心情，学会在生活中自我保护。

12.遵医嘱定时监测意识.瞳孔.生命体征变化，并及时记录。

13.按一级护理常规做好基础护理。

14.术后拒食或缄默症的病人，给予鼻饲饮食，保证营养及入量。 15.精神运动性癫痫的病人，适当约束，防止自伤或他伤。 16.同神经外科手术前后一般护理常规。

重症医学科主要疾病护理常规

一.成人呼吸窘迫综合征护理

成人呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome，ARDS)是患者原心肺功

能正常，由于肺外或肺内的多种病因诱发，以急性进行性呼吸窘迫与低氧血症为主要特征的临床综合症。

（一）临床表现

主要表现为原发疾病的症状与体征及急性进行性的呼气性呼吸窘迫和紫绀。患者表现严重的呼吸困难，呼吸频率增速可达30～50次/min。鼻翼煽动，辅助呼吸肌运动增强。口唇.甲床明显紫绀。肺部体征常不如症状明显，呼吸音增强，有时可闻及哮鸣音或少量湿性啰音。胸部X线早期只表现纹理增深，常迅速出现以侧弥漫性浸润性阴影。

呼吸功能检查可发现每分钟通气量明显增加，可超过20L/min。肺静态总顺应性可降至153～408ml/kPa(15～40ml/cmH2O)。功能残气量显著下降。

动脉血氧分压降低，吸入气氧浓度大于50%（FiO2>0.⑤时，PaO2仍低于8.0kPa(60mmHg),PaCO2可正常或降低，至疾病晚期方增高。PA-aO2显著增加，当FiO2=1.0时，PaO2低于46.7kPa(350mmHg)。计算QS/QT常超过30%，或PaO2/PAO2≤0.2。

（二）护理要点

1.重症患者及大手术病人应加强护理，定时翻身，教会病人做深呼吸，松弛训练，可防止痰液阻塞及肺泡萎缩。

2.创伤，休克，出血患者及时补血容量，输血宜输新鲜血，输液时注意滴数，注意晶体，胶体液的合理搭配，及时测中心静脉压；休克纠正后应根据尿量酌情补液，维持适度

平衡。

3.预防及控制感染，各种侵袭性操作均按无菌操作规程防止交叉感染，加强口腔护理及皮肤护理。

4.保持呼吸道通畅。鼓励咳嗽咳痰，不能自行咳出者及时吸痰。

5.吸入氧浓度尽可能低于60%，一般以30-40%为宜，避免氧中毒。

6.机械通气治疗时采用呼气末正压通气（PEEP）治疗，压力5—10cmH20。

7.解释病情，做好心理护理，消除紧张恐惧心理，配合治疗，护理。

二.慢性阻塞性肺气肿护理

慢性阻塞性肺气肿是由于吸烟.感染.大气污染等有害因素的刺激，引起终末细支气管远端（呼吸细支气管.肺泡管.肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀.充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。

（一）临床表现

1. 症状

慢支并发肺气肿时，在原有咳嗽，咳痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。最初仅在劳动，上楼或登山时有气促。随着病变的发展，在平地活动时，甚至在静息时也感

气促。当慢支急性发作时，支气管分泌物增多，进一步加重通气功能障碍，使胸闷，气促加剧，严重时可出现呼吸衰竭的症状，如发绀，头痛，嗜睡，神志恍惚。

2. 体征

早期体征不明显。随着病情的发展，可出现桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移；听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长。并发感染时肺部可有湿罗音。如剑突下出现心脏搏动及其心音较心尖部明显增强时，提示并发早期肺源性心脏病。

（三）护理

1.饮食要注意营养成份，多补充蛋白类食物，有心力衰竭者，则应注意忌盐，若长期饮食量较少，又用利尿剂者应注意补充钾离子，食品中以桔子，香蕉，鲜蘑菇等钾离子含量高。多饮水，给高蛋白，高热量，高维生素，易消化的饮食，避免刺激性食物。

2.作好病人每天进食量，饮水量和大小便排出量的记录。

3.禁止吸烟，避免烟尘和有害气体吸入。

4.康复期慢性呼吸衰竭病人，可做腹式呼吸。因为病人利用胸腔呼吸肌进行气体交换的能力已达到极限，必须充分调动腹部膈肌辅助呼吸功能，提高吸氧量和有效通气量，才能弥补通气不足，减轻症状，具体方法如下：

5.先作呼气，呼气时双手轻按腹部，腹壁慢慢下陷，使气体慢慢经口呼出，同时将唇

缩成口哨状，使气体缓慢呼出，以防止小气道过早关闭，保证肺内气体充分排出。

6.后作吸气，吸时双手仍置腹部，但应腹壁逐渐膨出，同时将口闭拢，让空气自鼻逐渐吸入，使吸入的空气经过加温，湿化和过滤，减少对气管粘膜的刺激。

7.作深而慢的呼吸，并使呼气时间比吸气时间稍长，以保证肺内气体充分呼出，并减少体力消耗。根据体力在作腹式呼吸时取站位或坐位，卧位。

8.配合进行太极拳，气功，长距离步行等体疗。应长期坚持，但应循序渐进，因人而异，适可而止，避免突然性的剧烈运动以免加重心脏负担。

9.如病人突然出现严重急性呼吸，心力衰竭和消化道出血症状时应立即送医院治疗。

10.保持室内空气流通，新鲜。冬季注意保暖，预防感冒。环境勿过冷或过热，避免粉尘，烟雾等刺激。

11.本病患者由于不能正常呼吸，常有焦虑和不安。护士必须保持充满信心和乐观态度护理病人，给予心理上支持。

三.呼吸衰竭护理

呼吸衰竭是因各种原因引起肺脏功能严重损害，导致缺氧和二氧化碳蓄积，氧分压低于7.8Kpa和/或二氧化碳分压高于6.67kpa而产生的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。病情危重时，处理不及时可发生多脏器功能损害，甚至危及生命。

（一）临床表现

除引起慢性呼吸衰竭的原发症状外，主要是缺O2和CO2潴留所致的多脏器功能紊乱的表现。

1.呼吸困难表现在频率.节律和幅度的改变。如中枢性呼衰呈潮式.间歇或抽泣样呼吸；慢阻肺是由慢而较深的呼吸转为浅快呼吸，辅助呼吸肌活动加强，呈点头或提肩呼吸。中枢神经药物中毒表现为呼吸匀缓.昏睡；严重肺心病并发呼衰二氧化碳麻醉时，则出现浅慢呼吸。

2.紫绀是缺O2的典型症状。当动脉血氧饱和度低于85％时，可在血流量较大的口唇指甲出现紫绀；另应注意红细胞增多者紫绀更明显，贫血者则紫绀不明显或不出现；严重休克末梢循环差的患者，即使动脉血氧分压尚正常，也可出现紫绀。紫绀还受皮肤色素及心功能的影响。

3.精神神经症状急性呼衰的精神症状较慢性为明显，急性缺O2可出现精神错乱.狂躁.昏迷.抽搐等症状。慢性缺O2多有智力或定向功能障碍。

CO2潴留出现中枢抑制之前的兴奋症状，如失眠.烦躁.躁动，但此时切忌用镇静或安眠药，以免加重CO2潴留，发生肺性脑病，表现为神志淡漠.肌肉震颤.间歇抽搐.昏睡.甚至昏迷等。pH代偿，尚能进行日常个人生活活动，急性CO2潴留，pH＜7.3时，会出现精神症状。严重CO2潴留可出现腱反射减弱或消失，锥体束征阳性等。

4.血液循环系统症状严重缺O2和CO2潴留引起肺动脉高压，可发生右心衰竭，伴有体循环淤血体征。CO2潴留使外周体表静脉充盈.皮肤红润.湿暖多汗.血压升高.心搏量增

多而致脉搏洪大；因脑血管扩张，产生搏动性头痛。晚期由于严重缺O2.酸中毒引起心肌损害，出现周围循环衰竭.血压下降.心律失常.心跳停搏。

5.消化和泌尿系统症状严重呼衰对肝.肾功能都有影响，如谷丙转氨酶与非蛋白氮升高.蛋白尿.尿中出现红细胞和管型。常因胃肠道粘膜充血水肿.糜烂渗血，或应激性溃疡引起上消化道出血。以上这些症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失。

6. 其他严重的呼吸衰竭可影响肝脏.肾脏功能

（二）护理要点

1.严密观察病情变化

①观察病人紫绀，呼吸困难程度，CO2潴留病人，注意意识.瞳孔变化。

②观察呼吸频率与深浅，呼吸快而浅，为缺氧表现；呼吸深而长，为代谢性酸中毒；呼吸浅而慢，为代谢性碱中毒；呼吸节律不规则，为颅内压增高，脑水肿可能。

③及时抽血查血气及电解质，注意酸碱平衡变化及电解质紊乱。

④按时测量血压.脉搏.心率.心律的变化并记录。

2.清除痰液，保持呼吸道通畅

①每2小时翻身拍背一次，鼓励病人咳嗽.咳痰，不能自行咳出者给予吸痰。、

2)痰液粘稠患者，作超声雾化吸入每日2次或面罩持续雾化给氧。

③ 影响通气者，给口咽通气管改善通气，但时间不能过长；昏迷病人呼吸道分泌物潴留，给气管插管或气管切开以利痰液及时吸出，插管时间不超过72小时，并做好气管插管.气管切开护理及口腔护理。 ④根据病情选择并使用呼吸机。

3.心理护理根据心理状况做好心理护理以取得合作。

四.高血压性护理

1.按神经内科一般护理常规。

2.昏迷按昏迷护理常规。

3.病室保持安静，急性期绝对卧床休息，尽量避免移动和不必要的操作，翻身动作要轻，

神症状。严重CO2潴留可出现腱反射减弱或消失，锥体束征阳性等。

4.血液循环系统症状严重缺O2和CO2潴留引起肺动脉高压，可发生右心衰竭，伴有体循环淤血体征。CO2潴留使外周体表静脉充盈.皮肤红润.湿暖多汗.血压升高.心搏量增多而致脉搏洪大；因脑血管扩张，产生搏动性头痛。晚期由于严重缺O2.酸中毒引起心肌损害，出现周围循环衰竭.血压下降.心律失常.心跳停搏。

5.消化和泌尿系统症状严重呼衰对肝.肾功能都有影响，如谷丙转氨酶与非蛋白氮升高.

蛋白尿.尿中出现红细胞和管型。常因胃肠道粘膜充血水肿.糜烂渗血，或应激性溃疡引起上消化道出血。以上这些症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失。

6. 其他严重的呼吸衰竭可影响肝脏.肾脏功能

（二）护理要点

1.严密观察病情变化

①观察病人紫绀，呼吸困难程度，CO2潴留病人，注意意识.瞳孔变化。

③及时抽血查血气及电解质，注意酸碱平衡变化及电解质紊乱。

④按时测量血压.脉搏.心率.心律的变化并记录。

2.清除痰液，保持呼吸道通畅

①每2小时翻身拍背一次，鼓励病人咳嗽.咳痰，不能自行咳出者给予吸痰。

2)痰液粘稠患者，作超声雾化吸入每日2次或面罩持续雾化给氧。

③ 影响通气者，给口咽通气管改善通气，但时间不能过长；昏迷病人呼吸道分泌物潴留，给气管插管或气管切开以利痰液及时吸出，插管时间不超过72小时，并做好气管插

管.气管切开护理及口腔护理。

④根据病情选择并使用呼吸机。

3.心理护理根据心理状况做好心理护理以取得合作。

四.高血压性护理

1.按神经内科一般护理常规。

2.昏迷按昏迷护理常规。

3.病室保持安静，急性期绝对卧床休息，尽量避免移动和不必要的操作，翻身动作要轻，

少搬动头部，角度不宜太大。

4.病情危重者，发病24-48小时内禁食，三天后根据病情给予鼻饲，清醒病人给流质或半流质饮食。呕吐时，头偏向一侧，以防窒息。并观察记录其次数，性质，内容物的颜色及量。

5.注意观察神志，瞳孔，脉搏，呼吸，血压等重要体征变化。发现异常及时报告医生。

6.对于中枢性发热者，应给予物理降温和氧气吸入，必要时冰敷或头部冷敷。

7.保持呼吸道通畅，及时吸痰，昏迷病人宜侧卧为主，心防舌根后坠而堵塞呼吸道。

8.保持瘫痪肢体于功能位置，以防关节强直，病情稳定后对瘫痪肢体按摩和被动运动，帮助失语患者语言机能训练。

9.做好口腔和皮肤等生活护理。

10.脑水肿应用脱水剂时，应保持快速静脉滴入。注意水，电解质平衡。

11.保持大小便通畅，三天未解大便，按医嘱给予缓泻剂。

12.做好心理护理，鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

13.出院时做好出院指导，劝病人忌烟酒，吃清淡饮食。避免身心过劳及精神刺激，指导病人及家属做瘫痪肢体按摩和被动运动，坚持语言训练。

五.急性心肌梗死护理

在冠状动脉病变基础上，冠状动脉供血急剧减少或中断而使相应心肌严重.持久地急性缺血所致心肌坏死，称急性心肌梗死。

(一)临床表现

可有乏力.心慌.气短.胸部不适，原心绞痛加重等先兆症状。突发胸骨或心前区持续性剧痛，可向左肩和左上肢放射，常伴恐惧.烦躁不安.恶心呕吐.出汗.气短等，经休息和含服甘油无效。少数患者仅有轻微胸痛或无胸痛，尤其老年患者。可有发热，一般低于39℃，ECG表现可见异常部位ST段弓背向上抬高，1~2天内有异常的Q波，数天后有T波倒置。

血清酶测定：CK.AST.LDH.CK-ME上升。核医学检查可确定梗塞的部位和范围。

（二）护理要点

1.按内科护理常规。

2.立即心电监护，严密观察心率.心律.呼吸.血压.神志及全身情况。

3.卧床休息1~2周，保持环境安静，避免一切外界刺激。视病情鼓励尽早康复锻炼。

4.给低脂.低钠.消淡易消化饮食，防止过饱，保持大便通畅。

第

5.。给高流量吸氧，按医嘱可选用吗啡.杜冷丁.罂粟碱等及早解除疼痛，血管扩张药如甘油或正性肌力药如甘油或正性肌力药多巴酚丁胺等；抗凝药：肝素.溶栓药.尿激酶；抗心律失常药：利多卡因，注意药物的疗效及副作用。

6.详细记录24小时出入量及尿比重。

7.注意有无心律失常.心愿性休克.心衰等并发症，准备好抢救用品及药品，及时抢救。

8.恢复期护理，第二周后病情稳定可床上活动肢体，预防静脉血栓形成，三周后开始下床活动，并逐渐增加活动量，其他一切生活护理均应在护理人员协助下进行。

六.心律失常护理

心律失常是指心脏冲动的频率.节律.起源部位.传导速度与激动次序的异常。心律失常发作时的心电图记录是确定心律失常的重要依据。

（一）临床表现心律失常病人可出现胸闷.心悸.呼吸困难，有的可有头晕.昏厥或

抽搐等，快速型心律失常，有时可致心绞痛或心力衰竭等表现。

（二）护理要点

1.按内科护理常规。

2.严密观察脉搏.心率.心律.血压及呼吸的变化，予以心电监护，并注意全身情况如神志.面色.出汗.紫绀等。

3.严重心律失常病人需卧床休息，加强生活护理。

4.治疗护理：

①药物治疗：室上性心律失常常常选用异搏定.心律平.洋地黄.奎尼丁及乙胺碘呋酮等药；室性早搏则选用慢心律.心律平.利多卡因；缓慢型心律失常选用阿托品.异丙肾上腺素，注意观察药物疗效及副作用。

②心电方面治疗，有电除颤（或电复律）和电起搏两种。

③可采取反射性刺激迷走神经方法，终止阵发性室上性心动过速的发作。

④采用介入治疗心律失常，如预激综合征等选用射频消融术。

⑤心电监护发现心率高于180次/分或低于40次/分；室性早搏呈频发性.多源性联律出现或R-on-T现象；室性阵发性心动过速.心室扑动或颤动.高度房室传导阻滞等严重心律失常或发现病人突然意识丧失.面色苍白或紫绀.全身抽搐.脉搏消失.心音听不到.血压测不出等应考虑心室颤动.扑动或心室停顿的可能。首先，进行有效的胸部按压并及时报告医

生，迅速建立静脉通路，给氧.准备抢救药品与器械，立即进行复苏处理。

七.急性左心衰竭护理

急性左心衰竭是指各种不同的病因，使左心在短时间内发生心肌收缩力明显降低或心室负荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循环压力突然增高，在临床上表现为急性肺水肿和心源性休克。

（一）临床表现突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰.口唇紫绀.大汗淋漓.烦躁不安.咳嗽伴咯大量粉红色泡沫痰，心率增快.心尖区可闻奔马律，两肺可闻对称性漫步湿罗音及哮鸣音，血压下降.并可出现休克，严重者可出现心脏骤停。

（二）护理要点

1.按内科护理常规

2.严密观察神志.呼吸.心率.心律.紫绀及肺部体征，给心电血压及血氧饱和度监护。

3.绝对卧床休息，取端坐位，双下肢下垂。

4.宜清淡易消化饮食，钠盐和水的摄入，忌饱食，保持大便通畅。 5.治疗护理

①高流量吸氧，并用20~30%酒精湿化。

②给吗啡镇静扩血管。

③利尿：首选速尿静推，以减少血容量。

④强心：近期未用洋地黄者可予西地兰0.4mg或毒毛旋花子甙K0.25mg稀释后缓慢静脉推注。

⑤血管扩张剂：扩张周围血管，减轻心脏前和（或）后负荷，常用制剂有硝普钠.甘油等。

⑥其他：氨茶碱稀释静推，适用于有哮鸣音者；激素应用.地塞米松静推；消除诱发因素和积极治疗原发病。

⑦ 严密观察药物疗效及副作用。

⑧教会患者预防办法，如避免过度疲劳，不暴饮暴食，防治感染，老年患者应控制输液量和速度。

八.慢性充血性心力衰竭护理

慢性充血性心力衰竭系原有心脏病发展到一定程度致泵功能不全.心排血量降低，不能满足机体代谢需要而出现一系列临床症状和体征的全身病理状态，是一常见而严重的综合征。

（一）临床表现

1.左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低。具体表现为呼吸困难.紫绀.咳嗽及咯血等肺淤血.肺水肿症状。低排血量可有乏力.头晕.紫绀.心悸等症状。

2.右心衰竭：主要表现为体循环淤血症状。具体表现为上腹部饱胀.身体下垂部位水肿，严重者可有胸水.腹水.颈静脉怒张.肝颈静脉返流征阳性.肝肿大.尿少等。

3.全心衰竭：左.右心衰表现同时存在，左心衰竭的肺淤血表现可因发生右心衰竭而减轻。

（二）护理要点

1.严密观察病情变化，如呼吸困难.紫绀.浮肿情况.尿量等一系列肺循环（或）及体循环淤血症状，观察有无心律失常.电解质紊乱等，以便及时抢救。

2.按心功能情况安排休息，呼吸困难时取半卧位或坐位并双腿下垂。

3.给易消化低热量饮食，少量多餐，避免刺激性食物和肠内产气食物，钠盐摄入，轻度心力衰竭＜5g/d.中度＜2.5g/d.重度＜1g/d，合并稀释性低钠综合征者，应水的摄入，每日控制热量＜1500卡。

4.治疗护理

①洋地黄类药物应用时，应注意观察有无消化道反应.神经系统反应及心脏方面的毒性反应。

②扩血管药物硝普钠.甘油应用时注意血压变化。

③利尿药物速尿.利尿酸钠.双克.氨基嘧啶.安体舒通等，注意观察水电解质平衡。

④吸氧。

⑤治疗原发病祛除诱因。

5.加强卫生宣教，预防感冒。避免用力排便.情绪激动及过度劳累。

九.先天性心脏病护理

在人胚胎发育时期（怀孕初期2-3个月内），由于心脏及大血管的形成障碍而引起的局部解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合（在胎儿属正常）的心脏，称为先天性心脏病。除个别小室间隔缺损在5岁前有自愈的机会，绝大多数需手术治疗。

（一）临床表现

1.心衰新生儿心衰被视为一种急症，通常大多数是由于患儿有较严重的心脏缺损。其临床表现是由于肺循环.体循环充血，心输出量减少所致。患儿面色苍白，憋气，呼吸困难

和心动过速，心率每分钟可达160次-190次，血压常偏低。可听到奔马律。肝大，但外周水肿较少见。

2.紫绀其产生是由于右向左分流而使动静脉血混合。在鼻尖.口唇.指(趾)甲床最明显。

3.蹲踞患有紫绀型先天性心脏病的患儿，特别是法乐氏四联征的患儿，常在活动后出现蹲踞体征，这样可增加体循环血管阻力从而减少心隔缺损产生的右向左分流，同时也增加静脉血回流到右心，从而改善肺血流。

4.杵状指(趾)和红细胞增多症紫绀型先天性心脏病几乎都伴杵状指(趾)和红细胞增多症。杵状指(趾)的机理尚不清楚，但红细胞增多症是机体对动脉低血氧的一种生理反应。

5.肺动脉高压当间隔缺损或动脉导管未闭的病人出现严重的肺动脉高压和紫绀等综合征时，被称为艾森曼格氏综合症。临床表现为紫绀，红细胞增多症，杵状指(趾)，右心衰竭征象，如颈静脉怒张.肝肿大.周围组织水肿，这时病人已丧失了手术的机会,唯一等待的是心肺移植。患者大多数在40岁以前死亡。

6.发育障碍先天性心脏病的患儿往往发育不正常,表现为瘦弱.营养不良.发育迟缓等。

7.其它胸痛.晕厥.猝死。部分患儿则有体循环方面的症状，例如排汗量异常（通常表现为大大超出正常同龄人的量）

（二）体外循环护理要点

1.术前护理

①按心胸外科术前护理常规护理。

②做好心理护理，消除病人的思想顾虑，使病人身心处于接受手术的最佳状态。

③术前防止受凉，适当活动。

④术前量身高.体重。

⑤指导病人多食高热量.高蛋白.高维生素丰富的食物，增强机体抵抗力。

⑥术前晚督促病人及时休息，并服镇静药。

2.术后护理

①按心胸外科术后一般护理常规护理。

②置监护病房加强护理，取斜坡卧位。立即连接好呼吸机.心电监护仪.有创动脉血压监测.中心静脉压及肺动脉压监测；连接好胸引瓶.导尿管.起搏导线和肛温探头等，保持各项监测处于良好工作状态。约束四肢至病人清醒，能合作者可解除约束。

③向麻醉医生和术者了解术中情况，如有无意外，如何处理，术中出入量(含胶体和晶体).输血量.尿量.电解质平衡.血气分析和肝素中和情况等，目前特殊用药的用法和用量。

④持续监测深部温度，低于36.0 ℃采取保暖复温措施。一般肛温达38。0℃，要积极作降温处理。

⑤胸腔引流管接水封瓶者，按胸腔闭式引流常规护理。

⑥对血压.心律.心率.呼吸.尿量.神志等进行严密监测和记录，有异常情况者及时报告医生。

⑦注意水电解质酸碱平衡情况，特别是血钾的变化，如有异常及时处理。观察出入量的情况，记录24小时出入量。

⑧加强呼吸道管理，及时清除呼吸道的分泌物。按医嘱吸氧。气管切开者，按气管切开护理常规护理。

⑨病人清醒后，拔除气管插管后4-6小时无恶心呕吐者，可分次少量饮水；术后 18-24小时，如无腹胀.肠鸣音恢复可进流质饮食，并逐渐增加进食量和更改品种。

10）保持心包及纵隔引流通畅，注意有无心包填塞征象和内出血现象，记录每小时胸引量，如有异常立即报告医生。

1①注意观察尿的量.颜色.比重.酸碱度等变化，记录每小时尿量。

1②切口疼痛影响呼吸的深度和幅度，不利于肺扩张，不利于患者休息，增加体力消耗。遵医嘱适当给予止痛剂，以减少患者痛苦，有利康复。

1③加强基础护理。保持口腔.皮肤及床铺清洁，定时翻身，按摩受压部位，预防褥疮.泌尿道和肺部并发症。

1④鼓励病人尽早活动，活动应循序渐进。

十.出血坏死性胰腺炎护理

急性胰腺炎是胰腺微循环障碍，炎症介质和细胞因子的释放，以及细胞凋亡的发生。可分急性水肿型和急性出血坏死型。前者病变为胰腺肿大.间质水肿.充血和炎症细胞浸润，可有轻度的局部脂肪坏死。后者病变为胰腺肿大.组织坏死，出血，伴有酶血症，严重时累及脏器功能。

（一）临床表现

骤发生的上腹部剧痛，伴恶心.呕吐.腹胀.高热.黄疸.皮下淤血斑，常早期出现休克.呼吸衰竭等并发症。

（二）护理要点

术前：

1.按外科术前护理常规。

2.密切观察神志.生命体征.腹部体征的变化。

3.无血压波动者取半卧位休息。

4.禁食，持续胃肠减压

5.检测血气分析.中心静脉压，按医嘱记录24小时出入量。

6.准确留取血生化标本，监测血.尿淀粉酶.电解质.血糖等变化。

7.按医嘱应用抗生素.抑制胰腺分泌的药物，禁用吗啡。

8.观察呼吸变化，必要时给氧，测血氧饱和度及血气分析。

9.加强口腔.皮肤.叩背等护理。

10.注意观察有无多器官衰竭等并发症的发生。

术后：

1.按外科术前护理常规。

2.术后密切监测神志.末梢循环.生命体征，腹部体征的变化。

3.血压平稳后去半卧位。

4.禁食，胃肠减压。早期行TPN时按TPN护理常规。鼻饲时注意鼻饲液卫生.温度.浓度和滴速，并注意观察有无反流.腹泻等症状。

5. 解各种引流管的放置位置及作用，妥善固定，保持各种引流管通畅，观察记录引流液的颜色.性状及量。行腹腔冲洗者要保持引流通畅，并观察冲洗后液体的量和色，保持灌洗液出入量的平衡，注意速度.温度。

6. 医嘱记录出入量，监测中心静脉压，合理安排补液顺序。

7. 保持呼吸道通畅，观察呼吸频率.幅度变化，监测血气分析，必要时应用人工呼吸机辅助呼吸，气管切开病人按气管护理常规。

8. 观察全身皮肤黏膜有无出血现象，有无呕血黑便，观察有无血管内凝血。

9. 按医嘱合理用药，及时准确留取各种生化标本，保持水.电解质.酸碱平衡。

10.保持伤口敷料清洁干燥，有胰瘘病人，注意用氧化锌软膏保护伤口周围皮肤。

11.注意有无吻合口瘘.胰腺脓肿.胰腺囊肿及多器官功能衰竭等并发症。

十一.上消化道出血护理

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管.胃.十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。

上消化道大量出血一般指在数小时内的失血量超出其不意1000ml或循环血容量20%，其中主要临床表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。

（一）临床表现

上消化道大量出血的临床表现一般取决于病变的性质.部位和出血量与速度。

1.呕血与黑便上消化道大量出血之后，均有黑便，但不一定有呕血。出血部位在幽门以下者可只表现为黑便，在幽门以上者常兼有呕血。然而，幽门以上的病变如食管或胃的病变出血量较小或出血速度较慢，往往并无呕血，仅见黑便。幽门以下的病变如十二指肠病变出血较低大.速度快，血液可反流入胃，除黑便外，也可有呕血。呕血多棕褐色，呈咖啡渣样，这是由于血液经胃酸作用而形成正铁血红素所致.但如出血量大,未经胃酸充分混合即呕出,则为鲜红色兼有血块.黑便呈柏油样,粘稠而发亮,系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用而形成硫化铁所致.当出血量大,血液在肠内推进较快,粪便可呈暗红甚至鲜红色,酷似下消化道出血。

2.失血性周围循环衰竭上消化道大量出血所表现的急性周围循环衰竭,其程度轻重随出血量大小和失血速度快慢而异.出血量较大,失血较快者,由于循环血容量迅速减少,静脉回心血量相应不足,导致心排血量明显降低,可引起一系列临床表现,如头昏.心悸.出汗.恶心.口渴.黑蒙或晕厥等.患者在上消化道出血后,常因有便意而至厕所,在排便时或便后起立晕厥倒地,应特别注意.病人脉搏细速,血压下降,收缩压在10.6kPa(80mmHg)以下,呈休克状态,但在出血休克早期,血压可因代偿而基本正常,甚至一时偏高,应注意血压波动.脉压较窄,如不及时抢救,血压将迅速下降甚至测不出.由于外周血管收缩和血液灌注不足,皮肤湿冷,呈灰白色或紫灰花斑,施压后退色经久不见恢复.;静脉充盈甚差,体表静脉塌陷.常感乏力,或进一步出现精神萎靡.烦躁不安,重者反应迟钝.意识模糊.老年患者因有脑动脉硬化,即使出血量不大,也可出现神志淡漠或意识不清.此外,除心动过速外,常有心音低钝,有时出现心律不齐,对老年病人须进行严密观察与心电图监护.尿量减少或尿闭者应警惕并发急性肾功能衰竭.

3.发热多数病人在休克被控制后出现低热,一般不超过38.5℃,可持续3-5天.

十一.上消化道出血护理

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管.胃.十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。

（一）临床表现

上消化道大量出血的临床表现一般取决于病变的性质.部位和出血量与速度。

在出血休克早期,血压可因代偿而基本正常,甚至一时偏高,应注意血压波动.脉压较窄,如不及时抢救,血压将迅速下降甚至测不出.由于外周血管收缩和血液灌注不足,皮肤湿冷,呈灰白色或紫灰花斑,施压后退色经久不见恢复.;静脉充盈甚差,体表静脉塌陷.常感乏力,或进一步出现精神萎靡.烦躁不安,重者反应迟钝.意识模糊.老年患者因有脑动脉硬化,即使出血量不大,也可出现神志淡漠或意识不清.此外,除心动过速外,常有心音低钝,有时出现心律不齐,对老年病人须进行严密观察与心电图监护.尿量减少或尿闭者应警惕并发急性肾功能衰竭.

3.发热多数病人在休克被控制后出现低热,一般不超过38.5℃,可持续3-5天.

十一.上消化道出血护理

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管.胃.十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。

（一）临床表现

上消化道大量出血的临床表现一般取决于病变的性质.部位和出血量与速度。 1.呕血与黑便上消化道大量出血之后，均有黑便，但不一定有呕血。出血部位在幽门以下者可只表现为黑便，在幽门以上者常兼有呕血。然而，幽门以上的病变如食管或胃的病变出血量较小或出血速度较慢，往往并无呕血，仅见黑便。幽门以下的病变如十二指肠病变出血较低大.速度快，血液可反流入胃，除黑便外，也可有呕血。呕血多棕褐色，呈咖啡渣样，这是

由于血液经胃酸作用而形成正铁血红素所致.但如出血量大,未经胃酸充分混合即呕出,则为鲜红色兼有血块.黑便呈柏油样,粘稠而发亮,系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用而形成硫化铁所致.当出血量大,血液在肠内推进较快,粪便可呈暗红甚至鲜红色,酷似下消化道出血。

3.发热多数病人在休克被控制后出现低热,一般不超过38.5℃,可持续3-5天.目前认为因循环血容量减少,周围循环衰竭,导致体温调节中枢的功能障碍,再加以贫血的影响,可能是引起发热的原因.

4.氮质血症在上消化道大量出血后,血中尿素氮浓度常增高,称为肠性氮质血症,一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升,约24-48小时要可达高峰,大多不超过

6.7mmol/L(40mg/dl),3-4日后才降至正常。肠性氮质血症主要是由于大量血液进入肠道，其蛋白质消化产物被吸收引起。同时因出血导致周围循环衰竭而使肾血流量与肾小球滤过率下降，影响肾排泄功能。若无活动性出血依据，血容量已基本纠下而尿量仍少，则对血

尿素氮持续增高的病人，应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础，已发生肾功能衰竭。

5.血象上消化道大量出血后均有急性失血后贫血。在出血的早期，血红蛋白测定.红细胞计数与红细胞压积均无变化，因此血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经3-4小时以上才出现贫血，其程度取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础.出血后液体平衡状况等因素有关。上消化道出血后2-5小时，白细胞计数可达1万-2万，血止后2-3天才恢复正常。但在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。出血的病因诊断

（二）护理要点

1.绝对卧床休息，保持室内安静，安慰病员消除紧张恐惧心理。

2.有呕血及恶心呕吐频繁患者，暂禁食，黑便量少者给温凉流质。

3.观察呕血，便血的颜色.性质.量及出血时间作好记录，必要时留取标本。

4.严密观察病情，有腹部疼痛，脉搏加快，烦躁不安，皮肤湿冷，血压下降等症状出现，应迅速作以下措施：①去枕侧卧位 ②抽血验血型及血交叉 ③建立静脉通道立即输液输血 ④吸氧，注意保暖 ⑤及时通知医生。

5.每隔15-30分钟测血压，脉搏，呼吸一次，并作好记录。

6.出血原因不明，可做急诊胃镜检查。

7.门脉高压引起的消化道出血，禁用安眠药及吗啡，准备三腔管止血。

8.保持大便通畅，必要时行生理盐水灌肠。

9.按医嘱正确及时应用各种止血药，观察疗效及副反应。

十二.结肠.直肠癌术后护理

胃肠道中常见的恶性肿瘤，早期症状不明显，随着癌肿的增大而表现排便习惯改变.便血.腹泻.腹泻与便秘交替.局部腹痛等症状，晚期则表现贫血.体重减轻等全身症状。

（一）临床表现

1.血便为结肠癌的主要症状，也是直肠癌最先出现和最常见的症状。由于癌肿所在部位的不同，出血量和性状各不相同。

2.息肉型大肠癌病人可出现右下腹部局限性腹痛和腹泻，粪便呈稀水样.脓血样或果酱样，粪隐血试验多为阳性。随着癌肿的增大，在腹部的相应部位可以摸到肿块。

3.狭窄型大肠癌容易引起肠梗阻，出现腹痛.腹胀.腹泻或腹泻与便秘交替。粪便呈脓血便或血便。

4.溃疡型大肠癌的病人，可出现腹痛.腹泻.便血或脓血便，并易引起肠腔狭窄和梗阻，一旦发生完全性梗阻，则腹痛加剧，并可出现腹胀.恶心.呕吐，全身情况急剧变化。

5.在肿瘤的晚期。由于持续性小量便血可引起贫血；长期进行性贫血.营养不良和局部溃烂.感染毒素吸收所引起的中毒症状，导致病人消瘦.精神萎靡.全身无力和恶病质；由于急性穿孔可引起急性腹膜炎；肝脏肿大.腹水.颈部及锁骨上窝淋巴结肿大，常提示为肿瘤的晚期并发生转移。

（二）术后护理

1.体位：病情稳定，可改为半卧位，以利于呼吸和腹腔引流。

2.密切观察病情变化 ①观察生命体征：术后30分钟测脉搏.血压.呼吸1次，4-6小时平稳后改每小时1次，直至平稳后延长间隔时间。②局部出血情况：术后密切观察引流管及骶前引流液的颜色.量和性状，同时观察切口敷料。

3.饮食：术后禁食，肛门排气或结肠造口开放后进流质饮食，1周后改半流食，2周后可进普食，且选择易消化的少渣饮食。

4.术后放置导尿管，5-7天后训练膀胱舒缩功能，观察病人尿意和排尿是否正常，恢复正常后拔除导尿管。

5.加强会阴部切口护理，预防局部感染。

6.结肠造口的护理：

①观察造口有无异常

②保护腹部切口

③保护肠造口周围皮肤

④造口并发症的观察和护理

⑤教会病人自我护理结肠造口的知识，提高患者自护能力。

十三.多发伤护理

多发伤是指在单一致伤打击下，同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创伤。它不是各种创伤的相加组合，而是一种伤情既彼此掩盖又相互作用的临床综合征或创伤症候群。复合伤是由2种或2种以上的致伤因素所造成的损伤，如热压伤.烧冲伤等。复合伤与多发伤是两个不同的概念。

（一）临床特点

1.伤情危重：严重多发伤对全身状态影响大，且危及生命。多种因素导致早期即可发生严重的低氧血症，尤其是颅脑或胸部创伤并发休克或昏迷时，氧分压常常降至危险水平。

2.伤情变化快：损伤部位广泛，短期内大量失血所启动的全身性应激反应常致病情复杂多变。

3.休克发生率高：严重创伤，大量失血，心脏效率低下是引起休克的初始因素。 4.漏诊率高：这常常是由于病情复杂，进展迅速，症状相互掩盖，诊断方法失当等多种因素有

关。

5.常须同时进行不同部位的手术：:这与现代交通伤与火器伤为特点的致伤性质有关，多系统多脏器损伤后常需同期手术处理或予以探查性治疗，手术范围相对扩大。

6.处理棘手：多发伤是一个动态过程，常包括两个或更多专科的损伤，约半数以上病人需进行手术治疗。由于创伤部位，严重程度，受累脏器的不同，治疗时常出现局部整体，轻重缓急，主次先后等处理顺序上的矛盾。有些危及生命的损伤常被显见的肢体骨折或创伤所掩盖，以致贻误抢救时机。

7.并发症发生率高，处理不及时可导致机体多脏器功能不全综合征：病人机体防御功能下降，伤口污染严重，使用各种导管诊疗等常致感染。创伤后血容量锐减，释放依赖性氧耗，过度应激反应等可致靶器官损害，这种病理变化的进一步延展将导致多脏器功能不全或发生序贯性衰竭。因此，多发伤病人渡过生命危险期后仍会表现出一系列创伤后危象。早期处理得当是保证后续治疗减少并发症的关键。

（二）护理要点

1.评估病情与抢救：患者平卧，立即监测生命体征及意识.瞳孔情况，保持呼吸道通畅，吸氧。脱去患者全部衣物，检查受伤部位和严重程度。做好各种抢救准备，必要时行气管插管及心肺复苏术。

2.尽快建立有效静脉通道：必要时行中心静脉置管输液，及时补液.输血，纠正失血性休克。疑有骨盆骨折.腹部内脏出血损伤时，不宜从下肢静脉或受伤肢体的远端输液。对颅脑损伤.胸部损伤者，既要维持血压；又要注意控制液体量，以防脑水肿.肺水肿。

3.严密观察病情变化及重要脏器功能监测：应密切观察生命体征.意识.瞳孔的变化及腹部体征，准确记录病情及出入量。

4.留置尿管.胃管：严重多发伤患者常规留置尿管，观察尿量.颜色变化；疑有腹部损伤的患者，胃管的置入应观察胃液的颜色，减低胃的张力。

5.配合必要的辅助检查：多发伤病人送检X线.CT.B超时，应有护士护送，途中注意意识.呼吸.面色变化，输液是否通畅，搬运动作应轻柔，体位按病情摆好。

6.术前准备：急救时即应做好急诊术前准备，如皮试.备血.备皮等，以免延误手术。

7.心理护理：外伤后神志清醒者，护士应关心与鼓励，消除焦虑和恐惧，配合治疗。

十四.脑挫裂伤护理

脑挫裂伤是常见的原发性脑损伤。包括脑挫伤及脑裂伤，前者指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整；后者指软脑膜.血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。由于两者常同时存在，合称为脑挫裂伤。按病变部位分：

1.头皮损伤：头皮挫裂伤.头皮下血肿.头皮大面积撕脱伤等。

2.颅骨骨折：线形骨折.凹陷性骨折.粉碎性骨折。

3.脑损伤：按损伤程度和部位不同，可分脑震荡.颅内血肿（硬脑膜外血肿.硬脑膜下血肿.脑内血肿）.脑挫伤.脑干损伤等。

（一）临床表现

1.意识障碍一般伤后立即出现意识障碍，其程度的持续时间与损伤程度.范围直接有关。多数病人超过半小时，严重者可长期持续昏迷。

2.局灶症状和体征依损伤的部位和程度而不同，若伤及脑皮质功能区，可在受伤当时立即出现与伤灶区功能相应的神经功能障碍或体征，如语言中枢损伤出现失语，运动区损伤出现锥体束征.肢体抽搐.偏瘫等。若伤及“哑区”，可无神经系统缺损的表现。

3.头痛.呕吐与颅内压增高.植物神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关。后者还可出现脑膜刺激征，脑脊液检查有红细胞。

4.颅内压增高与脑疝因继发颅内血肿或脑水肿所致。

脑干损伤是脑挫裂伤中最严重的特殊类型，常与弥散性脑损伤并存。病人常因脑干网状结构受损.上行激活系统功能障碍而持久昏迷。伤后早期常出现严重生命体征紊乱，表现为呼吸节律紊乱，心率及血压波动明显。双侧瞳孔时大时小，眼球位置歪斜或凝视。亦可四肢肌张力增高，呈“去大脑强直”发作，伴单侧或双侧锥体束征等。经常出现高热.消化道出血。

1. CT和MRI检查可显示脑挫裂伤的部位.范围.脑水肿的程度及有无脑室受压及中线结构移位等。

（二）护理要点

1.密切观察意识.瞳孔及生命体征的变化，如有病情加重症状，应及时向医师反映，采取积极抢救措施。

2.保持呼吸道通畅，及时给氧及清除呼吸道分泌物，根据病情，可给通气道，必要时作气管切开或气管插管辅助呼吸。

3.对吞咽.咳嗽反射消失者，应及时清除呕吐物及呼吸道分泌物，定时翻身.拍背，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。

4.对尿潴留.留置导尿的病人每天冲洗会阴一次，保持局部皮肤清洁干燥，并定时放尿以训练膀胱贮尿功能。

5.躁动病人应适当约束，做好安全措施，以防坠床，必要时可给予镇静剂。

6.高热病人应做好高热护理。及时给予冰袋.冰帽.冰敷等物理降温措施，并可给予酒精及冰水擦浴等。

7.及时更换体位，并注意保暖。 8.口腔护理，一日两次。

9.昏迷病人肢体功能障碍，应加强肢体功能锻炼，保持肢体于功能位，防止足下垂，每日2～3次做四肢关节被动活动和肌肉按摩，防止关节僵硬及肌肉萎缩。

10.加强营养，不能由口进食者，可给鼻饲流质，并辅以静脉补充营养，同时做好鼻饲管护理。

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十五.脑梗塞护理

脑梗死是指由于脑部血液供应障碍，缺血.缺氧引起的局限性脑组织的血性坏死或脑软化。脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成.腔隙性梗死和脑栓塞等。

（一）临床表现

１.任何年龄均可发病，但以青壮年多见。

２.大多数病人意识清楚或仅有轻度意识模糊，颈内动脉或大脑中动脉主干的大面积脑栓塞可发生严重脑水肿.颅内压增高.昏迷及抽搐发作，病情危重；椎－基底动脉系统栓塞也可发生昏迷。

３.约４／５出现失语.偏瘫.单瘫.偏身感觉障碍和局限性癫痫发作等，约１／５表现为眩晕.复视.共济失调.交叉瘫.四肢瘫.发音及吞咽困难等。

４.大多数病人有栓子来源的原发病。

（二）护理要点

1. 按神经内科一般护理常规。

2. 急性期需卧床休息，头部禁用冰袋。

3. 保持病室清洁安静，空气新鲜。

101

4. 注意保暖，防止受凉。注意防止烫伤的发生。

5. 保持呼吸通畅，必要时给予氧气吸入，对意识清楚者，定时翻身拍背，同时鼓励病人咳嗽，预防肺炎的发生。

6. 饮食宜清淡，易消化，含丰富纤维素，维生素。不能进食者，应及早鼻饲饮食。做好口腔清洁护理，每日两次。

7. 注意皮肤护理，保持大小便通畅。

8. 观察病情变化，预防并发症。注意水，电解质，酸，碱平衡。

9. 应用血管扩张剂时注意血压变化，如血压偏低，则应通知医师处理。

10.做好心理护理和生活护理。

11.保持瘫痪肢体功能位置，病情稳定后对瘫肢按摩和被动运动。

12.及早帮助失语病人语言机能训练。

13.出院时劝忌烟酒，吃清淡饮食，避免过度劳累，指导做瘫肢按摩及被动运动，坚持语言机能训练。

十六.动脉瘤.脑血管畸形护理

颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，是一种神经外科常见的

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脑血管疾病，动脉瘤的发病原因是感染.创伤.肿瘤.颅内合并动.静脉畸形.颅底血管网发育异常，临床表现为颅内出血.局灶体征.脑缺血及脑动脉痉挛。脑血管畸形是指脑血管发育障碍引起的脑局部血管数量和结构异常，分为：动.静脉畸形，海绵状血管瘤，毛细血管扩张及静脉畸形。临床表现为：出血.癫痫.头痛.局灶症状(感觉障碍.偏瘫)等。

护理措施：

1.病人在出血7—14天后.有动脉瘤破裂的危险时应绝对卧床休息。

2.严密观察意识.瞳孔.生命体征以及运动.感觉的变化。

3.观察病人有无头痛.呕吐等颅内压增高的表现，及时发现出血及再出血的体征，及时采取治疗措施。

4.做好心理护理，使病人保持情绪稳定，避免各种刺激，必要时遵医嘱给予镇静药。

5.积极预防呼吸道感染，避免用力咳嗽。

6.给予清淡.易消化饮食。食物中增加纤维素的含量，鼓励多进食水果.蔬菜等。

7.保持大便通畅，防止用力排便使颅内压增高，诱发动脉瘤破裂出血，必要时，遵医嘱服用缓泻剂。

8.术后监测血压变化，维持血压稳定。

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9.观察术后病人头痛症状及肢体活动情况，及时发现颅内出血及血管痉挛.脑梗塞的征兆。

10.使用血管扩张药时，观察血压变化及病人有无其他不适。

11.情绪波动显著.入睡困难的病人，遵医嘱给予镇静.催眠药。

12.血管造影术的病人按血管造影护理常规护理。

13.同神经外科手术前后一般护理常规。

十七.脑出血护理

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血。

（一）临床表现

１.高血压性脑出血常发生在５０到７０岁，男性略多见，多数病例病前无预兆，少数可有头痛，头晕，肢体麻木等前驱症状。重症者发病时突感剧烈头痛，瞬即呕吐，数分钟内可转入意识模糊或昏迷。

２.基底节区出血

由于出血常累及内囊，并以内囊损害体征为突出表现。丘脑出血表现突发对侧偏瘫.偏身感觉障碍.甚至偏盲等内囊性三偏症状。意识障碍多见且较重，出血波及下丘脑或破入第

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三脑室则出现昏迷加深.瞳孔缩小.去皮层强直等中线症状。

３.脑桥出血

大量出血（血肿>5mL）累及双侧被盖和基底部，常破入第四脑室，患者迅速进入昏迷.双侧针尖样瞳孔.呕吐咖啡样胃容物.中枢性高热（持续３９度以上.躯干热而四肢不热）.中枢性呼吸障碍.眼球浮动.四肢瘫痪和去大脑强直发作等，多在４８小时内死亡，小量出血可无意识障碍，表现交叉性瘫痪和共济失调偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。

４.中脑出血

轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或Ｗeber综合症；重症表现为深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，可迅速死亡。

５.小脑出血

发病初期大多意识清楚或有轻度意识障碍，表现眩晕.频繁呕吐.枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪是其常见的临床特点；轻症者表现出一侧肢体笨拙.行动不稳.共济失调和眼球震颤，无瘫痪；两眼向病灶对侧凝视，吞咽及发音困难，四肢锥体束征，病侧或对侧瞳孔缩小.对光反应减弱，晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，最后枕大孔疝死亡；暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡。

６.脑叶出血

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表现头痛.呕吐.脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位症状，如额叶出血可有偏瘫.Broca失语.摸索等；颞叶可有Wernicke失语.精神症状；枕叶可有视野缺损；顶叶可有偏身感觉障碍.空间构像障碍。抽搐较其他部位出血常见，昏迷较少见。

７.脑室出血

多数病例为小量脑室出血，常有头痛.呕吐.脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状，大量脑室出血常起病急骤，迅速出现昏迷.频繁呕吐.针尖样瞳孔.眼球分离斜视或浮动.四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作等，病情危笃，预后不良，多迅速死亡。

（二）护理要点

１.尽量减少不必要的搬动，为促进静脉回流，减轻脑水肿，隆低颅内压，患者的头部可置一软枕，并抬高约１５到３０度。患者的头应偏向一侧，并及时抽吸口.鼻内的分泌物，必要时作气管切开。

２.起病７２小时内禁食，静脉维持营养。如无呕吐及胃出血，于第三天放置胃管，给予纸脂.低盐.易消化的流汁。按昏迷及截瘫病人的护理常规护理，防止并发症发生。

３.高热时要进行物理降温。

十八.糖尿病护理（一）临床表现

1.代谢紊乱症候群。

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血糖升高后因渗透性利尿引起多尿，继而因口渴而多饮水。患者体内葡萄糖不能利用，脂肪分解增多，蛋白质代谢负平衡，肌肉渐见消瘦，疲乏无力，体重减轻，儿童生长发育受阻，为了补偿损失的糖分，维持机体活动，患者常易饥.多食，故糖尿病的表现常被描述为“三多一少”，即多尿.多饮.多食和体重减轻。Ⅰ型患者大多起病较快，病情较重，症状明显且严重。Ⅱ型患者多数起病缓慢，病情相对较轻，肥胖患者起病后也会体重减轻。患者可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。高血糖可使眼房水，晶体渗透压改变而引起屈光改变致视力模糊。

2.并发症和（或）伴发病。相当一部分患者并无明显“三多一少”症状，仅因各种并发症或伴发病而就诊，化验后发现高血糖。

3.反应性低血糖。有的Ⅱ型糖尿病患者进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后3-5小时血浆胰岛素水平不适当地升高，其所引起的反应性低血糖可成为这些患者的首发表现。

4.因各种疾病需手术治疗，在围手术期发现高血糖。

5.并无明显症状，仅于健康检查时发现高血糖。

（二）实验室检查

⑪尿糖测定。

⑫血葡萄糖（血糖）测定正常范围3.9-5.6mmol/L（70-100mg/dl）。 ⑬葡萄糖耐量试验。

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⑭糖化血红蛋白A正常8%-10%和糖化血浆白蛋白测定正常值为1.7-2.8mmol/L

⑮血浆胰岛素和C肽测定空腹基础血浆胰岛素水平约为35-145pmol/L(5-20mu/L)，正常人基础血浆C肽水平约为0.4mmol/L。

⑯其他。

（三）护理要点

1. 按内分泌系统疾病一般护理常规。

2. 按医嘱给予糖尿病饮食。

3. 注射胰岛素时，应严格遵守时间，剂量要准确，注意更换注射部位，遵守无菌技术。

4. 注射胰岛素后，应了解病人是否进食，观察有无低血糖反应。

5. 服用降糖药物，如D８６０及降糖灵等应注意观察其副作用，如胃肠道反应，粒细胞减少，低血糖等。

6. 注意观察有无糖尿病的严重并发症即酮症酸中毒的表现，并及时报告医师，若有昏迷，则按昏迷护理常规。

7. 注意口腔及皮肤清洁。

8. 按医嘱记录出入水量，测尿糖。

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9. 对病人进行适当的卫生宣传，饮食与疾病的关系，检查尿糖的方法。使用胰岛素治疗知识（包括使用适量的表现和处理），教会胰岛素的注射技术。

十九.糖尿病酮症酸中毒护理

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的一种严重急性并发症。当代谢紊乱发展至脂肪分解加速.血清酮体积聚超过正常（０。３～２。０ｍｇ/dl或２ｍｍol/L）水平时称为酮血症。其临床表现称为酮症。当酮酸积聚而发生代谢性酸中毒时称为酮症酸中毒。此时除尿糖呈强阳性外，血酮常在５ｍｍol/L以上，ＣＯ2结合力＜３０容积％，ＨＣＯ-3＜１０ｍｍol/L，ｐＨ可＜７。３５，如病情严重发生昏迷时则称为糖尿病性昏迷。此组症群常见于胰岛素依赖型（I型）患者，或非胰岛素依赖型（Ⅱ型）伴应激时。

(一)临床表现

多数病人在发生意识障碍前数天有多尿.烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退.恶心.呕吐，常伴头痛.嗜睡.烦躁.呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）。随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降。至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷。感染等诱因引起的临床表现可被DKA的表现掩盖。少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应于注意。

（二）护理要点

按内科及本系统疾病的一般护理常规。

1.病情观察

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①酮症酸中毒患者逐渐出现疲乏软弱，极度口渴，厌食，恶心，呕吐。 ②呼吸加速，呼气时有酮味（烂苹果样气味）。

③随着失水加重出现脱水，尿量减少，皮肤干燥无弹性，眼球下陷。

④严重时可出现休克，表现为心率加快.脉细速.血压下降.四肢厥冷等，患者呈倦睡而渐入昏迷。

⑤实验检查，血糖明显升高，血二氧化碳结合力明显降低，血酮增高，尿糖强阳性，尿酮阳性，血白细胞增高等。

2.对症护理

①确诊酮症酸中毒后，绝对卧床休息，应立即配合抢救治疗。

②快速建立静脉通路，纠正水.电解质及酸碱平衡失调，纠正酮症症状。

③遵医嘱运用正规胰岛素。小剂量胰岛素应用时抽吸剂量要正确，以减少低血糖.低血钾.脑水肿的发生。

④协助处理诱发病和并发症，严密观察生命体征.神志.瞳孔（见昏迷护理常规），协助做好血糖的测定和记录。

⑤饮食护理禁食，待昏迷缓解后改糖尿病半流质或糖尿病饮食。

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⑥预防感染必须做好口腔及皮肤护理，保持皮肤清洁，预防褥疮和继发感染，女性患者应保持外阴部的清洁。

⑦血管病变的护理滁按糖尿病一般护理外，根据不同部位或器官的血管病变进行护理。

⑧神经病变的护理，控制糖尿病，应用大量维生素B，局部按摩及理疗，对皮肤感觉消失者应注意防止损伤。

⑨做好保健指导，使患者或家属掌握有关糖尿病治疗的知识，树立战胜疾病的信心。

3.一般护理同糖尿病护理。

二十.非酮症高渗性糖尿病昏迷护理

非酮症高渗性昏迷是糖尿病急性代谢紊乱的另一种临床类型,多见于老年人,好发年龄50-70岁,约2/3患者于发病前无糖尿病史,或仅有轻度症状。

（一）临床表现

早期出现烦渴.多尿.乏力.头昏.食欲不振.恶心呕吐等。渐渐发展成为严重脱水，四肢肌肉抽动.神志恍惚，定向障碍，烦躁或淡漠乃至昏迷。查体发现皮肤干燥，弹性降低，舌干.眼球凹陷，血压下降甚至休克。呼吸浅，心率快。神经系统体征多种多样，除昏迷外可以出现癫痫样大发作.轻偏瘫.失语.自发性肌肉收缩.偏盲.眼球震颤.视觉障碍.病理反射阳性.中枢性体温升高等。

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（二）护理要点

1.严密监测生命体征,注意观察神志.瞳孔.心率.皮肤.尿量的变化。如果血压回升.心率下降.皮肤干燥，神志转清,则说明补液有效, 若2～3h积极治疗症状无改善, 则说明补液无效,需采取进一步治疗措施。

2.合理安排输液。无心力衰竭者,一般开始治疗1～2h内可补液1～2L,以便加速补充血容量, 改善周围循环,避免肾功能恶化。之2～4h以1L输入,总量一般在4～6L/d。对年老体弱.心脏病患者,应在中心静脉压监测下调节输液速度和输液量,并准确记录出入量。 3.保持病房清洁.安静,减少探视及不良刺激, 紫外线照射每日2次。

4.保持皮肤清洁.干燥,口腔护理2～3次/日,昏迷病人定时翻身拍背, 预防并发症。

5.严密监测血糖.电解质.心电图的变化,每1～2h监测一次,记录。血糖监测每2h时下降2～4mmol/L时为正常,若2h血糖下降不足在2mmol/L,则说明血糖下降不足,若血糖2h内下降超过5mmol/L,则说明血糖下降过快, 应通知大夫及时给予处理。

6.心理护理:清醒病人应安慰.鼓励病人, 减少焦虑.恐惧.消极情绪,避免外界因素造成应激性高血糖。

二十一.乳酸性酸中毒护理

乳酸是葡萄糖无氧酵解的最终产物，在正常情况下，机体代谢过程中产生的乳酸在肝脏中氧化利用，而乳酸浓度不超过1.8mmol/L。当各种原因引起血乳酸水平升高而导致酸中毒，称为乳酸性酸中毒。在糖尿病基础上发生的乳酸性酸中毒被称为糖尿病乳酸性酸中

112

毒。

（一）临床表现

微循环（DLA）发病急，但症状与体征可无特异，多发生与糖尿病伴有其他常见的全身性疾病如心血管，肝肾等疾患或有特殊的诱因者，如药物.毒物，一般DLA的发病常较迅速，由于DLA患者早已存在的严重疾病，开始阶段的症状常被掩盖。以致难以确定，当乳酸产生增多，增快，其清除率则减少，减慢，在乳酸含量大大超过正常范围时，即对神经.呼吸.

胃肠道和循环系统产生严重影响，主要表现为无酮味的呼吸深快，换气过度，嗜睡，疲劳加重，恶心呕吐；不同程度的脱水亦可有腹痛，严重者血压下降，意识模糊，最后导致休克或昏迷。多数患者血糖不一定很高，酮体阳性或略高于正常，因此测定血乳酸浓度较关键。

（二）护理要点

1.吸氧，心电监护，观察心律，心率的变化，观察呼吸的频率和深浅度。 2.鼓励多饮水，观察神志的变化。 3.监测血乳酸及酸碱度的变化。 4.监测血糖。 5.记出入量。

2. 根据医嘱予补液纠正酸中毒。

二十二.甲亢危象护理

甲亢危象是甲亢病情急剧恶化，导致全身代谢严重紊乱，心血管系统.消化系统.神经系

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统等功能严重障碍，常危及生命，如诊断和抢救措施不及时，死亡率极高。即使诊断治疗及时，约5～15%的病人也难以幸免于难。常见临床表现有\"四大,一改变\"：1.大热，常大于39℃ 2.大汗淋漓，大汗淋漓，继之汗闭 3.大量吐泄，常达8次/天 4.大心率，常大于140次／分，常伴心律失常 5.神经系统改变，神志改变，昏迷。

（一）临床表现

1.先兆症状原有甲亢症状加重，体温３９℃以上，心率加快，达120-１４０次／分，厌食.恶心.大便频数，多汗，烦躁不安或嗜睡。面部潮红。

2.危象症状先兆症状进一步加重，体温可达40℃以上，心率达160-200次／分，常伴有房颤.肺水肿.严重呕吐.腹泻.大汗淋漓.严重脱水.极度烦躁.谵妄.昏迷。少数淡漠型甲亢或老年患者缺乏典型甲亢危象表现，表现为低热.淡漠.嗜睡.全身衰竭.休克.昏迷死亡。

3.实验室检查血清T3，T4和FT3，FT4增高，白细胞增高。

（二）护理要点

1.休息：病室要安静.光线要暗淡及室温要偏低，病人绝对卧床休息，避免一切不良刺激，对烦躁不安者，可适当给予镇静剂。

2.降温：迅速进行物理降温，如头戴冰帽.酒精浴.大血管处放置冰袋.冰水灌肠等，如降温效果不佳，应尽快进行人工冬眠。

3.饮食：宜给予高热量.高蛋白质.高维生素饮食，鼓励病人多饮水，昏迷者给予鼻饲，

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以维持水.电解质平衡。

4.吸氧：呼吸困难.发绀者取半卧位，给予吸氧（2~4L/min）。

5.迅速建立静脉通路：可酌情补液及遵医嘱给药，如缓慢静滴碘化钠.氢化可的松等。

6.严密观察病情变化：定时监测生命体征，观察意识.精神状态.腹泻.呕吐.脱水的改善情况和心.肾功能变化。

二十三.急性肾功能衰竭护理

急性肾功能衰竭（ARF）是指各种原因引起肾的泌尿功能急剧降低,导致机体内环境严重紊乱的病理过程，临床主要表现为少尿或无尿（少数患者尿量减少不明显）.低渗尿或等渗尿.氮质血症.高钾血症及代谢性酸中毒等。

（一）临床表现

急性肾功能衰竭典型的临床病程分为三个阶段：

1. 少尿期尿量明显减少，每日〈400ml为少尿，〈100ml为无尿。食欲减退.恶心.呕吐.腹胀.腹泻等，严重者可发生消化道出血。呼吸系统症状常出现容量过多和感染的症状。循环系统因体内水分积聚严重过多，出现气促.端坐呼吸.肺部湿罗音等心力衰竭表现。神经系统表现为性格改变.神志模糊.定向障碍甚至昏迷。生化.电解质异常，肌酐.尿素氮升高.酸中毒.高钾血症.低钠血症等。

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2. 多尿期从少尿渐尿量增多并超过正常范围，尿量可每日达3000~5000ml，而肌酐和尿素氮仍可上升，由于尿量过多，少部分病人尿比重下降，可出现脱水，血压下降等症状。多系统症状减轻。

3. 恢复期肾功能恢复，容量正常或正常偏高。

（二）护理要点

1.按内科护理常规。

2.密切注意体温.脉搏.呼吸.血压.心率及意识状态的变化，发现异常及时与医生联系，及时处理。

3.正确记录24小时出入量，注意水.电解质的平衡，每日测体重。

4.急性期应卧床休息，保持安静。尿量增加.病情好转时，可逐渐增加活动量。

5.营养和水分的摄入：

①少尿期：营养供给很重要，应尽可能的摄入足够的热能（2000kcal/d），蛋白质为每日0.8g/kg。

②多尿期4~7天后，水和饮食的控制可逐日放宽，病人可逐渐地恢复正常的饮食，但蛋白质仍应继续适当地，一直至血肌酐和尿素氮水平降至正常时才可放宽。

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6.多与病人交流，给予情感上的支持，以减轻其焦虑不安程度。

7.治疗护理

①密切观察药物的疗效及副作用，不用对肾脏有损害的药物。

②每日检测血电解质，纠正酸中毒，保持水.电解质平衡，按医嘱控制液体的摄取量；少尿期每日液体进入量为前一天液体排出量加上500ml给予；多尿期则为前一天尿量乘以2/3再加上720ml给予。

③积极防治心力衰竭.急性成人呼吸窘迫综合征等并发症8.保持环境的清洁，避免与患有上呼吸道感染者接触，保持呼吸道通畅，指导病人做深呼吸及有效咳嗽，协助病人翻身，作好口腔护理，保持会阴部清洁，防止感染。

二十四.慢性肾功能衰竭护理

慢性肾功能衰竭是指各种原因导致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素潴留，水.电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征的一组综合症。

（一）临床表现

慢性肾功能衰竭早期（代偿期）临床上常无尿毒症症状，仅有内生肌酐清除〉50%，肌酐〈1.5mg/dl氮质血症期通常除轻度贫血.夜尿增多等症状外，无明显不适。尿毒症早期有明显的消化道症状及贫血症状，可有轻度代谢性酸中毒及轻度钙磷代谢异常，尿毒症

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晚期呈现各种尿毒症症状，如明显贫血，严重恶心呕吐，以及各种神经系统并发症，水盐代谢和酸碱平衡明显紊乱。

（二）护理要点

1.内科护理常规。

2.密切观察T.P.R.BP.神志变化，正确记录24h出入量，每天测体重，观察水肿情况。

3.按医嘱监测血常规.肾功能.血浆蛋白.血电解质.血气等情况。

4.饮食护理

①蛋白质饮食，优质低蛋白饮食每日0.6g/kg，并根据肾小球滤过率做适当调整。

②高热量.高维生饮食。

③低磷饮食。

④少尿者应摄入高钾食物。

5.根据肾功能损害程度，安排体力活动，尿毒症期应卧床休息，病情稳定期可适当活动。

6.治疗护理

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①根据医嘱积极病因治疗，及时纠治诱发因素，纠治肾前性和肾后性因素等。

②高血压患者应钠盐摄入，给利尿.降压治疗，注意药物疗效及副作用，避免快速.显著降压。

③根据医嘱纠正水.电解质紊乱和酸碱失衡。

④控制感染。

⑤对症处理：出现呕吐时，除积极病因治疗外，注意饮食调整，必要时对无明显诱因者可用氯丙嗪或灭吐灵，针刺内关.足三里等穴位。对有烦躁不安.意识改变者，应有专人护理，防止意外。慎用镇静.安眠药。

⑥贫血严重者避免剧烈活动，适当补充铁剂.叶酸，输新鲜血，必要时应用促红细胞生成素治疗。

⑦中医中药治疗。

⑧避免使用或及时停用对肾脏有损害的药物。 ⑨血透治疗。

7.做好卫生宣教，养成良好生活习惯，避免受凉.过劳.潮湿。

8.保持病室空气新鲜，每日用紫外线照射，加强对口腔及水肿皮肤的处理。

9.尽量减少创伤性治疗，如插管.导尿.穿刺等，以减少感染机会，预防并发症的发生。

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二十五.全髋和人工股骨头置换术护理

[术前准备]

1.骨外手术的一般护理常规。

2.按硬膜外麻醉或全麻术前常规护理。

3.备齐各项常规检查报告，如尿常规.血常规.出凝血时间测定.肝肾功能.脑部及胸部X线片.心电图等。

4.术前2-3天开始按医嘱给抗生素。

5.手术野皮肤准备上至剑突下，下至膝关节以上，面前超过腹中线6-7厘米，后面超过椎柱6-7厘米。

[术后护理]

1.按硬膜外或全麻术后常规护理。

2.保持患肢外展轻度外旋位。术后6周内避免做如内收.屈曲动作，以防髋关节的脱位。

3.密切观察患者体温.脉搏.呼吸.血压等情况及局部切口出血情况。

4.切口负压吸引，保持引流管通畅，注意引流液的性质和量。

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5.患肢皮肤牵引2-3周。一般采用皮肤牵引，老年人皮肤易受到胶布粘帖而过敏.破溃，可使用海绵包扎作牵引，牵引重量应小于2千克。

6.功能锻炼

1.术后6-12小时后即可以收缩.舒张的方法锻炼骨四头肌。

2.牵引拆除后，可将上身抬高20-30度，在腘窝下垫软枕1只，使膝关节保持微屈状态。同时可以活动踝关节，以防远端关节僵硬。

3.6周内忌屈曲.内收及内旋，可在两下肢中间放软枕1只，以防止髓关节脱位。

4.6-8周后可下床，适当负重。

二十六.多器官功能障碍综合症（Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)护理

MODS：主要是指机体在遭受严重创伤.感染.中毒.大面积烧伤.急诊大手术等损害24小时后，同时或序贯出现的两个或两个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。此综合征在概念上强调：

1。原发致病因素是急性的；

2。表现为多发的.进行的.动态的器官功能不全；

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3。器官功能障碍是可逆的，可在其发展的任何阶段进行干预治疗，功能可望恢复。

4。一些病因学上互不关联的疾病，同时发生脏器功能衰竭，虽也涉及多个脏器，但不属于MODS的范畴。现在主流的看法是失控的全身炎症反应综合征（SIRS）很可能在MODS发生中起主要作用。

SIRS：是指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症。表现为播散性炎症细胞活化(disseminated activation of inflammatory cell)和炎症介质泛滥(inflammatory mediator spillover)

到血浆并在远隔部位引起全身性炎症，并至少具有以下临床表现中的2项：①T＞38℃或＜36℃；②HR＞90 bpm；③RR＞20 bpm或PaCO2＜32 mmHg；④WBC＞12×109/L或＜4×109/L或幼稚杆状白细胞＞10％；⑤全身高代谢状态。

（一）临床表现

由于MODS及MOF的发病机制十分复杂因而临床表现多样。为便于观察，将临床上的表现一般可以分为下列四期，但是临床的过程也并非能如此清楚地分开。 1.第一期此期患者临床表现隐匿，外表似乎正常或基础病未加重，但可有气急及呼吸性碱中毒，回心血量轻度增加和肾功能有早期改变。一般第一期患者体格检查时可能正常然而详细检查发现，他们的血液需求量稍高肾功能可能异常，所有其他器官的功能也可能异常一般出现在休克与创伤后经过复苏呼吸在25～30次/min以上出现氧缺乏这是肺功能不全的早期表现开始时X片上很少观察到有异常变化，无湿啰音可有粗糙鼾音因缺氧而代偿性过度通气产生呼吸性碱中毒PaCO2下降。

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2.第二期患者经过早期复苏之后，循环稳定肾功能正常，术后12h或更长一些时间，患者进入第二期后出现病态轻度病容或基础病加重血流动力学可为高排低阻型，呼吸急促，缺氧明显有呼吸性碱中毒氮质血症，可出现黄疸和血小板数下降。临床上详细观察各种器官系统表明每一系统都有轻度的功能异常，这些异常可较容易检出。出现呼吸窘迫，频率加快PaO2明显降低，肺底部出现湿啰音X片显示肺纹理加重。此时虽提高氧的吸入PaO2仍不能提高到相应的水平。

3.第三期进入第三期后，任何人都可发现患者患病。遗憾的是，上述许多患者的治疗均在此阶段开始每个器官系统都有明显的临床异常表现，有明显的MOF表现，病情危重休克.心排血量减少水肿.严重缺氧和氮质血症，出现代谢性酸中毒和高血糖血液系统出现凝血异常呼吸进行性困难，出现青紫两肺啰音增多胸片出现两肺弥散性团块阴影到肺实变，虽然给以高浓度O2吸人，但是因肺内分流增加而PaO2仍不能升高PaCO2开始上升此阶段患者必须用机械通气。

4.第四期第四期患者已处于濒死状态，心脏负荷增加，呼吸不规则甚至暂停少尿重度酸中毒，氧耗增加可出现肝性脑病和昏迷此期多伴有多器官之衰竭，循环系统衰竭心律失常最终死于一个或多个维持生命器官系统的衰竭。

MODS的临床分期和特征

1。循环不稳定由于多种炎性介质对心血管系统均有作用，故循环是最易受累的系统。几乎所有病例至少在病程的早.中期会出现“高排低阻”的高动力型的循环状态。心排出量可达10L/min以上，外周阻力低，并可因此造成休克而需要用升压药来维持血压。但这类人实际上普遍存在心功能损害。

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2。高代谢全身感染和 MODS 通常伴有严重营养不良，其代谢模式有三个突出特点：（①持续性的高代谢代谢率可达到正常的1.5倍以上；（②耗能途径异常在饥饿状态下，机体主要通过分解脂肪获得能量。但在全身性感染，机体则通过分解蛋白质获得能量；糖的利用受到；脂肪利用可能早期增加，后期下降；（③对外源性营养物质反应差补充外源营养并不能有效地阻止自身消耗，提示高代谢对自身具有“强制性”又称“自噬代谢”。高代谢可以造成严重后果。首先，高代谢所造成的蛋白质营养不良将严重损害器官的酶系统的结构和功能；其次，支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡可使后者形成伪神经介质进一步导致神经调节功能紊乱。

3。组织细胞缺氧目前多数学者认为，高代谢和循环功能紊乱往往造成氧供和氧需不匹配，因此使机体组织细胞处于缺氧状态，临床主要表现是“氧供依赖”和“乳酸性酸中毒”。

（二）护理重点

1.了解MODS发生的原因及其典型表现和非典型变化，如出血热病人少尿性肾衰。做到掌握病程发展的规律性并给予预见性护理。

2.严密监护各项重要指征(体温.血压.呼吸.脉搏.意识.尿量)，重点加强呼吸.心脏及肾功能的监测，并详细记录各种数据。护士对病人病情认真负责的观察及正确有效的判断，可以及时通知医生，赢得抢救的时机。

3.加强MODS患者的各种导管及引流管的护理。MODS病人往往需要插多种导管及引流管，易导致感染，影响预后，因此要加强导管的护理。

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4.胃管的护理每次鼻饲后要用温开水30mi冲洗胃管，然后注入5ml空气将胃管内残留食物全部注入胃中，防止胃管内残留食物变质。将管口包扎好，防止胃内容物外溢。检验确定胃管在胃中后，可用细绳结扎鼻部胃管，然后挂于耳廓上或固定在上衣口袋处，每7～10天更换一次胃管，更换胃管前一天，最后一次喂食后，将胃管拔除，使消化道休息，次日在另一侧鼻孔重新插入。

5.留置导尿管的护理导尿管及尿道外口每天用碘伏消毒，随时观察导管有无扭曲.堵塞，定时排空蓄尿袋(间隔时间应小于8小时)，导尿管每周更换1次。

6.中心静脉穿刺置管的护理如锁骨下静脉.股静脉插管，随时观察插管有无扭曲.脱出，输液是否通畅。每天做穿刺点细菌培养，消毒穿刺点皮肤，并更换敷料1次，如有浸湿.污染随时更换。

7.保证营养与热量的摄人MODS病人机体处于高分解代谢状态，体内能量消耗很大，病人免疫力受损，应想方设法保证营养。通过鼻饲或胃肠外营养，改善糖.脂肪.蛋臼质等供应，并应注意维生素和微量元素的补充。

8.加强基础护理，防止感染MODS患者免疫力低下，极易感染，尤其是肺部感染，压疮是发生感染的另一途径。因此，MODS病人要经常清洁口腔，定时翻身.拍背.吸痰，病室每天紫外线照射2次，每次30—60分钟。

二十七.有机磷农药中毒

有机磷农药属有机磷酸脂类化合物，大量毒物短时间内经皮肤.粘膜.呼吸道.消化道等途径侵入人体，致使人体受损，并发生功能障碍称之为有机磷中毒。

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（一）临床表现

急性中毒：发病时间与毒物种类.剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在接触2~6h后发病，口服者在10分钟至2h内出现症状。

临床分三级：

轻度中毒：有头晕.头痛.恶心.呕吐.多汗.胸闷.视力模糊.无力.瞳孔缩小。中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动.瞳孔明显缩小.轻度呼吸困难.流涎.腹痛.腹泻.步态蹒跚，意识清楚；

重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷.肺水肿.呼吸麻痹.脑水肿。

1.毒蕈碱样表现

为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。先有恶心.呕吐.腹痛.多汗，尚有流泪.流涕.流涎.腹泻.尿频.大小便失禁.心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加.咳嗽.气促，严重患者出现肺水肿。

2.烟碱样表现

面.眼睑.舌.四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。可引起血压增高.心跳加快和心律失常。

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3.中枢神经系统

有头晕.头痛.疲乏.共济失调.烦躁不安.谵妄.抽搐和昏迷。

4.局部损害

可引起过敏性皮炎，水泡和剥脱性皮炎，滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。

（二）护理要点

急救护理

1.立即终止接触毒物，移离现场，脱去被污染的衣服，彻底清洗污染的头发.皮肤等。

2.迅速清除体内尚未被吸收的毒物，口服中毒者用清水或2%碳酸氢钠（敌百虫忌用）溶液反复洗胃，洗胃要求及早进行直至洗清，然后给硫酸钠导泻。

3.促进已吸收毒物排泄。

①建立静脉通路，补充液体以增加尿量，促进毒物排出。

②必要时应用利尿药物，对肾功能严重损害者可采用腹透.血透等措施。

护理

1.卧床休息，取平卧，头侧向一边，防止呕吐物吸入。

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2.保持呼吸道通畅，必要时吸氧或应用人工呼吸机。

3.保持静脉通畅，如心功能良好者，加速静脉补液，促进毒物排泄，必要时可采用换血疗法。

4.密切观察神志.瞳孔.面色.皮肤.尿量.体温.脉搏.呼吸.血压.呼吸道分泌物.肺部罗音等变化。出现昏迷.呼吸.循环.肾功能衰竭时应协助医生积极采取有效的抢救措施，昏迷按昏迷护理常规。

5.严格交制度，注意有机磷农药中毒反跳症状，如出现胸闷.食欲不振.出汗.唾液分泌明显增加，应及时处理。

6.加强饮食管理，给清谈易消化饮食，有机磷中毒忌食油脂食物，注意保暖，防止受凉。

7.使用特殊解毒剂，要密切观察药物疗效和副作用。

8.做好心理护理，对服毒者加强防护，有专人陪护。加强安全护理措施，防止坠床或再次自杀。

二十八.溺水急救护理

人体淹溺于水中，短时间内大量水快速涌入呼吸道，堵塞呼吸道，引起喉头痉挛，缺氧，窒息，导致血液生化和血液动力学改变。

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（一）临床表现

淹溺者表现神志丧失.呼吸停止及大动脉搏动消失，处于临床死亡状态。临床表现与溺水持续时间长短.吸入水量多少.吸入水的性质及器官损害范围有关。皮肤发绀，颜面肿胀，球结膜充血，口鼻充满泡沫或泥污。常出现精神状态改变，可有头痛或视觉障碍.烦躁不安.抽搐.昏睡.昏迷和肌张力增加。腹部膨窿，四肢厥冷。呼吸表浅.剧烈咳嗽.胸痛.呼吸困难或停止.咳粉红色泡沫样痰，肺部可听到干湿罗音，偶尔有喘鸣音。心律失常.心音微弱或消失，一般先呼吸停止，而后心脏停搏。有时可发现头.颈部损伤。溺入海水者口渴感明显，最初数小时可有寒战.发热。

（二）护理要点

1.立即取仰卧位，解松病人衣领，清除口内及鼻腔内污物，并拉舌于口外，防止后坠，迅速倒水。

2.心跳呼吸已停止者，立即行心脏按摩，人工呼吸。

3.吸氧，迅速建立静脉通路，按医嘱正确使用各种药物并详细记录。

4.密切观察病情，体温.脉搏.呼吸.血压做好详细记录。急性肺水肿病人高流量吸氧，4-6升/分，咳嗽加剧.出现粉红色泡沫样痰时，湿化瓶内用30-50%酒精，以减少肺泡内泡沫的表面张力。昏迷按昏迷病人护理常规。按医嘱给中枢兴奋剂。

5.注意其他合并症如外伤.骨折，特别是有无颅脑外伤，一旦发现及时处理。

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二十九.大面积烧伤护理

1.休克期护理：

①严密观察病情，生命体征及精神症状。 ②迅速建立静脉通道，在交替原则下进行输液。 ③立即采取血.尿标本送检。 ④观察尿量并详细记录。

2.感染期护理

①严密观察生命体征的变化。

②做好健康皮肤护理，范围创面周围4厘米内，日二次用0.5%洗必泰擦试。

③保持床铺清洁，定时翻身，防止褥疮。

④保持病室空气清新，6小时一次紫外线照射。

3.健康宣教计划

①讲解保持病室空气清新，正常温湿度取消陪护人员的重要性。 1. 病室每日通风四次，每次30分钟，每日紫外线照射4次，每次1小时。 2. 病室内正常温度28—32度，相对湿度50—60度。

3. 烧伤病人全身暴露，皮肤障碍破坏机体抵抗力下降，为防止交叉感染，实行保护性隔离，无陪护人员。

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②讲解口渴为什么不能饮白开水？及禁食的重要性。

①口渴是休克期症状之一，只有通过各类液体交叉输入才能从根本上纠正，大量口服白开水只能造成白细胞外液稀释性低渗，水中毒，引起脑水肿或胃肠道功能紊乱。

②休克期要禁食，必要时胃肠减压。是为防止呕吐，急性胃水肿，胃十二指肠溃疡等并发症。

③口渴严重时可饮少量烧伤饮料。口唇覆盖湿纱。（③说明营养支持疗法的重要性：

烧伤时机体处于代谢增加，组织不断消耗超高代谢状态。营养不良使病人创面修复延迟，对感染免疫力降低，感染不易控制，易产生各种病发症。因此应进高蛋白，低脂肪，高碳水化合物富含维生素食物。每日4—5次餐。如肉.鱼类，及巧克力.奶类.豆类。

三十.中暑

中暑常发生在高温和湿度较大环境中，是以体温调节中枢障碍汗腺功能衰竭和水电解质丢失过多为特征的疾病。根据发病机制和临床表现不同，通常将中暑分为热痉挛.热衰竭和热（日）射病。

（一）临床表现

1.热痉挛常发生在高温强体力劳动后。患者常先大量出汗后突然出现阵发性四肢及腹壁肌肉甚至肠平滑肌痉挛和疼痛。有低钠.低氯血症和肌酸尿症。

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2.热衰竭常发生在未适应高温作业的新工人和体弱者。常无高热。患者先有头痛.头晕.恶心,继有口渴.胸闷.脸色苍白.冷汗淋漓.脉搏细弱.血压偏低。可有晕厥.抽搐。重者出现循环衰竭。可有低钠.低钾血症。

3.热射病典型表现为高热.无汗.昏迷。严重患者可出现休克.心力衰竭.肺水肿.脑水肿.肝肾功能衰竭.弥漫性血管内凝血。白细胞总数和中性比例增多,出现蛋白尿和管型尿,血尿素氮.谷丙转氨酶.谷草转氨酶.乳酸脱氢酶.磷酸肌酸激酶增高,血pH降低。可有各种心律失常,ST段压低及T波改变。太阳辐射引起的热射病称日射病。

（二）护理要点

1. 中暑先兆和轻症中暑患者一般不需要特殊护理,使患者迅速离开高温现场休息,口服含. 盐清凉饮料。

2. 重症中暑患者的护理

①保持病室温度以20～25度为宜，要有良好通风，病床下可以放置冰块。

②严密观察生命体征，降温过程中每10-15分钟测体温一次，热衰竭者每15～30分测血压一次。

③迅速建立静脉通路,按医嘱输液,注意滴速。中暑患者常为年老体弱者,中暑时心脏储备能力更为降低,故易导致心力衰竭或肺水肿等危重情况发生。

④ 准备一切抢救用物,惊厥者，遵医嘱用安定静脉或者肌肉注射。

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⑤加强病情观察,及时发现早期周围循环衰竭.心力衰竭.肺水肿.呼吸衰竭等征象。

⑥昏迷者按昏迷护理常规护理，譬如头偏向一侧，做好口腔，皮肤清洁，预防感染和褥疮:处于昏迷状态或冬眠治疗患者,因施行物理降温常易沾湿床铺致患者皮肤受压部位发生褥疮,因此必须保持床铺干燥平整,经常翻身,局部按摩以促进血液循环,预防褥疮发生。

降温护理:

①环境降温:可使用空调或室内置冰块.电扇吹凉风等。

②冰水酒精敷擦:可在大血管走行处放置冰袋。在降温过程中必须用力按摩患者四肢及躯干,以防止周围血管收缩及血液淤滞,并可促进血液循环, 加速散热。

③冰水浸浴:患者取半卧坐位,浸于15～16℃的冷水中(水中置冰块),水面与患者乳头连线齐平,并用力按摩患者颈.躯干及四肢的肌肉,使皮肤潮红,同时严密观察其脉搏.呼吸及血压,随时控制水温。浸浴10～15min即抬出水面,测肛温1次,如温度降至38℃左右即停止浸浴。因体表停止施冷后体温尚可持续自然下降1～2℃,当体温稳定即撤去冰浴,擦干全身,穿衣保暖,并移患者于干燥床褥上。若体温又回升至39℃以上,则再度进行冰浴。

④年老体弱者静脉补液不可过多过快，降温宜缓慢，不宜冰浴以防心衰。

三十一.CO中毒

CO是无色，对呼吸道无刺激的气体，多产生于含碳物质，燃烧不完全时，如防护不当，容易发生中毒。

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（一）临床表现

1.急性中毒：按中毒程度可分为三级。

①轻度中毒：血液COHb浓度可高于10~20%。患者有剧烈的头痛.头晕.心悸.口唇粘膜呈樱桃红色.四肢无力.恶心.呕吐.嗜睡.意识模糊.视物不清.感觉迟钝.谵妄.幻觉.抽搐等。原有冠心病的患者可出现心绞痛。脱离中毒环境吸入新鲜空气或氧疗，症状很快消失。

②中度中毒：血液COHb浓度可高于30~40%。患者出现呼吸困难.意识丧失.昏迷，对疼痛刺激可有反应，瞳孔对光反射和角膜反射迟钝，腱反射减弱，呼吸.血压和脉搏可改变。经氧治疗可以恢复正常且无明显并发症。

③重度中毒：血液COHb浓度可高于50%以上。深昏迷，各种反射消失。患者可呈去大脑皮层状态：患者可以睁眼，但无意识，不语，不动，不主动进食或大小便，呼之不应，推之不动，肌张力增强。常有脑水肿.惊厥.呼吸衰竭.肺水肿.上消化道出血.休克和严重的心肌损害.心律失常.心肌梗死.大脑局灶性损害及锥体系或锥体外系损害体征。皮肤可出现红肿和水疱，多见于昏迷时肢体受压迫的部位。该部肌肉血液供应受压可导致压迫性肌肉坏死（横纹肌溶解症，rhabdomyolysis）。坏死肌肉释放的肌球蛋白可引起急性肾小管坏死和肾衰竭。死亡率高，幸存者多有不同程度的后遗症。

2.急性一氧化碳中毒迟发脑病（神经精神后发症）急性一氧化碳中毒患者在意识障碍恢复后，经过约2~60天的“假愈期”，可出现下列临床表现之一：

①精神意识障碍：呈现痴呆木僵.谵妄状态或去大脑皮层状态。

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②锥体外系神经障碍：由于基底神经节和苍白球损害出现震颤麻痹综合症（表情淡漠.四肢肌张力增强.静止性震颤.前冲步态）

③锥体系神经损害：如偏瘫.病理反射阳性或小便失禁等；

④大脑皮质局灶性功能障碍：如失语.失明.不能站立及继发性癫痫；

⑤周围神经炎：皮肤感觉障碍或缺失.皮肤色素减退.水肿及球后视神经炎和颅神经麻痹。

（二）护理要点

1.立即将病人安置在通风的地方，松解衣带，注意保暖。

2.迅速高流量吸氧，保持呼吸道通畅，有条件可用高压氧治疗。

3.尽快建立静脉通路，按医嘱正确及时补充脑细胞代谢需要的药物，严重中毒者，可行输血或换血，有助于组织供氧治疗。

4.密切观察病情，注意体温.脉搏.呼吸.血压.瞳孔.神志.尿量.皮肤的观察，发现异常及时报告医生，配合医生进行抢救。 5.预防感染，发生休克，按休克护理常规。

三十二.电击伤急救护理

电击系指超过一定数量的电流通过人体，引起机体损伤和功能障碍，闪电雷击也属电

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击。

（一）临床表现

轻者出现头晕，面色苍白，出汗，全身软弱，惊慌，心悸或心律不齐等，严重者有强烈的肌肉痉挛.抽搐.心室颤动和心跳呼吸停止，此外电击伤可以引起各种内脏损伤，皮肤灼伤。

（二）护理要点

1.立即脱离电源，触电症状轻者，神志清楚，仅感心慌.乏力，应就地休息1-2小时，然后转ICU心电监护下观察。

2.心跳呼吸停止者，在脱离电源后现场进行常规心肺复苏术。

3.尽快建立静脉通路，使用尼可拉明，山梗菜碱，咖啡因等呼吸兴奋剂，注意滴速，防止因药物浓度过高或速度过快而发生惊厥。

4.在抢救过程中严密观察复苏效果，有效的心脏搏动可使口唇指甲转红，颈动脉搏动摸到，血压不升，如果心跳呼吸均停止，则心肺复苏同时进行，且应持续抢救，直至患者清醒或出现尸斑为止。

5.加强复苏后的治疗和护理，保持水电解质平衡，纠正酸中毒，注意观察病情变化如体温.脉搏.呼吸.瞳孔.心率.尿量，应详细记录出入量，防治急性肾功能衰竭和后期可能发生血钾紊乱。

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6. 局部创面清创处理。

7. 复苏成功后积极做好心电监护及脑复苏护理。

三十三.手足口病护理

手足口病是由肠道病毒引起的传染病，多发生于5岁以下儿童，可引起手.足.口腔等

部位的疱疹，少数患儿可引起心肌炎.肺水肿.无菌性脑膜脑炎等并发症。个别重症患儿如果病情发展快，导致死亡。引发手足口病的肠道病毒有20多种(型)，柯萨奇病毒A组的16.4.5.9.10型，B组的2.5型，以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体，其中以柯萨奇病毒A16型（Cox A1⑥和肠道病毒71型（EV 7①最为常见。

（一）临床表现

手足口病是一种肠道病毒病，潜伏期一般3-7天，没有明显的前驱症状，多数病人突然起病。主要侵犯手.足.口.臀四个部位。由于口腔溃疡疼痛，患儿流涎拒食。口腔粘膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。手.足等远端部位出现或平或凸的班丘疹或疱疹，皮疹不痒，斑丘疹在5天左右由红变暗，然后消退；疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有浑浊液体，长径与皮纹走向一致，如黄豆大小不等，一般无疼痛及痒感，愈合后不留痕迹。手.足.口病发生在同一患者身上不一定全部出现。疹子“四不像”：不像蚊虫咬.不像药物疹.不像口唇牙龈疱疹.不像水痘。口腔内的疱疹破溃后即出现溃疡，常常流口水，不能吃东西。临床上不痒.不痛.不结痂.不结疤。患儿尿黄。重疹患儿可伴发热.流涕.咳嗽等症状。水疱及皮疹通常会在一周内消退，但如果此前疱疹破溃，极容易传染。手足口病具有流行强度大.传染性很强.传播途径复杂等特

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点。病毒可以通过唾液飞沫或带有病毒之苍蝇叮爬过的食物，经鼻腔.口腔传染给健康儿童，也可因直接接触而传染。

（二）护理要点

1.按传染病一般护理常规护理。

2.按呼吸道.消化道及接触隔离。

3.病室内应安静.清洁.整齐.温湿度适宜，定时开窗通风，尽量陪护，保持病室内空气新鲜。

4.消毒隔离消毒期1周，手足口病以皮肤.粘膜特别是口腔粘膜损害为重，容易合并细菌感染，应尽量穿软底鞋，少活动，减轻皮疹破损，凡接触患者的医务人员应用消毒液擦手，听诊器可用250PPM的含氯消毒棉球擦拭消毒。指导陪护家长接触患儿前后要洗手，患儿便前便后要洗手。同时大便要用消毒片浸泡2小时后再倾倒入马桶内。

5.皮肤护理以保持清洁.干燥为主。对于皮肤疱疹较小者，应注意保持皮肤清洁，穿宽松柔软棉质衣服，避免破损；出现疱疹破溃者可先用安尔碘消毒，而后涂抹病毒唑霜软膏预防感染。静脉穿刺时，应注意避开手.足有疱疹的部位。剪短指甲，以免抓破疱疹诱发感染。

6.口腔护理要勤喂水，以使口腔保持清洁湿润，并达到清洗口腔的目的。出现口腔溃疡，可遵医嘱使用3%双氧水和４％苏打水清洗后，局部以开喉剑喷洒，以减轻患儿痛苦，促进溃疡面愈合。口腔护理后，嘱患儿闭口约20分钟，不可马上漱口及饮食，以保证疗

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效。

7.饮食护理嘱患者进高蛋白.高维生素，营养丰富易消化的流质或半流质饮食，如牛奶.鸡蛋汤.菜粥等。要保持营养均衡，食物宜温凉.无刺激性。每次进食前后，嘱患者饮用少量温开水，保持口腔清洁，促进创面愈合，吃饭要定时定量，少吃零食，因吃零食能加重口腔粘膜的刺激，减少唾液分泌。对于因口腔溃疡疼痛拒食.拒水而造成脱水.酸中毒的患者，要遵医嘱给予补液，及时纠正电解质紊乱。

8.体温监测要按发热患儿护理常规进行护理。患儿体温超过38.5℃时，应遵医嘱给予物理降温或药物降温，并注意观察降温效果及末梢循环情况;禁忌衣物.包被过厚影响散热，当出现末梢循环不良时应注意四肢保暖。

9.并发症观察有无继发性感染的征兆，如皮肤感染.上呼吸道感染.肾脏损害的症状，及时报告医生，调整治疗。

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