ICU护理常规

昏迷患者护理

1、严密观察病情变化。

2、取平卧位，床头稍抬高，15～30度，呕吐患者取侧卧位，防止发生吸入性肺炎。

3、做好基础护理，防止褥疮及肺部感染发生。

4、加强营养，做好肠内营养的护理。

5、保持口腔清洁，防止口腔感染。

6、烦躁不安的病人，设专人守护或加床档以免发生坠床。保暖时注意防止烫伤。

7、对尿失禁及尿潴留的患者，遵医嘱给予假性导尿或留置导尿，保持床单位清洁干燥。

8、对肢体瘫痪患者，应定时进行肢体被动活动，加强功能锻炼。

9、昏迷病人注意保护角膜， 纱布盖于眼上或外涂眼膏。

DIC患者护理

1. 各种抢救药品及设备都处于完好备用状态。

2. 按危重患者护理常规，患者绝对卧床休息，发生休克时按休克常规护理。

3. 严密观察病情变化。

4. 出血：

A皮肤出血：若有血疱，紫癜性大片坏死，用无菌纱布包扎，保持床单清洁干燥，穿刺部位和注射部位压迫止血，每日观察并记录皮肤情况。

B鼻出血应鼻部冷敷，遵医嘱进行鼻腔堵塞。

C口腔粘膜出血用去甲肾上腺素溶液漱口，保持口腔清洁。

D呕血应按上消化道出血护理。

5．尽可能减少有创性操作，静脉穿刺或注射力争一针见血，避免止血带捆扎过紧，穿刺点按压时间延长，防止出血发生。根据病情适当减少无创血压监测次数。

6．观察治疗反应：

A 输入血液成分时，严密观察有无输血反应发生。

B 应有用肝素治疗时，注意观察有无出血情况及出血量，并及时报告医生。

7．做好心理护理。

8．对于肢体疾病患者，遵医嘱给予局部冷敷，减轻疼痛。

脑出血患者护理

1．绝对卧床休息。

2．保持呼吸道通畅，改善脑缺氧症状。

3．严密观察病情变化。

4．如患者出现高热时，按照高热患者护理常规。

5．预防泌尿系统感染。

6．加强基础护理，做好预防褥疮护理、口腔护理、保持大便通畅。

7．肢体瘫痪时，做好肢体被动活动。

心衰病人护理

1．准备好各种抢救药品及器材。

2．根据诱发原因进行处理：

A 若输液过多过多者，应立即停止或减慢输液速度。

B 若为心原性肺水肿，遵医嘱给予强心、利尿、血管扩张药及镇静药，及时纠正心衰。

3．迅速控制疾病发展：

A 四肢轮换结扎止血带。

B 选择正确体位：取半卧位或坐位，两腿下垂，同时遵医嘱给予酒精湿化，以减轻肺水肿。

C 严密观察病情变化。

4．做好基础护理，保持口腔及皮肤清洁，注意保暖及饮食调节。

5．做好心理护理。

休克病人护理

1．做好营养护理。

2．做好各项基础护理。

3．加强与患者及其家属成员的沟通。

4．观察要点：

A 意识和表情

B 皮肤色泽、温度、湿度。

C 尿量。

D 血压及脉压差。

E 脉搏。

F呼吸。

机械通气病人护理

1．气管插管：

A 观察并记录气管插管的深度，妥善固定，听诊双肺呼吸音是否对称。

B 对于烦躁不能合作者，应使用约束带固定，注意松紧适宜，防止非计划性拔管发生。、

C 搬动患者或翻身时，保持各管道通畅，防止管道脱出或气管插管移位。

D 定期检查气管插管气囊充气情况。

2．人机对抗

A 检查呼吸机参数是否是否合适，选择合适的呼吸方式。

B 将呼吸频率调至正常范围内，如患者呼吸太快，可隔次辅助。

C 如人机对抗严重，应及时处理。必要时给予镇静剂。

3．吸痰的注意事项：

A 根据每个病人的具体情况而确定吸痰时间。

B 吸痰前后给予纯氧吸入。

C 掌握正确的吸痰方法。

D 吸痰时观察患者心率、血氧饱和度的变化。

E 呼吸机温度控制在世界上32～34度。

4．注意观察感染迹象。

5．预防口腔感染。

6. 加强心理护理。

重症胰腺炎护理

1、协助病人更换体位，按摩背部，必要时遵医嘱给予镇痛药以缓解疼痛。

2、防止休克，维持水电解质平衡。若病人发生休克，应注意保暖，加盖棉被，禁用热水袋。建立两条静脉通路时，注意调节输液速度。

3、观察病人呼吸形态，根据病情，监测血气结果，鼻导管给氧，保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽排痰。若病人出现严重呼吸困难及缺氧症状，应给予气管插管或气管切开，并按机械通气病人护理。

4． 禁食并持续有效胃肠减压，遵医嘱给予TPN，维持营养需要量。 通知空肠置管给予要素膳或短肽型肠内营养液，维持营养需要量。

5．保持各引流管通畅，和持续有效引流，防止翻身时管道脱位、纽折。并观察记录各引流液的量和性质。

6．遵医嘱使用抗生素，控制感染。协助并鼓励病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽排痰，加强生活护理。若患者出现高热，及时给予物理降温措施。

7．做好心理护理。

气管切开护理

1．气管切开切口不宜过大，否则易脱出。

2．尽量减少患者头部的活动或强调头颈部一致转动。

3．固定气管切开时松紧度适中，以能伸入一小指为宜，其松紧度应定时检查并随时调整。

4．注意观察气囊充气情况。

5．吸痰时严格无菌操作，动作轻柔，每次吸痰时间小于15秒，吸痰前后给予纯氧吸入。

6．气管切开已换金属套管，每4～6小时煮沸消毒一次。

7．注意做好气道湿化护理。

8．做好心理护理。

颈椎损伤护理

1．做好心理护理。

2．做好各项基础护理，防止褥疮、肺部感染及泌尿系感染发生。

3．预防呼吸道并发症，鼓励其深呼吸、用力咳嗽，并定时翻身拍背，促进痰液排出。

4．气管切开患者按气管切开护理。

5．体温异常：

A 高热时及时使用物理降温措施，必要时遵医嘱给予降温药物。加强口腔护理，防止口腔感染，并注意保持皮肤的清洁干燥，保证能量和营养的摄入，做好心理护理。

B 低温时注意保暖，使用热水袋、电热毯时应严格控制温度，防止烫伤。

6．预防泌尿系统感染，定期开放尿管，锻炼膀胱功能，每周更换导尿管，必要时做膀胱冲洗。鼓励病人多饮水，以增加尿量，起到局部冲洗作用。

7．按时翻身，使用气垫床有效预防压疮，保持床单位清洁干燥平整，并定时按摩骨隆突处。对已经形成的压疮而面积较大、组织坏死较深时，应定时换药。

呼吸衰竭患者护理

1．严密观察呼吸节律和频率的变化。

2．给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，少量多餐。

3．保持呼吸通畅，鼓励患者排痰咳嗽，并配合雾化吸入、翻身拍背、体位引流等。

4．呼吸困难时取半卧位，给予氧气吸入。

5．慢性呼吸衰竭患者，如有呼吸困难、发绀，呼吸衰竭合并心力衰竭者给予低浓度、低流量持续给氧。

6．应用机械通气者，需正确调节呼吸频率、潮气量、吸呼比等。

7．通气不足、明显缺氧和二氧化碳潴留的患者，可应用呼吸兴奋剂。

8．对烦躁不安或意识障碍者，避免使用抑制呼吸的镇静药。

9．按医嘱应用抗生素，控制呼吸道感染。

血滤病人护理

1．配置置换液过程中严格无菌操作，输液管每日更换1次。

2．记录24小时出入量，并要把超滤液统计入其中。

3．每4～6小时监测电解质肾功能，发现异常及时处理。

4．严密观察生命体征变化。

5．观察出凝血机制：

A 全身肝素化的患者每2～4小时测凝血分析。

B 局部肝素化的患者只维持滤器内时间＞30分钟。当管路中颜色变暗、温度下降，则表现已经或即将发生凝血，及时检查并处理凝血时间。

C 如肝素用量过大，尤其是在全身肝素化时，应严密观察全身出血情况。

6．经常查看各管路有无松动、漏血等情况，发现异常及时处理。

7．监护血滤后肾功能恢复情况，每日复查肾功能、电解质。保持尿管通畅，预防泌尿系感染。

8．加强生活护理，协助患者被动运动，定时翻身防止褥疮发生。

肠内营养病人护理

1．每次注食前后温开水冲洗胃管，防止管道堵塞。

2．使用输液泵均速输入，浓度从低到高，逐渐增加滴注速度。

3．严防营养液发生感染，现配现用，输注过程中使用加温器，避免温度过低引起肠道功能障碍。

4．胃管内注食时取半卧位，避免误吸。

5．观察患者反应，出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐时，应考虑营养液的量、温度、速度是否合适，胃管位置是否合适。

6．做好心理护理。

脑外伤病人护理

1．严密观察病人生命体征及意识、瞳孔的变化，并做好记录。

2．保持呼吸道通畅，根据病人给予口咽通气管开放气道，及时清除呼吸道内的分泌物，必要时行气管切开。

3．妥善处理头部伤口，并保持伤口及敷料清洁，观察有无渗血等。

4．观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高

表现或脑疝先兆。

5．昏迷病人详见昏迷病人护理。

6．遵医嘱按时给予脱水剂，对抗脑水肿、降低颅内压。

7．神志不表，烦躁不安患者，适当约束肢体，并遵医嘱给予镇静剂。

有机磷农药中毒病人护理

1．维持呼吸功能，保持呼吸道通畅，即使清除呼吸道分泌物，给氧，必要时气管切开。

2．迅速清除未被吸收的毒物，了解病史后，用清水或针对中毒药物的解毒剂清除皮肤，眼内毒物，然后进行催吐或洗胃、倒泻、强酸、强碱中毒切记洗胃，可用牛奶或蛋清保护胃黏膜。

3．生命体征监护，密切观察病人的临床症状，T、P、R、BP及瞳孔变化，出入量等，昏迷病人作好皮肤护理，防止褥疮，避免并发症的发生。

4．做好心理护理。（1）误吸、误食、加强知识教育，增强自我保护意识（2）自杀者清醒后了解中毒原因，提防患者再次自杀。

5．用药护理： 阿托品应早期、足量、反复给药直至阿托品化，但也应该警惕阿托品中毒。

6、维持水电解质平衡：密切观察病人进食物量。

脑梗塞病人护理

1、生命体征检测，特别应注意检测意识状态，及神经系统症状及时记录。

2、降低颅压。（1）小心抬高床头30度（2）安静卧床休息，避免环境嘈杂（3）避免胸内压增高（4）避免血压突然上升（5）正确应用脱水药物（6）适当水分的摄入（7）控制高热

3、保持呼吸道通畅，避免缺氧

4、保持体液、电解质平衡，每日记录入量，特别是尿量。

5、维持营养供给，昏迷病人早期3—4天内应禁食，3—4日无呕吐，无脑脊液鼻漏，胸口发音正常，可应用补充营养。

6、预防并发症：加强基础护理，经常翻身，按摩骨突处，避免褥疮发生，鼓励病人深呼吸，咳嗽，定时吸痰并扣击背部以利痰液咳出，预防肺部感染。

7、注意安全，防止受伤，加床挡保护病人，并做好术前准备。

心肌病的护理常规

1、心脏疾病一般护理常规。

2、指导患者注意身心休息，预防呼吸道感染。

3、给予患者易消化饮食，避免饱餐。

4、使用洋地黄类药物时，特别注意有无洋地黄中毒表现。

5、严密观察患者病情变化，出现心力衰竭或心律失常时按相应

护理常规护理。

6、指导患者避免精神紧张和剧烈运动，以防猝死。

肠瘘患者的护理

1、非手术治疗的护理:

（1）向病人及家属解释肠瘘的发生、发展过程和治疗方法，消除其顾虑，能配合各项医疗和护理，做好心理护理。

（2）病人取低半卧位。

（3）保持引流管的有效引流，根据引流量调节负压值，及时清除溢出肠液，暴露瘘口周围皮肤，并局部涂氧化锌保护。

（4）给予肠外营养或肠内营养。

（5）做好口腔护理，指导并协助病人保持口腔清洁。

（6）做好预防褥疮护理。

2、手术治疗的护理

（1）术前护理

①指导病人术前3~5天开始禁食，根据医嘱口服肠道不吸收抗生素。

②做好皮肤准备，去除胶布，暴露局部皮肤，清除瘘口周围的油膏污垢，使其保持干燥。

③根据医嘱术前2天给予合适的抗生素。

（2）术后护理

①严密观察生命体征、伤口渗血、渗液等情况，以及腹腔引流液的性状、颜色和量。

②观察伤口局部有无红、肿、痛等感染征象。

③做好肠外营养护理。

④固定好各引流管保持有效引流，观察引流液的颜色、性状和量。

全麻术后护理

1、禁饮食。

2、麻醉未醒者侧卧或去枕平卧头偏向一侧，防止误吸。

3、严格床旁交接，应向手术室护士及麻醉师详细了解术中情况，及时监测生命体征，观察呼吸频率及深度，检查输液，伤口及各种管道的情况，认真做好床旁交接，并详细记录。

4、密切观察生命体征。

5、术后疼痛患者可遵医嘱给予镇痛，已有镇痛泵者正确使用镇痛泵。

6、注意保暖。

7、保持呼吸道通畅，严密观察引流液色、质、量、如有异常，及时与医师联系。

8、气管插管患者做好相应护理。

9、适当约束，做好预防褥疮护理。