维普资讯 http://www.cqvip.com 中医正骨２Ｏ０２年７月第１４卷第７期 ２０ｃｍ，以促进静脉回流。早期冷敷可有效减少渗出，同时严密 观察肿胀变化情况，尤其对石膏外固定者，要了解患者的疼痛 情况及患肢远端的血液循环、颜色、温度、感觉、运动情况，防 （总４４５）・６１・ 活动足趾及踝关节。拆除处固定后，开始进行不负重的膝关 节主被动、活动，可依靠康复机、按摩、理疗、中药熏洗等，以尽 快恢复关节功能。 止发生筋膜间室综合征。对于发生筋膜问室综合征的患者， 要禁忌抬高患肢，以免动脉压降低，加重循环障碍。 ５出院指导 嘱病人要继续加强患肢功能锻炼，并教会其要领。尤其 对手术的病人，要指导其如何使用和锻炼移位的肌肉。向病 人说明此种情况一般患膝肿胀、疼痛要持续３个月以上，才能 逐渐感到手术的效果。以免病人不了解情况而对治疗效果不 满意，对疾病康复丧失信心而放弃功能锻炼。 ６讨论 胫骨平台关节呈两个微凹面，中央为胫骨隆突，胫骨平台 ３合并症的护理 ３．１胭动脉损伤的护理 石膏压迫和急性损伤均可导致胭 动脉血液供应障碍。因此，在创伤早期和石膏固定期间均应 密切观察患肢远端组织的供血情况，尤其是胫骨平台骨折拼 伴有膝关节向前脱位的患者更应警惕。如见局部肿胀迅速并 伴有足背动脉消失或减弱，提示胭动脉可能破裂；若肿胀明显 而动脉搏动存在，提示胭动脉的分支或静脉干破裂。应立即 报告医生，紧急处理。同时，密切观察血压、脉搏及呼吸等全 身情况，以防意外发生。 ３．２腓总神经损伤的护理胫骨平台骨折常常伴有腓骨小 主要承受股骨髁的压力和旋转力。胫骨平台骨折已成为膝关 节疾患中的一种常见疾病，目前可分为６型。Ｉ型，无移位。 Ⅱ型，部分塌陷。Ⅲ３型，劈裂压缩。Ⅳ型，整个髁压缩。Ｖ 型，劈裂。Ⅵ型，粉碎骨折。且均为关节内骨折，应进行正确 的治疗和护理。早期制动是治疗胫骨平台骨折的重要措施， 头、腓骨颈的骨折，易合并腓总神经损伤，表现为该神经支配 区域的感觉障碍及足下垂。为促进其恢复，要加强临床护理， 可每日定时按摩患区肌肉皮肤，增加应力刺激，促进神经功能 早日恢复。足下垂者，可用沙袋或丁字鞋托起足，并注意避免 重物压患足。经常被动活动足趾及踝关节，防止肌肉萎缩、关 其意义在于：①制动和减少膝关节的活动，避免加重骨折移 位。②防止加重继发损伤，如出血、水肿等，以免使病情复杂 化。③维持受伤胫骨平台良好的位置，减少由于畸形愈合而 发生的后遗症。④制动使受伤组织得到充分休息，利于修复 愈合。膝周肌肉对膝关节的稳定起着重要作用，是膝关节的 动力性稳定因素。因此，要在不加重病情的情况下，尽早做股 四头肌等长收缩功能练习，防止发生肌肉萎缩，并能促进肿胀 减退，增强肌力，加强关节稳定性。 （２００１－０９—１８收稿２００１—１１－Ｏ１修回） 节强直而影响日后功能恢复。 ４功能锻炼指导 无论是石膏外固定或牵引，在膝关节制动期间，均应积极 活动膝关节周围肌肉来增强膝关节的动力性稳定，尤其是股 四头肌的等长收缩运动，防止肌肉萎缩。可模拟伸腿动作和 跟腱陈旧断裂修补重建术围手术期的护理 山东中医药大学附属医院（济南对于跟腱陈旧性断裂，目前采用手术修补重建的方法来 修复，做好手术前后的护理及有效的功能锻炼对切口皮肤的 ２５００１１）刘秀琴崔霞 的皮肤破损会增加术后皮肤的感染及坏死率。 ２术后护理 愈合及踝关节功能的恢复密切相关。自１９９５～２Ｏ００年，我院 采用手术修补重建跟腱的方法治疗陈旧性跟腱断裂３－４例，取 得了理想效果。现将护理体会总结如下。 １术前护理 １．１心理护理跟腱断裂病人大多为中年男性，又为体力劳 ２．１生命体征监护 任何一种麻醉后和任何一个年龄的病 人都要严密观察生命体征的变化，作好心脏及呼吸系统的监 护工作。 ２．２石膏固定后的管理陈旧性跟腱完全断裂后，因小腿三 头肌的收缩，使跟腱两断端之间的距离较宽，难以靠拢。所 以，任何一种手术方法的过程中，都必须将足用力跖屈，将足 跟上移后才能使两断端靠拢，当跟腱修补缝合后，为了放松小 腿三头肌的收缩和跟腱的张力，术后必须用石膏托固定足极 动者，他们经多方咨询对病情有所了解后精神负担重，思想压 力大，对预后有后顾之忧，尤其经过两次手术的病人，精神压 力更大，知道手术后感染及皮肤坏死率较高，术后局部粘连及 功能障碍的可能性较大。因此，临近手术时，病人往往处于精 神高度紧张状态，情绪不安，恐惧心理达到高峰。所以，护理 人员应主动接近病人，了解病人的心理活动，同时可请患同种 度跖屈位，促使跟腱在无张力下生长修复。在护理过程中，要 观察踝关节是否跖屈位，跟腱部位是否松弛，足背部及胫骨前 缘皮肤是否被石膏压伤等。石膏固定的松紧度要适宜。过松 时，踩关节仍有活动，就会牵引跟腱活动，跟腱的上下抽动会 疾病经手术治疗后已恢复正常的病人介绍配合治疗的经验， 讲解术中和术后的有关知识和功能锻炼方法，以解除病人的 后顾之忧并积极配合治疗。 造成修补重建处的撕裂或不愈合；过紧时，足背及胫骨前嵴皮 肤就会出现压疮及坏死，足背动脉亦可受到挤压。 ２．３皮肤切口的护理 陈旧性跟腱断裂术后局部皮肤护理 很重要，因为此处皮肤有弹性差、血液循环差、皱折多、无皮下 脂肪等弱点。当手术中强迫足跖屈位放松跟腱时，局部皮肤 １．２二便训练床上二便训练对交腿皮瓣转移病人是非常 重要的适应过程，每３～‘ｉ小时在床上训练小便１次，每日早 晨床上训练大便１次。 １．３皮肤准备跟腱部位的皮肤粗糙、血液循环及弹性差、 有皱褶之弱点，所以在皮肤准备过程中应术前３天用温水及 肥皂清洗，每日１次。清刮汗毛时，一定不能刮破皮肤，术前 呈密集的横行皱折，在缝合皮肤时张力较大，而且难以对齐皮 缘。再加因术后局部肿胀，加重了血液循环的障碍，易造成切 口皮缘缺血坏死，线结脱落，跟腱外露并感染坏死。由于皮肤 维普资讯 http://www.cqvip.com ・６２・（总４４６） 中医正骨２Ｏ０２年７月第１４卷第７期 的过程中加强踝关节屈伸活动，其活动度由小到大。３５天可 下地持拐负重行走，负重时尽量用足跟部着地。４５天可扶物 练习下蹲动作，练习时身体尽量前倾，促使挛缩的踝关节囊后 侧及小腿三头肌康复。 ４讨论 张力较大，疮口面积逐渐向周围扩大，跟腱修补重建手术失 败。所以，跟腱断裂后的各种手术后的切１２Ｉ局部护理是非常 重要的。护理要做到每日观察切口皮缘的颜色，是否红、肿或 有小的散在张力性水泡，是否有明显的针角炎或针角渗出物、 或表浅糜烂。如果出现征象，应及时对症处理，每日清洁换药 后用红外线照射，在照射时，灯与皮肤的距离在４ｏ～６０ｅｍ左 右，温度不能太高，以患者可耐受为宜。 ３练功指导 跟腱陈旧性断裂是一种较严重的损伤，如治疗不当可造 成下肢功能的严重障碍，给病人带来极大的痛苦。在治疗过 程中，手术修补重建和术后局部护理均是重要环节。皮肤切 口边缘缺血坏死是跟腱手术后的易发严重并发症，也是护理 的关键部分，它关系到手术的成功与失败。指导有效的功能 锻炼，是踝关节功能恢复的重要措施。所以，跟腱修补重建术 根据患者情况，术后第２天可作足趾的屈伸活动，以防止 伸趾肌腱的粘连。２周拆线后可更换石膏，将足由原来的极 度跖屈位改为半跖屈位４周去除石膏，进行踝关节及足趾的 功能活动。如果切口局部没有炎性反应时可用活血化瘀、消 肿止痛的中草药烫洗，每日烫洗１次，每次２小时，并在烫洗 后进行系统、整体的护理具有十分重要的意义。 （２００１．０１—１４收稿２（Ｄ２－（￣１９修回） 诊治失误 案例分析 动力髋螺钉（ＤＨＳ）内固定操作中钢针折断２例分析 广东省中山市东升医院（５２８４１４） 黄奕斌吴锦昌吴竞 １病例介绍 而２针在方向上的相交点又靠得太近。当用电钻扩孔时，粗 【例１】女，３７岁。患者因车祸致右髋剧痛并功能障碍２ 小时入院。经Ｘ线检查确诊为右股骨粗隆间粉碎骨折。属于 ＡＯ分型中的３１．Ａ２．１型。于硬膜外麻醉下行右股骨粗隆ＤＨＳ 内固定术。当ＤＨＳ螺钉拧入后，导针取出困难而用暴力拔 出。手术后屈伸髋关节检查无异常。术后第２天复查Ｘ线 片，发现１枚钢针进入盆腔２．５ｃｍ，针尾与股骨头内的ＤＨＳ螺 钉相连。再次手术，经右髂腹股沟切口进入盆腔取出折断的 长达６ｃｍ的导针，术中探查未发现盆腔内脏器损伤。 绞刀遇上阻挡的克氏针，没有调节的余地，结果把克氏针切 断。扩孔器也可以把折断的克氏针向内推进甚至推入盆腔。 ④克氏针或导针被绞刀切压时并没有完全折断，当ＤＨＳ螺钉 上好后也压住了上述钢针，此时拔钢针会有阻力。而术者用 暴力拔出钢针，容易导致钢针折断。断针后，若单枚克氏针穿 着股骨头与髋臼，此针便成了髋关节的旋转轴，屈伸髋关节检 查时可检查不出异常。 【例２】男，１９岁。患者因骑摩托车摔倒致左髋剧痛，功能 障碍１Ｏ天入院。经ｘ线检查确诊为左股骨粗隆间骨折。属 于ＡＯ分型中的３１一Ａ１．１型。于硬膜外麻醉下行左股骨粗隆 ＤＨＳ内固定手术。上完ＤＨＳ螺钉后，用Ｃ型臂Ｘ线机检查螺 ２．２预防措施①选用粗细合适、钢质优良、笔直而无裂纹 的克氏针及导针。②当骨折复位后，做暂时固定的克氏针方 向尽量与ＤＨＳ螺钉的方向相一致，并与导针保持一定距离。 以防止绞刀扩孔时损伤克氏针。③在Ｘ线片上量度出股骨头 颈的长度，预计钢针打入的深度。在能有效固定骨折的情况 钉位置。发现股骨头、颈内有１段长约８ｅｍ的钢针，尖端刺入 髋臼中。检查拔出的３根钢针，发现有１根暂时固定骨折的 克氏针折断变短。取下ＤＨＳ螺钉，经螺钉钻入孔探查钳夹克 氏针尾，但未能取出。延长切口暴露股骨颈前面，开ｌｅｎａ× ２ｅｒａ骨槽探查，终于取出折断遗留的克氏针。 ２讨论 下钢针勿打入髋骨，以防止克氏针穿入盆腔。④用粗绞刀钻 破骨皮质后，继续向内扩孔时不宜使用电钻，应该采用“Ｔ＇’型 板手徒手操作，以感知钻入的阻力，即使碰到阻挡的钢针亦不 致使之折断。当扩孔器通过骨皮质未到股骨头而钻入有阻 力，克氏针又有弹拨感时，证明此克氏针与绞刀相遇，此时应 该拔出受影响的克氏针，改变方向固定后，再继续扩孔。当扩 孔器钻入遇阻力而导针跟随扩孔器旋转进入骨内时，证明导 对于股骨粗隆骨折，其内固定的机械稳定性要求较高。 ＤＨＳ具有动力性和静力性加压作用，结构坚固，固定牢靠，患 者可早期下地活动，是目前治疗股骨粗隆间骨折比较理想的 内固定材料。由于操作方便，ＤＨＳ在基层医院开展应用愈来 愈普遍。但ＤＨＳ内固定操作不当亦会出现严重后果。本组２ 例均是由于操作不当所致，现分析如下。 针受到绞刀切压，此时应保持导针的骨外长度，调整扩孔器的 方向再钻入。⑤ＤＨＳ螺钉上好后要拔除钢针时，应该采用骨 钻套上钢针尾，反方向缓慢旋转退出。若退出钢针遇到阻力， 应考虑到ＤＨＳ螺钉的阻挡，可先拧出螺钉，然后再拔出钢针， 而不要使用暴力，以防止钢针折断。⑥退出的钢针必需检查 是否完整，以便能及早发现断针。 ２．１失误原因分析①骨折复位后暂时固定的克氏针或导 针穿入过深。手术医师在骨折复位后对上述钢针钻入深度掌 握不好，为使骨折固定牢靠以方便下一步ＤＨＳ内固定的操作 而把钢针钻出股骨头，打入髋骨。在没有Ｃ型臂Ｘ线机监视 的情况下钢针容易误入了盆腔。②用电钻扩孔时，绞刀与导 针方向不完全一致，使导针略微弯曲，这样绞刀前缘将切压导 针弯曲部，同时推动导针前进，甚至穿过髋关节而进入盆腔。 ③暂时固定骨折的克氏针的方向与ＤＨＳ导针的方向不一致， ２．３处理方法①钢针折断穿入盆腔，必需探查盆腔取出断 针，并检查周围脏器是否有损伤而作相应处理。②钢针折断 遗留在股骨头、颈内，通过ＤＨＳ螺钉钻入孔探查取出断针比 较困难。若钢针未入髋关节则待骨折痊愈后与ＤＨＳ一并取 出。若钢针已进入髋关节则应及早取出。可延长切口，暴露 股骨颈前面，凿槽探查取出断针。 （２００１－０２－１６收稿２００１．Ｏ６－２５修回）
