燃气经营许可证申请表

燃气经营许可证申请表

（加气站）

企业名称（签章）：

法定代表人（签章）：

申报时间：

成都市能源办公室制

燃气经营许可证申请需提交的资料

1、法定代表人签署的申请表原件（一式三份，分支机构由企业统一申报） 2、企业法人营业执照或企业名称预约核准通知书复印件（审验原件） 3、组建企业的上级部门批文或者股份制企业董事会决议、企业章程复印件（审验原件）

4、企业法定代表人、分支机构负责人任命文件、职称证件复印件（审验原件）和身份证明复印件

5、资金证明（验资、资信、平衡表）复印件（审验原件）

6、营业场地产权证明或租用协议（土地、房屋）复印件（审验原件）

7、有效的气源供应合同或者保障燃气气源供应的可行性方案复印件（审验原件） 8、主要管理、专业技术人员名单及相关职称证书复印件（审验原件） 9、燃气工程建设批准文件、工程监理、竣工验收资料复印件（审验原件） 10、安全管理机构和制度建立资料，事故应急处置预案和服务制度 11、企业从业人员上岗培训的情况（复印件）

12、城市规划、安监、消防部门验收合格手续，压力容器使用登记证（复印件） 13、安全生产“三同时”手续（复印件）、安全评价报告（复印件）

企 业 基 本 情 况

企业名称 详细地址 法定代表人 企业类型 加气站地址 站场负责人 成立时间 主营 经营范围 兼营 在册职工人数 中级职称数 固定资产 流动资产 管理人员数 高级职称数 邮政编码 电话号码 注册资本 电话号码 安全负责人 投产时间 原值： 万元，净值： 万元 万元，其中自有流动资金： 万元 谨此确认，本表所填内容真实，不含虚假成分，并承担由此产生的法律责任。法定代表人签字： 年 月 日 企 业 基 本 情 况

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 加气站占地面积（米2）： 加气站储气能力（立方米）： 储气罐（井）数量及水容积： 只； m3/只 压缩机数量及规格： 台； m3/台.小时 售气机数量: 台 加气数量： 只 设计供气能力（立方米/日）： 日最大供气量（立方米）： 日均供气量（立方米）： 单位成本（元/立方米）： 气源单位： 特种作业人员持证人数及占比例： 人 ； % 上岗人员是否经过安全和业务培训：

企 业 有 关 负 责 人 情 况

姓名 法定 职称 性别 职务 照 片 代表人 身份证号 学历 姓名 技术 职称 联系电话 性别 职务 照 片 负责人 身份证号 学历 姓名 生产 职称 联系电话 性别 职务 照 片 负责人 身份证号 学历 姓名 安全 职称 联系电话 性别 职务 照 片 负责人 身份证号 学历 姓名 财务 职称 联系电话 性别 职务 照 片 负责人 身份证号 学历 联系电话 审 批 情 况

所在地县级以上燃气主管部门意见： 年 月 日（盖章） 成都市燃气主管部门意见： 年 月 日（盖章） 证书编号 经 办 人 备 注

发证日期 领 证 人