经销商(作为代理)的资格声明

1、名称及概况：

(1)投标人名称：_______________________________

(2)地址及邮编：_______________________________

(3)成立和注册日期：___________________________

(4)主管部门：_________________________________

(5)公司性质：_________________________________

(6)法人代表：_________________________________

(7)职员人数：_________________________________

(8)近期资产负债表(到____年______月_______日止)

〈1〉固定资产：__________________________

原值：___________________________

净值：___________________________

〈2〉流动资金：__________________________

〈3〉长期负债：__________________________

〈4〉短期负债：__________________________

〈5〉资金来源：

自有资金：__________________________

银行贷款：__________________________

〈6〉资金类型：__________________________

商业性：____________________________

非商业性：__________________________

2、最近三年的年度总营业额：

年份国内 出口 总额

__________ _________________________________

__________ _________________________________

3、最近三年投标货物主要销售给国内及国外用户名称及地址：

名称和地址 销售的项目和数量

(1) 出口销售：

________________________________________________

________________________________________________

(2) 国内销售：

________________________________________________

________________________________________________

4、同意为投标人制造投标货物的制造厂并附有制造厂的资格声明：

制造厂名称和地址制造项目和数量

_____________________ _____________________________

____________________ _____________________________

5、须由其它制造厂家供应和制造的部件(如果有的话)：

制造厂名称和地址制造项目

_____________________ _______________________

_____________________ _______________________

6、最近三年中与各经销商成交的此种投标货物(如果有的话)：

合同号：___________________________

签字日期：_________________________

产品名称：_________________________

数量：_____________________________

合同金额___________________________

7、有关开户银行的名称和地址：_____________________________

8、投标人认为需要声明的其他情况

兹证明上述声明是真实、正确的，并提供了全部能提供的资料和数据，我们同意遵照贵方要求出示有关证明文件。

日期：__________________________________________

投标人授权代表(签字)：___________________________

投标人授权代表的职务：___________________________

电话号：________________________________________

传真号：________________________________________

公章：__________________________________________