《磺特别关注 型 《中国卫生质量管理》第２０卷第１期（总第１１０￣］）２０１３ｆｒＯ１月 重症医学科如何安全合理使用药物术 谚黎丽芬 管向东 董丹丹 孙纽云 【摘 要】 药物治疗是ＩＣＵ重症患者重要的临床治疗手段。ＩＣＵ药物的安全合理使用是ＩＣＵ临床医生面临的重要 难题。阐述了安全合理用药的含义，提出了应规范使用ＩＣＵ常用高风险药物，旨在促进ＩＣＵ安全合理使用药物，以保障 医疗质量和病人安全。 【关键词】 ＩＣＵ；安全用药；合理用药 Ｈｏｗ ｔｏ Ｓａｆｅ ａｎｄ Ｒａｔｉｏｎａｌ Ｕｓｅ ｏｆ Ｄｒｕｇ ｉｎ Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｅ Ｕｎｉｔ／ＬＩ Ｌｉｆｅｎ，ＧＵＡＮ Ｘｉａｎｇｄｏｎｇ，ＤＯＮＧ Ｄａｎｄａｎ，ｅｔ ａ１．／／ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，２０１３，２０（１）：２４—２７ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｄｒｕｇ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｓ ａｎ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ＩＣＵ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｅ ｓａｆｅ ａｎｄ ｒａｔｉｏｎａｌ ｕｓｅ ｏｆ ｄｒｕｇｓ ｉｎ ＩＣＵ ｉｓ ａｎ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｃｈａｌｌｅｎｇｅｓ ｆａｃｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ＩＣＵ ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ．Ｔｈｅ ｐａｐｅｒ ｄｅｓｃｒｉｂｅｄ ｔｈｅ ｍｅａｎｉｎｇ ｏｆ ｓａｆｅ ａｎｄ ｒａｔｉｏｎａｌ ｕｓｅ ｏｆ ｄｒｕｇｓ，ｐｏｉｎｔｅｄ ｏｕｔ ｔｈａｔ ｔｈｅ ｕｓｅ ｏｆ ｔｈｅ ＩＣＵ ｆｒｅｑｕｅｎｔｌｙ ｕｓｅｄ ｈｉｇｈ—ｒｉｓｋ ｄｒｕｇｓ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｒｅｇｕｌａｔｅｄ，ｔｏ ｐｒｏｍｏｔｅ ｔｈｅ ｓａｆｅ ａｎｄ ｒａｔｉｏｎａｌ ｕｓｅ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍｅｄｉ— ｃｉｎｅ ｉｎ ＩＣＵ ｔｏ ｅｎｓｕｒｅ ｔｈｅ ＩＣＵ ｍｅｄｉｃａｌ ｑｕａｌｉｔｙ ａｎｄ ｐａｔｉｅｎｔ ｓａｆｅｔｙ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ＩＣＵ；Ｓａｆｅｔｙ Ｄｒｕｇ Ｕｓｅ；Ｒａｔｉｏｎａｌ Ｄｒｕｇ Ｕｓｅ Ｆｉｒｓｔ－ａｕｔｈｏｒ’Ｓ ａｄｄｒｅｓｓ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｉｌｉｆａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｓｕｎ Ｙａｔ—Ｓｅｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ，５ １ ００８０，Ｃｈｉｎａ 药物治疗是ＩＣＵ重症患者重要 物危害性加剧。世界卫生组织公 保证，用药时必须做到药物选择正 的临床治疗手段。ＩＣＵ患者疾病谱 布的资料表明，全球约有１／３的死 确、剂量适当、给药途径适宜、联合 涉及临床各专科，病情危重复杂， 亡病例是药物应用不当所致。临 用药合理，以充分发挥药物作用， 药物治疗相对其它专科更广、更 床药物安全使用，最重要的是合理 减少药物不良反应。世界卫生组 多、更难把握，且药物不良反应和 用药。织与美国卫生科学管理中心于 相互作用的几率明显高于普通病 合理用药是指以当代药物和疾 ｌ９９７年制定了合理用药的生物医 人。因此，规范ＩＣＵ药物使用，有 病的系统知识和理论为基础，安 学标准 ：（１）药品正确无误；（２） 助于降低医疗风险，且对于提高 全、有效、经济、适当地使用药 用药指征适宜；（３）药物疗效、安全 ＩＣＵ患者的生命质量安全有着非常 物 最要的意义。 。安全是选择药物的首要前 性、适用性、使用及价格等对病人 提，在选择药物治疗时应努力寻找 适宜；（４）剂量、用法与疗程妥当； 效果与风险的最大平衡点；有效是 （５）用药对象适宜，无禁忌征，不良 １ 倡导安全合理用药 用药的首要目标，药物疗效必须明 反应小；（６）药品调配及提供给病 确；经济是合理用药的基本要素， 人的药品信息准确无误；（７）病人 药物应用是一把双刃剑，临床 是指消耗最小的成本追求最大的 依从性良好等。 高ＪｘＬ险药物的不合理应用可使药 效果；适当是实现合理用药的基本 重症患者由于病情复杂，需使 用药物种类多，且可能存在器官功 基金项目：中澳卫生与艾滋病项目（ＣＡＨＨＦ）基金，ＨＳＳ１０４“医疗安全风险管理与预警监测体 系研究”子课题 能不全及内环境紊乱，使得药物治 疗安全窗减少、变化大，药物不合理 使用往往会加重病情，导致不良后 黎丽芬’ 管向东。 董丹丹 孙纽云 通讯作者：孙纽云 １ 巾山大学附属第一医院广东广州５１００８０ ２ ・生部医院管理研究所医疗安全与风险管理中心２４・ 北京１０００８３ 果。因此，有必要制定ＩＣＵ常用潜 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｖｏ１．２０ Ｎｏ．１（ＳＮ １ １０）ＪＡＮ．２０１３ 重症医学科如何安全合理使用药物——黎丽芬管向东董丹丹等 《中国卫生质量管理》第２０卷第１期（总第１１Ｏ￣）２０１３年叫月 存高 险的再点药物的使用标准化 时间。对存在免疫功能抑制的重 疗措施。重症患者的镇静镇痛一 卜，规程，指导临床医生在掌握病 症患者，如粒细胞缺乏、肿瘤、器 方面需要时间较长，另一方面要求 情和伞而了解药物的基础上合理用 官移植等高危患者，需进行预防 必须尽可能保留自主呼吸与基本 约，并严密监｛＝９１Ｉｊ用药反应，以及时发 性抗真菌治疗。部分高危患者， 的生理防御反射和感觉运动功能， 观 良反应，确保用药安全。 如机械通气时间超过４８ｈ、预期在 甚至需要定时唤醒以评估患者神 ＩｃＵ停留时间超过７２ｈ、吻合口 智、感觉与运动功能。ＩＣＵ病人的 ２规范使用ＩＣＵ高风险药物 ２．１ 抗菌药物 山丁患者病情危重、免疫功能 漏、感染性休克患者等，预防性抗 镇痛镇静药物使用不同于麻醉科，真菌治疗可能会取得良好成效。 抗菌药物使用监测非常重 要 ， 有其独特的原则 。 １ＣＵ最常用的镇静药物为苯二 ］。首先，要监测评估抗感 氮卓类（代表药物是咪唑安定）和 丙泊酚；镇痛药物则多选用阿片类 受损、频繁接受侵入性诊疗操作等 染疗效。通过观察感染相关症状 原因，ＩＣＵ发生感染的危险远高于 变化，包括局部临床表现和全身 药，如血流动力学稳定病人首先考 普通病房，且大多为严重感染病 炎症反应（体温、心率、呼吸），以 虑选择吗啡，血流动力学不稳定和 例，病死率高达２０％～６３％ 。因 及每天检测白细胞、中性粒细胞 肾功能不全病人可考虑选择芬太 此，抗菌药物应用是ＩＣＵ重要的药 百分比的变化，按病情需要定期 尼或瑞芬太尼。同时，由于ＩＣＵ患 物活疗措施。正确合理应用抗菌 检查胸片、超声或ＣＴ等，初步了 者谵妄发生率较高，氟哌啶醇也为 药物，足提高疗效、降低不良反应 解感染控制情况；若有条件，可行 常用药物。对接受镇静治疗的病 发 率以及减少细菌耐药性发生 相关感染标志物定期检测，包括ｃ 人，应提倡实施每日唤醒计划，即 反应蛋白ＣＲＰ、１，３一Ｄ一葡聚 每日定时中断镇静药物输注（宜在 ＩＩ 八 ０ ，…＇● 苇 串老亩 椅菌药物除必 糖（Ｇ试验）、半乳甘露聚糖（ＧＭ 白天进行），以评估病人精神与神 ｛垃１Ｊ甘 生 《饥困约物临床应 试验）、白介素一６等。目前，临床 经功能状态。般而言，大多ＩＣＵ患者依靠 喟指导 则（２００４）》的要求 推荐较理想的感染标志物是降钙 一 外。，还应遵循特有的抗菌药物 素原ＰＣＴ，根据ＰＣＴ数值和变化 镇静镇痛治疗即可达到有效镇静，懂用原则 ｊ。抗感染治疗前，先 趋势指导抗菌药物使用… ，可减 极少需要应用肌松药物。应用肌 取标本做培养，尽早明确病原 少抗菌药物用量。其次，要监测 松药会造成患者极度恐惧和不舒 茼和药敏结果。已明确严重感染 不良反应。除要观察患者不适症 适感，使肌肉活动减少，增加深静 皮感染性休克的重症患者，应在 状，定期检测主要器官功能（如肝 脉血栓形成风险。因此，重症患者 应尽量避免使用肌松药物，仅以下 １ ｈ内静脉使用抗菌药物 。根据 肾功能、血液系统等）的变化外，患者的发病情况、发病场所、原发 最重要的是细菌耐药监测。必须 情况可考虑应用：（１）破伤风等强 病灶、基础疾病等，推断最可能的 定期采集感染部位或无菌部位样 烈而持续的惊厥发作，肌肉强直抽 病原菌，选用一种或多种有效的 本做病原学检测和药敏实验，最 搐；（２）极其严重的人机对抗；（３）对可能感染部位有良好渗透性的 好每周１轮连续２～３天，记录每 严重ＡＲＤＳ接受机械通气治疗，在 Ｊ 谱强力抗菌药物（细菌或／和真 次细菌名称和药物敏感、耐药情 给予充分镇静镇痛时仍无法实现 ），并结合当地细菌耐药状况给 况，及时填写感染表格，汇报医院 有效机械通气，可考虑使用肌松药 ＿ｔ＇经验性治疗。用药后每天评估 感染管理部门。当出现多名患者 物，以提高生存率 。０ 菌沾疗的 效性，并根据药敏 感染同一多重耐药菌株（ＭＤＲ）或 镇静镇痛药物会对患者的意 结果选Ｆｆ１合适敏感抗菌药达至降 泛耐药菌株（ＰＭＤＲ）时，要及时上 识、呼吸、循环等产生影响，且药物 旧 ｊ，，预防耐药发生，避免毒 报医院感染管理部门以商讨对 反应个体差异大，必须在严密监护 Ｊ玎 ・般抗菌药物治疗疗程 策，及时调整抗菌治疗措施。下方能安全使用 。建议从最小 有效剂量开始缓慢推注或持续静 最好为７～１０天，对抗菌治疗反 迟缓、感染灶爪得到有效引流 ２．２镇静镇痛药物 及免疫抑制患者可适当延长治疗 脉用药，并在用药后１０ｍｉｎ内及以 镇静与镇痛治疗是ＩＣＵ常规治 后密切观察患者呼吸频率、呼吸幅 ・２５・ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｖｏ１．２０ Ｎｏ．１（ＳＮ １ １０）ＪＡＮ．２０１３ 重症医学科如何安全合理使用药物——黎丽芬《中国卫生质量管理》第２０卷第１期（总第１１０￣）２０１３年叭月 管向东董丹丹等 度、氧饱和度和心率、血压等情况， 监测。建议在使用血管活性药前 控制速度；（４）补钾总量可达１０ｇ／ｄ 发现呼吸抑制、低血压等不良副作 留置动脉测压管监测有创血压，根 或以上；（５）严重低钾血症通常会伴 用及时处理。长期用药者不仅需 据即时血压调节用药剂量。有条 随低镁血症，建议在补钾同时补充 要监测药物蓄积及戒断症状，还要 件者应考虑使用高级血流动力学 镁盐，以迅速纠正低钾症状；（６）必 观察四肢活动情况，四肢被动运动 监测技术（如肺动脉漂浮导管、 须严密动态监测血钾水平，建议４～ 和物理治疗可预防深静脉血栓的 ＰｉＣＣＯ导管、唯截流仪器等），监测 ６ｈ检测一次血钾，还可检查心电图， 形成。 ＣＯ ＣＩ ＰＡＷＰ ＣＶＰ ＳＶ ＳＶＶ 根据血Ｋ 实时水平随时调整补钾 ＰＰＶ、ＥＶＬＷ、ＳＶＲ、ＳｖＯ２等，以全面 策略，直至血钾恢复正常水平。 ２．３血管活性药物 反映患者心功能、容量状况、血管 ２．４．２ 浓氯化纳 重症患者常见 血管活性药物主要应用于休克 阻力、液体耐受性和氧代谢等情 低钠血症类型是低容量性低渗性 从而更好地指导和评估重症患 低钠血症，易发生低血容量性休 治疗。使用血管活性药物应遵循 况，以下原则 。＇“ ：（１）使用缩血管 者缩血管药物使用情况。 药物前，必须先关注血流动力学状 克、器官低灌注损害等，应及时进 使用血管活性药物后，要观察患 行早期液体复苏。对中重度低钠 ／Ｌ）， 况分析、休克原因纠正及相应休克 者四肢末梢的血运和颜色，监测心 血症患者（血Ｎａ ＜１３０ｍｍｏｌ综合治疗；（２）所有缩血管药物输 率、心律，并应评估休克复苏效果。 可补充浓氯化钠，即将公式计算出 注最好为深静脉通路给药，并用微 除监测血流动力学指标外，还要监测 等渗盐水量的１／３换成３％或５％ 量注射泵精密输注速度；（３） 各脏器组织的灌注情况，如持续监测 氯化钠溶液输注，输注速度一般为 ／ｈ，但血钠回升速度不宦 在积极进行容量复苏的基础上仍 血乳酸或乳酸清除率、监测尿量变化 １５～５０ｍｌ存在持续性低血压的低血容量休 （要达到０．５ｍｌ／ｋｇ／ｈｒ以上尿量）、监 过快。急性或严重低钠血症患者 克或感染性休克病人，方考虑使用 测酸碱平衡等，以指导缩血管药物剂 可以每小时提高血清钠水平１～ 缩血管药物；（４）去甲肾上腺素和 量调整，待循环稳定后尽快减量或停 ２ｍｍｏｌ／Ｌ的速度输注，但血清钠水 多巴胺都是治疗休克低血压的首 用血管活性药物 。川。平升高超过每小时０．５ ｍｍｏｌ／Ｌ的 选血管活性药物，但去甲。肾上腺素 速度仅限于第一个４８ｈ内；慢性或 难以估计病程的低钠血症患者血 可有效避免快速性心律失常等不 ２．４电解质类药物 良反应，因此对于有发生快速性心 ２．４．１ 氯化钾 重症患者由于长 清钠水平提高应控制在每小时０．５ 律失常风险的病人，避免使用多巴 期禁食营养不足、大量消化液丢失、 ｍｍｏｌ／Ｌ以内；总补钠量应分次完 胺会更安全；（５）应用儿茶酚胺类 排钾利尿剂使用、大出血、严重感 成，当日只补充计算补钠量的１／２ 药物无效的感染性休克病人，可考 染、容量缺失、严重代谢性碱中毒 量，每２４ｈ血清钠水平升高应控制 ／Ｌ，治疗时间以４８～ 虑应用肾上腺素或小剂量血管加 等，容易合并低钾血症，易引起致命 在８～１２ｍｍｏｌ压素；（６）小剂量多巴胺未被证明 性心率失常、骨骼肌弛缓性瘫痪、胃 ９６ｈ为宜，第一个４８ｈ血清钠水平 具有肾脏保护及改善内脏灌注的 肠功能障碍等，导致患者病情加重 增高不能超过２０～２５ｍｍｏｌ／Ｌ；输 作用；（７）多巴酚丁胺可以使心脏 迁延。重症患者低钾血症治疗一般 注浓氯化钠时，要严密观察患者神 指数增加２５％～５０％，可降低肺动 均遵循常规补钾原则补充氯化钾， 经系统情况，如是否出现疲乏、发 脉楔压，有利于提高心排血量，增 严重低血钾重症患者（血Ｋ ＜２．０ 音障碍、吞咽困难甚至意识变化、加氧输送，因此在感染性休克治疗 ｍｍｏｌ／Ｌ或有威胁生命症状）可考虑 昏迷等，谨防脱髓鞘综合征的发 中，当经过充分液体复苏后心脏功 静脉补充高浓度钾液 Ｊ，但必须 生；必须密切监测血钠水平，早期２ ～能未见改善及中心静脉血氧饱和 在严密监测下并严格按照以下原则 ４ｈ检测一次血钠直至症状消失， 度（ＳｅｖＯ２）或混合静脉血氧饱和度 进行：（１）必须通过中心静脉通路补 然后４～８ｈ检测一次直到血清钠 （Ｓｖ０２）仍低于７０％，可使用多巴 钾；（２）补钾浓度可达０．５％，甚至 恢复至正常水平 。酚丁胺。 １％；（３）初始补钾速度一般为１０～ 对休克病人准确有效地使用血 ２０ ｍｍｏｌ／ｈｒ，严重时可达４０ｍｍｏｌ／ ２．５抗凝药物 管活性药物，必须做好血流动力学 ｈｒ，但必须使用静脉微量注射泵精密 ・ＩＣＵ病人是深静脉血栓形成 ２６・ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｖｏ１．２０ Ｎｏ．１（ＳＮ １ １０）ＪＡＮ．２０１３
