山西省晋中市病残儿医学鉴定申请

编号：

山西省晋中市病残儿医学鉴定申请、审批表

县（市、区）：

患儿姓名：

申请单位：

山西省晋中市人口和计划生育委员会制

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患 儿 父亲情况 母亲情况 家庭病史 姓 名 出生年月 姓 名 出生日期 工作单位 职 务 姓 名 血 型 职 务 性 别 血 型 政治面貌 血 型 贴照片处 母子（女）近期半身 合影横三寸照片 加盖县计生局骑缝章 身份证号 政治面貌 工作单位 身份证号 出生日期 有无家庭病史：有 无 病史结论： 三代直系、旁系血亲中有无与患儿患同样疾病者，其基本情况： 姓 名 姓 名 性 别 性 别 与患儿亲属关系 与患儿亲属关系 患儿主要病史 申 请 事 项 及 理 由 申请人签字：父亲 母亲 年 月 日 2

女方单位或村（居）委初审意见： 经办人： 负责人： 年 月 日（章） 女方乡（镇、街办）计生办审核、社会和家系调查意见： 经办人： 负责人： 年 月 日（章） 县（市、区）人口计生局组织初检及初审意见： 负责人： 年 月 日（章） 3

市级鉴定情况： 1、病史： 2、体格检查： 3、辅助检查结果： 4、诊断： 5、鉴定结论及再生育指导意见： 鉴定组组长签字： 鉴定组专家签字： 年 月 日（鉴定专用章） 市级鉴定组复鉴结论： 鉴定组组长签字： 鉴定组专家签字： 年 月 日

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省级病残儿医学鉴定组鉴定结论： 鉴定组组长签字： 鉴定组专家签字： 年 月 日（鉴定组专用章） 市人口计生委审批意见： 负责人签字： 年 月 日 备 注

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山西省病残儿医学鉴定结论通知书（样表）

（）残病鉴字[20 ] 号

：

根据《山西省病残儿医学鉴定管理办法》的有关规定， 病残儿医学鉴定组于 年 月 日通过研究病史、体格检查、辅助检查等方式，对患儿 的病残情况进行了全面认真的鉴定，现将有关情况通知如下：

一、诊断依据及结果：

二、鉴定结论：

三、再生育指导建议：

病残儿医学鉴定组（盖章） 年 月 日

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