急性肺动脉栓塞

急性肺动脉栓塞为急重症，90%栓子来源于盆腔和股部深静脉血栓。创伤病人、各种疾病或大手术后长期卧床病人、真性红细胞增多症、镰状细胞性贫血、抗凝血酶因子缺乏、房颤合并心力衰竭。少数来源于肿瘤、气体、羊水和来自右心的血栓。肺动脉栓塞引起肺循环缺血，右心负荷明显增加，继发右心衰竭。 一、临床表现 肺栓塞常见为双侧多发，下肺多见，尤其右下肺约占到85%。分以下三类：

1、无肺梗塞的肺动脉栓塞 病人常表现为轻度呼吸困难、心率增快及低热等症状；

2、伴有肺梗塞的肺动脉栓塞 病人有胸痛、呼吸困难、咯血及发热症状； 3、巨大块肺动脉栓塞 病人出现明显呼吸困难、胸前部钝痛、奔马律、右心衰竭表现等征象。随之出现静脉压升高，低血压等心源性休克表现。血气分析提示酸中毒、低氧血症。 二、辅助检查

1、化验检查 血沉增快、白血球总数增高，乳酸脱氢酶、血清胆红素及纤维蛋白降解产物增加。但均无特异性。

2、心电图改变 表现为窦性心动过速、房颤或不同程度的传度阻滞，电轴右偏及I导联出现Q波。ST段变化和T波倒置，有典型的SIQIIITIII波形，有时有肺性P波。

3、肺部X线检查 肺梗塞的典型X线征为楔形阴影，其基底部沿着胸膜表面，楔形部的尖端为栓子的位置，指向肺门。有时肺部X线可表现为正常。

4、肺核素扫描 吸入氖气进行肺通气扫描，可测定各部位之肺血流。在肺梗塞区域灌注异常而通气正常，而慢性阻塞性肺病则表现为通气异常，通气—血流比例失调。

5、血管造影 选择性肺动脉血管造影，可现实充盈缺损。 三、急救措施

（一）、一般治疗 绝对卧床休息、吸氧、止痛等，为防止反射性肺血管和冠状动脉痉挛，可静脉推注阿托品0.5—1mg，也可使用异丙基肾上腺素或苄胺唑啉；监测中心静脉压，补液治疗；抗休克治疗，积极使用多巴胺等升压药，控制收缩压在90mmHg以上；低分子右旋糖酐可作为首选扩容剂，具有抗凝、促进栓子溶解和降低血小板活性的作用；加强护理，避免过度用力；保持二遍通畅。

（二）、抗凝治疗

1、肝素疗法 当无抗凝治疗绝对禁忌症的肺栓塞病例，应在确诊后立即使用肝素。肝素使用一般7—10天，注意监测并发症。使用前必须测定凝血时间、部分凝血酶时间（APTT），使用肝素后时间延长1.5—2.5倍。

方法为：A、持续静脉输注：适用于巨大肺栓塞，首次应给予一个初始负荷剂量（10000—20000U）静脉内冲入，2—4小时后开始标准疗法，每小时滴入1000U，每日总量为25000U。

B、间歇静脉注射：每4小时5000U肝素或每6小时7500U肝素，每日总量为36000U。

C、间歇皮下注射：每4小时5000U/每8小时10000U/每12小时20000U皮下注射一次肝素，避免注射在肌肉内。

2、维生素K拮抗剂 一般在肝素治疗一周后开始口服抗凝剂，如双香豆素类抗凝剂和新抗凝片，华法令等。口服抗凝剂起效需3—5天，所以口服抗凝剂3—5天后方可停用肝素，服药后凝血酶原时间控制在对照组1.5—2.5倍，服药时间6周—6月不等，据患者栓塞危险因素控制情况调整抗凝时间。

新抗凝片：首次剂量2—4mg，维持剂量1—2mg/天，国内常用，起效快，口服36—48小时达高峰；

双香豆素或新双香豆素：首剂200mg，次日100mg，以后每天25--75mg维持；

华法令：首剂15—20mg，次日5--10mg，维持量为2.5--5mg.

3、纤维蛋白溶解剂 常规所说的溶栓治疗，在6小时内使用效果最佳。适用于：大块型肺栓塞、肺血管床阻塞50%以上，或伴有低血压病人。患者有活动性出血及颅内新生物、近二个月内有过中风或颅内手术病史者为溶栓绝对禁忌症。

A、链激酶：常规治疗方法：20—50万U加入100ml生理盐水中，30分钟内静脉滴入，此后每小时10万U连续静滴12—72小时，使用前应肌注非那根（异丙嗪）25mg,或静脉推注地塞米松5mg，或静脉推注氟美松5mg。

B、尿激酶：该药物抗原性和药物毒性反应，常用方法：首次25

万IU加入100ml生理盐水30分钟内滴入，此后每小时4000IU/kg，连续使用12—24小时。

C、重组组织型纤维蛋白溶酶原（rt—PA）：100mg、2小时以上静

脉滴入。为选择性第二代溶栓制剂，不会耗尽纤维蛋白原，不会出现全身溶解状态，安全、无过敏。24小时后82%病例血块溶解，结果由于尿激酶，并发症明显降低。 （三）、外科治疗 极少部分患者可使用外科手段治疗，但手术效果不理想，且死亡率高。