姓名 出生日期 工作单位 职务 援助任务 援助时间 完成情况 受援科室 受援医院 性 别 民 族 专业 任现职时间 医学最高学历 毕业院校 考核意见 院长（签名） 单位（盖章）： 年 月 日 支援单位 考核意见 院长（签名） 单位（盖章）： 年 月 日
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