机构名称 法定代表 地 址 联 系 人 床位数 医院工作人员数 联系电话 医疗机构类型：三级□ 二级□ 一级□ 未评级□
传染病医院□专科疾病防治所（站）□ 采供血机构□
一、组织机构及制度
（一）建立传染病防治工作领导小组 是□ 否□ （二）制订传染病防治相关规章制度 是□ 否□ 二、传染病疫情报告管理工作
（一）传染病疫情报告制度 有□ 无□ （二）负责传染病疫情报告管理部门 （三）专人负责疫情报告 是□ 否□ （四）疫情报告方式 网络直报□ 报告卡□ 电话□ 传真□ 其他□ （五）对工作人员是否进行传染病疫情报告工作的培训 有□ 无□ （六）是否设臵感染性疾病科 是□ 否□
检查下述登记卡册：门诊日志□住院登记簿□传染病疫情登记簿□报告卡□ （七）门诊日志与住院病人登记本登记项目齐全 是□ 否□ （八）传染病疫情登记本登记项目填写齐全 是□ 否□ （九）传染病疫情报告卡填写符合要求 是□ 否□ 三、医院感染控制与消毒管理制度
（一）设医院感染管理部门 是□ 否□
或专人负责医院感染控制工作 是□ 否□
（二）制订医院感染控制、消毒隔离等相关制度 是□ 否□ （三）是否开展传染病预检分诊工作 是□ 否□ （四）是否建立医院感染流行、暴发报告制度 是□ 否□ （五）是否建立消毒产品进货验收制度 是□ 否□
进货验收责任科室是：
（六）是否按规定开展消毒监测工作 是□ 否□
组织开展消毒监测责任科室是：
（七）医院开展的消毒监测项目：1空气□，2物体表面□，3医务人员手□，4紫外线灯□，5使
用中消毒液□，6无菌器械保存液□，7消毒灭菌器□，8内窥镜□，9透析液□。 四、消毒隔离制度落实情况
（一）检查现场使用的消毒剂 种，有卫生许可证的有 种，有卫生部批件的有 种，说明书与卫生部批件相符的有 种。
（二）现场检查使用的消毒器械 种，有卫生许可证的有 种，有卫生部批件的有 种，说明书与卫生部批件相符的有 种。
（三）检查诊疗科室 间，空气消毒有记录的有 间；有流动水洗手设施的有 间；有手消毒剂的有 间。
（四）隔离门诊与普通门诊分开 是□ 否□；三区清晰无交叉是□ 否□；肠道门诊未发现诊治其他病人 是□ 否□。
（五）中心供应室周围环境整洁 是□ 否□；三区清晰无交叉 是□ 否□；清洁物品与污染物品，消毒与未消毒物品严格分开贮放，有明显标志 是□ 否□；物品回收与发放的车辆和路线严格分开 是□ 否□；消毒灭菌器械按规定进行监测且记录完整是□ 否□；物品发放流向清晰 是□ 否□。
（六）血液透析室周围环境整洁 是□ 否□；三区清晰无交叉 是□ 否□；设有HBV、HCV阳性患者专室 是□ 否□；每月有对入、出透析器的透析液进行监测并有记录 是□ 否□； (七)内镜清洗消毒： 1、内镜诊疗项目开展情况：
名称、 开展情况、数量、使用地点、消毒灭菌方法、病人数量（上月） 胃镜 （ ） （ ）（ ）（ ） （ ） 肠镜 （ ） （ ）（ ）（ ） （ ） 结肠镜 （ ） （ ）（ ）（ ） （ ） 直肠镜气管镜（ ） （ ）（ ）（ ） （ ） 支气管镜 （ ） （ ）（ ）（ ） （ ） 喉镜 （ ） （ ）（ ）（ ） （ ） 腹腔镜 （ ） （ ）（ ）（ ） （ ） 关节镜 （ ） （ ）（ ）（ ） （ ） 膀胱镜 （ ） （ ）（ ）（ ） （ ） 宫腔镜 （ ） （ ）（ ）（ ） （ ） 脑腔镜 （ ） （ ）（ ）（ ） （ ）
输尿管镜 （ ） （ ）（ ）（ ） （ ） 椎间盘镜 （ ） （ ）（ ）（ ） （ ） 其它 （ ） （ ）（ ）（ ） （ ） 2、清洗消毒基本设施
2．1清洗消毒基本设备：专用流动水清洗消毒槽或专用消毒机有□ 无□、负压吸引器有□ 无□、超声波清洗器有□ 无□、高压水枪有□无□、干燥设备有□ 无 □、计时器有□ 无□、刷子有□ 无□、纱布有□ 无□、棉棒有□ 无□。
2．2使用的多酶洗剂名称（ ）生产单位（ ），消毒剂名称（ ）、生产单位（ ）、卫生许可证号（ ）、批准文号（ ）。
2．3个人防护用品：工作服有□ 无□、防渗透围裙有□ 无□、口罩有□ 无□、帽子有□ 无□、手套有□ 无□。
2．4专用消毒机名称（ ）、生产单位（ ）、卫生许可证号（ ）、批准文号（ ）。 3、内镜清洗消毒管理
3．1医院建立内镜清洗消毒规程 有□ 无□。
3．2分别单独设臵内镜诊疗室和清洗消毒室是□ 否□；诊疗室有诊疗床、吸引器、治疗车净使用 是□ 否□；面积大于20M2是□ 否□。 3．3从事内镜相关人员培训有□ 无 □；
4．4内镜清洗消毒建立登记本有□ 无 □，登记内容有就诊病人姓名有□ 无 □、使用内镜编号有□ 无 □、清洗时间有□ 无 □、消毒时间有□ 无 □、操作人员签名有□ 无 □。 3．5检查内镜5个使用日期，使用的消毒剂浓度每天有监测并有记录有□ 无 □。
3．6每季度有对消毒级内镜进行监测并有记录有□ 无 □；年度合格率为（ ）；每月有对灭菌级内镜进行监测并有记录有□ 无 □，年度合格率为（ ）。 五、医院感染管理
1．医院感染病例报告方式是：人工□ 网络 □
2．有无医院感染病例报告卡 有□ 无□ 3．有无开展医院感染漏报调查 有□ 无□ 4．有无开展医院感染病原菌耐药性分析 有□ 无□ 5．上年度医院感染发病率为 %；漏报率为 %；
六、实验室生物安全防护
（一）设立实验室负责人 是□否□ （二）指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程的落实情况 是□否□ （三）制定了实验室操作安全规程 是□否□ （四）实验室安全防护级别和数量
一级 个 二级 个 三级 个 四级 个
（五）实验活动是否与生物安全防护级别相适应 是□否□ （六）有实验室与操作适应的防护设备 是□否□ （七）对有关人员进行的生物安全知识培训 是□否□ 七、临床用血管理
（一）临床用血制度及操作规程
1、临床输血管理委员会： 无□ ;有□,开展输血技术指导、输血工作监督、输血疗效评估、安全输血教育培训情况（查看相关记录） 2、设臵独立输血科（血库）： 无□； 有□，开展临床用血计划与调配、贮血计划、输血技术指导和监督情况（查看相关记录） 3、临床安全用血管理制度：有□ 无□ 4、血液接收、发放规定：有□ 无□ 5、交叉配血操作规程：有□ 无□ 6、溶解冰冻血浆操作规程：有□ 无□ （二）血液来源
1、来自指定血站：是□ 否□
2、无自采自供血液现象（符合自采自供情况除外）：是□ 否□ 3、临床用血量与血站供血量一致：是□ 否□ 4、未经有关部门批准，跨区域取血：有□ 无□
5、采集脐血情况：无□；有□，有□/无□与 脐血库签定采集协议 （三）血液储存与发放
1、血液入库前验收记录（运输条件、物理外观、血袋封闭及包装情况、血站名称及其许可证号、供血者姓名或条形码、血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间、有效期及
时间、血袋编号/条形码、储存条件）完整：是□； 否□，主要表现 2、血液入库和出库记录（献血者姓名或条形码、血型、血液品种、容量、采血或制备日期、有效
期、血袋编号/条形码；患者姓名、性别、病案号、床号、血型、发血者签名、领血者签名）清楚、
完整（现场抽查）：是□； 否□，主要表现 3、发血前必须对血液外观（是否有血袋漏血、血液中有明显凝块、血浆中有明显气泡、血浆和红细胞层界面不清或出现溶血、血浆呈乳糜状或暗灰色等）进行检查，有其中之一者不得发放：是□ 否□
4、有专用的储血设施（冰箱的温度自动控制和报警装臵）且运行正常：是□ 否□
5、储血冰箱温度有监控，按规定每天4次且记录完整：是□ 否□，主要表现 。
6、储血冰箱内血液按不同品种、血型、规格存放，并有标识，无其他物品：是□ 否□ 7、血袋包装符合要求，标识项目齐全：是□ 否□
8、血袋内血液无凝块、溶血、黄疸、气泡及重度糜烂：有□ 无□ 9、储血冰箱每周按规定消毒1次并有原始记录：是□ 否□
10、储血冰箱内空气培养（无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落小于8cfu/10min 或 200cfu/m3）按规定每月1次，并有原始监测合格报告：有□ 无□ 11、专用溶解冰冻血浆的37℃恒温水浴箱：有□ 无□
12、血液发出后受血者和供血者的血样保存于2℃-6℃冰箱至少7天：是□ 否□ 13、临床退血：有□ 无□ （四）紧急采血情况
1、自行采血情况（若有，请标明紧急用血例数、总采血量）：无□；有□，具体情况 2、临时采集血液后10天内向当地县级以上卫生行政部门报告：有□ 无□
3、对血液进行血比重、血型、抗-HIV、抗-HCV、梅毒、HbsAg、ALT、Hb等检测：是□ 否□ 4、使用的采血器材符合相关要求：是□ 否□ 5、采血相关记录及标本按规定保存：是□ 否□
6、无发生HIV、HCV感染或其他血源性感染事件：是□ 否□ 八、医疗废物管理
（一）制定废物管理相关制度 :
1、医疗废物的产生地点、暂存点的工作制度 是□ 否□ 2、医疗废物分类收集方法和工作要求 是□ 否□ 3、医疗废物分类运送方法和工作要求 是□ 否□ 4、医疗废物交接、登记规定 是□ 否□
5、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案 是□ 否□ 6、工作人员职业卫生安全防护制度 是□ 否□ （二）设臵负责医疗废物管理部门和专（兼）职人员 是□ 否□ （三）对有关人员进行相关法律及专业知识培训 是□ 否□ （四）医疗废物包装物、容器
1、是否符合标准 是□ 否□ 2、是否有明显的警示标识和警示说明（中文标签） 是□ 否□ 3、是否将医疗废物按类别分臵于专用包装物或容器 是□ 否□ （五）医疗废物产生地点有无分类收集方法的示意图或文字说明 是□ 否□ （六）医疗废物运送工具是否符合要求 是□ 否□ （七）医疗废物暂存间的设施、设备是否符合要求:
1、远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所 是□ 否□ 2、有严密的封闭措施防止非工作人员接触医疗废物 是□ 否□ 3、有防鼠、防虫、防蚊蝇、防渗漏和雨水冲刷的安全措施 是□ 否□ 4、有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识 是□ 否□ （八）医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装 是□ 否□ （九）医疗废物暂存时间是否超过2天 是□否□ （十）运送工具、暂存间是否及时或定期清洁消毒 是□否□ （十一）医疗废物登记资料 有□ 无□
若有，登记内容是否有以下项目
医疗废物的来源□ 种类□ 重量（数量）□ 交接时间□ 处臵方法□ 最终去向□ 经办人签名□
（十二）医疗废物是否交废物处理中心处理 是□否□
危险废物转移联单 有□无□
（十三）高危险性废物是否进行消毒处理 是□否□
（十四）医疗废物处臵人员职业防护情况：防渗水、易清洗消毒的工作服有□ 无□、口罩有□ 无□、帽子有□ 无□、防刺穿的手套有□ 无□、橡胶鞋□ 无□。 （十五）医院污水处理
1．有无集中式污水处理池 有□ 无 □； 2．有无消毒处理设施并正常工作 有□ 无 □；
3．有污水消毒处理记录 有□ 无 □； 4．有无按要求进行监测 有□ 无 □
医疗机构负责人签名： 检查人员签名： 年 月 日 年 月 日
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