安全生产事故案例分析模拟试题

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15年安全生产事故案例分析模拟试题（三）

［事故经过］

2001年5月24日9时50分，辽宁省某石化厂总变电所所长刘某，在高压配电问看到2号进线主受柜里面有灰尘，于是就找来一把笤帚打扫，造成伏高压电触电事故。经现场的检修人员紧急抢救苏醒后，送往市区医院。经医院观察诊断，右手腕内侧和手背、右肩胛外侧（电流放电点）三度烧伤，烧伤面积为 3％。

5月24日8时40分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高压配电间后，发现2号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。于是宁某和于某就开始检修损坏线路。不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起来抬头看时，在2号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。宁某当机立断，一把揪住刘某的工作服后襟，使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸。这时于某已经出门，去找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。这时，闻讯赶来的职工把刘某抬上了车，送到市区医院救治。

后经了解得知，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到2号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了笤帚（用高粱穗做的），他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。 ［事故原因分析］

（1）刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本应当带头遵守这些规章制度，遵守电器安全作业的有关规定，但是，刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直接原因。刘某是事故的直接责任者。

（2）刘某对业务不熟。1992年，工厂竣工时，设计的双路电源只施工了1号电源，2号电源的输电线路支架设，但是，总变电所却是按双路电源设计施工的。这样，2号电源所带的设备全由1号电源通过1号电源线路柜供电到2号电源联络柜，再供到其他设备上，其中有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部。竣工投产以来，2号电源的电压互感器、主受柜、计量柜，一直未用，其高压闸刀开关、少油断路器全部打开，从未合过。刘某担任变电所所长工作已经两年多，由于他本人没有认真钻研变电所技术业务，对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握（在总变电所的墙上有配电模拟盘，上面反映出触电部位带电），反而被表面现象所迷惑，因此，把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事故的主要原因。

（3）缺乏安全意识和自我保护意识。5月21日，总变电所已经按计划停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。时过3日，他又去高压设备搞卫生。按规定，要打扫，也要办理相关的票证、采取了安全措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。 （4）车间和有关部门的领导，特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员，由于工作不够深入，缺乏严格的管理和必要的考核，对职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够，是造成这起事故的重要原因。 问题针对此事故提出相应的整改措施。 参 事故整改措施： （1）全厂职工要认真对待这次事故，认真分析事故原因，从中吸取深刻教训，开展一次有关安全法律法规的教育，提高职工学习和执行“操作规程”、“安全规程”的自觉性，杜绝违章行为，保证安全生产。 （2）在全厂开展一次电气安全大检查，特别是在电气管理、电气设施、电气设备等方面，认真查找隐患，并及时整改，杜绝此类触电事故再次发生。 （3）加强职工队伍建设，确实把懂业务、会管理、素质高的职工提拔到负责岗位上来，带动和影响其他职工，使职工队伍的整体素质不断提高，保证生产安全。 （4）要进一步落实安全生产责任制，做到各级管理人员和职工安全责任明确落实，切实做到从上至下认真管理，从下至上认真负责，人人都有高度的政治责任心和工作事业心，保证安全生产的顺利进行 x年夏末秋初，某电化厂液氯工段发生液氯钢瓶爆炸。使该工段414m厂房全部摧毁，相邻的冷冻厂厂房部分倒塌，两个房内设备、管线全部损毁。并造成附近办公楼及厂区周围280余间民房不同程度损坏。液氯工段当班的8名工人当场死亡。更为严重的是爆炸后氯气扩散7km，由于电化厂设在市区，与周围居民区距离较近，事故共导致千余人氯气中毒，数十人死亡。直接经济损失达63万元（时值） 最初爆炸的1只液氯钢瓶是由用户送到电化厂来亢装液氯的。由于该用户在生产设备与液氯钢瓶连接管路上没有安装逆止阀、缓冲罐或其他防倒罐装置，致使氯化石蜡倒灌人液氯钢瓶中，这属于违章行为。而且在送来此钢瓶时也未向充装单位声明情况，留下重大事故隐患。负责充装钢瓶的电化厂液氯上段工人违章操作，在充装液氯前没有按照操作规程对欲充装的钢瓶进行检查和清理，就进行液氯充装。充装时，钢瓶内的氯化石蜡和液氯发生化学反应，温度、压力升高，致使钢瓶发生爆炸，并导致周围相继钢瓶爆炸，造成严重后果，影响恶劣。经调查：双方工人均未经特种作业人员培训和考核。当地和化工厂均没有事故应急救援预案或措施。 1．试根据上述材料，分析该起事故的直接原因和间接原因； 2．根据《安全生产法》，试提出处理建议； 3．试提出防范措施。 22 答案： 1．原因 a．直接原因： （1）用户方违章在液氯钢瓶内混入氯化石蜡，且未向充装方说明此情况，形成事故隐患； （2）充装方工人违章操作，在亢装前未按规定检查和清理，就进行充装作业。 b．间接原因： （1）用户方的生产设施存在缺陷（缺少必要的防倒灌设施）； （2）压力容器灌装工属于特种作业人员，应经培训和考核，持证上岗。用户方和充装方的工人都属违章操作，也未经特种作业人员培训和考核。说明双方单位安全管理和教育培训不足； （3）无论何种原因，化工厂建在居民区都是不符合有关安全规定要求的。和厂方也没有应急救援预案或措施。 建设工程教育网论坛 2．处理建议 来源：建设工程教育网的美女编辑们 化工厂为化学危险晶生产单位。根据《安全生产法》第80、82、85条，追究该厂主要负责人的法律责任；追究该厂相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任。 3．防范措施 （1）安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对化工厂的安全生产情况进行有效监督检查； （2）按照有关规定要求，加强化工厂安全管理，包括建立及健全安全生产责任制及其他必要的安全规章制度、安全操作规程等，并教育、督促所有从业人员严格执行； （3）双方单位应当对有缺陷的生产设施进行整改，消除这一事故隐患； （4）按照有关规定要求，加强主要负责人、特种作业人员及所有从业人员的安全教育培训。 一、某乡办煤矿。设计年产量3万吨，实际年产量6万吨。立井开拓，边界式通风。该矿矿长和特种作业人员无证丘岗。三违现象严重。没有班前会和交制度，井下作业任务和人员安排没有统一布置和记录。 该矿井下物料及灭火器材存放混乱；一贯使用煤面和煤块封堵炮孔；用电缆明接头放炮的现象时有发生。 该矿煤尘具有爆炸性。井下没有防尘洒水设施，也没有按照《乡镇煤矿安全规程》采取防尘措施，造成井下煤尘积存。X年X月X日，早8时30分停电后，使用柴油发电机向井下送电。由于电力不足，北翼工作面及南翼工作面轮流生产。14时班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15时30分左右开水泵，停南翼电，当时主扇风机和局扇都没有开启。17时30分全矿来电，主扇和局扇仍没有开启。瓦斯检测员空班漏检。北翼工作面打眼后放第二炮时，工作面口2m处挂在背板上的11个电雷管拖地引脚线被拖动的电缆明接头引爆，引起瓦斯煤尘爆炸事故。共死亡26人，伤10人，直接经济损失38万元（时值）。 1．试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因； 2．根据《安全生产法》提出初步处理建议； 3．提出防止同类事故措施建议。 答案 1．原因 a．直接原因： （1）由于主扇和局扇风机均未开启，瓦斯检测员空班漏检，造成瓦斯局部积聚； （2）该矿煤尘具有爆炸性，又未采取防尘措施，造成井下煤尘积存； （3）井下管理混乱，以致在电雷管存放不当的情况下，电缆明接头碰到电雷管引脚线，引起雷管爆炸（即点火源），导致此次事故。 b．间接原因： （1）该矿矿长无证上岗，应属非法煤矿；在不具备安全生产条件下（如煤尘具有爆炸性但没有采取防尘措施等）还在生产；当地安全生产监督管理部门有责任； （2）该矿安全管理不足，表现在许多方面，如： 1）安全管理制度没有或不健全，如没有班前会和交制度等； 2）三违现象严重，如时常违章放炮设有得到纠正等； 3）井下物料放置混乱，瓦斯检测员空班漏检； 4）该矿从矿主到工人的安全素质均不高，反映出安全教育培训不足等。 2．初步处理建议 （1）根据《安全生产法》第77条，依据事实、情节，追究当地安全生产监督管理部门的有关工作人员的行政责任或刑事责任； （2）根据《安全生产法》第80条、81条、82条及83条，依据事实、情节，追究该矿主要负责人的法律责任； （3）根据《安全生产法》第82条、83条及90条，依据事实、情节，追究该矿相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任； （4）根据《安全生产法》第93条，对该矿进行处理。 3．措施建议 （1）安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规、制度进行煤矿资格审查，坚决停办非法或者不具备安全生产条件的小煤矿； （2）安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对开工煤矿的安全生产情况进行有效监督检查； （3）按照有关规定要求，加强煤矿安全管理，包括建立及健全安全生产责任制及其他必要的安全规章制度、安全操作规程等，并严格执行； （4）按照有关规定要求，加强主要负责人及所有从业人员的安全教育培训。