门诊病历检查表

门诊号 主诊日期 项 目 基本信息 主诊医生 病人姓名 扣分标准 姓名、性别、年龄、婚姻、缺一项扣1分 职业、联系方式（电话或封面（6分） 地址）、药物过敏史等 扣分 说明 扣分 说明 扣分 说明 扣分 说明 扣分 说明 一般项目（3就诊时间（年、月、日，缺一项扣1分 急诊患者应具体到分钟）、分） 医疗机构、科别 主要症状（或体征）和时缺一项扣5分，描主诉 （10分） 间，能导出第一诊断 述有缺陷扣2分 能反映疾病的主要症状和不能反映疾病的主现病史（15发展以及诊治过程，复诊要症状扣5分 分） 病历则简要描述。 既往史、个人史、家族史 漏写重要的既往史其他病史（3扣3分；漏与本次 分） 有关的其他病史扣1分/项 重要阳性、必要阴性体征：漏一项阳性体征扣包括主要阳性体征及有助5分，漏主要阴性体于鉴别诊断的主要阴性体征扣3分 体检 （15分） 征，复诊病历重点描述阳性体征的变化或新出现的阳性体征。 辅助检查（2就诊时已有的和本次的辅漏写辅助检查结果 助检查结果 扣2分 分） 1.有诊断或初步诊断。“待1.无诊断扣10分，查”则有进一步的处理措“待查”无措施或 诊断 （10分） 施。 建议扣3分；2.处理不及时扣2分。 2.3次门诊不能确诊者，应请上级医师诊治。 1.必要的辅助检查申请； 1.无处理意见扣15分；2.缺一项内容2.治疗措施及疗程，必要扣5分；3.诊疗措 处理 （15分） 时给予生活指导； 施或疗程不明确扣5分。 3.必要的复诊告知。 1.危重患者必须有体温、1.危重病人无T、P、呼吸、脉搏、血压、意识BP、R生命体征记录状态、诊断和抢救措施等； 扣1分/项；2.缺抢救记录、死亡日期2.抢救病历，应有抢救记及时间、死亡诊断录，死亡患者应有死亡日扣3分/项；3.无知期及时间（具体到分钟）、情告知为不合格门死亡诊断 （急）诊病历；4.3.病情危重的抢救病人，缺特殊检查及操其他 （10分） 应记录病情、告知情况及作、转科、转院记 录扣5分/项；5.无患者签名； 病假单休假时间扣4.特殊检查及操作、转科、1分；6.传染病漏报转院应有记录； 扣5分 5.应记录病假单休假时间； 6.法定传染病应注明疫情报告时间。 字迹清楚，规范修改，语字迹不清扣0.5分/病历书写（6句通顺，医疗术语正确，处；有不规范修改 分） 无错别字 为不合格病历 经治医师签全名并盖章，未签名扣5分；难医师签字和实习医师书写病历要有上以辨认或无盖章扣 盖章 （5分） 级医师签名 2分 最后得分 说明：1.总分为100分，≥90分为合格门（急）诊病历，<90分为不合格门（急）诊病历。2.如有扣分请在基本要求栏或扣分标准栏中圈出具体扣分原因。3.各项目按标准扣分，扣完为止。如有其它原因的扣分请在扣分栏中注明其它，并另纸详细记录扣分原因。

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