门诊病历书写范文-病历书写范文

门诊病历书写范文|病历书写范文

住院志

患者___，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省__县__村。主因___于____-5-10，9：00入院。

患者缘于

1.呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰(色、量)等;

2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐(性质、色、量)、腹痛、腹泻、里急后重等;

3.心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛(发作持续时间)、喘憋、心悸、气短、大汗等;

4.神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。

曾于当地诊所诊断为;___;，给予__等药物治疗(具体药量不详)，无明显好转，为进一步诊治而来我院。

自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便

即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。

生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14(3-5/28)55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。

体格检查

TpRBp

发育正常，营养中等，(自动、端坐、强迫、平卧)体位，神志(清楚、不清)，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无(充血、苍白)，两侧瞳孔等大正圆，对光反射(灵敏、迟钝、消失)，耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音(清或粗)，(可或未)闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。[医学搜集整理]

初步诊断：

___

医师签名

____-5-10

病程记录

____-5-10，9：00

患者___，女性，60岁，主因___于____-5-10，9：00收入院。根据1.患者为老年女性2.既往3.患者缘于4.查体5.血常规、_线、CT提示，初步诊断给于治疗，进一步完善各项辅助检查。

出院记录单

入院时情况：包括主因入院、查体情况、辅助检查结果、考虑而收入院。

住院诊治经过：根据患者症状、体征、辅助检查结果，初步诊断为给予治疗，第_天(病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等)

出院时情况：自觉症状、体征、一般情况好转，食欲转佳，体温、肺、心、腹，辅助检查结果

会诊意见

敬阅病史如上，既往及现病史

查体情况余同前[医学搜集整理]

诊断：

建议：1.注意休息，防止劳累;2.注意饮食3.口服药物4.病情变化，及时随诊。

出院病历排列顺序

1.病历首页2.出院记录3.住院志4.病程记录5.会诊记录6.放射报告单7心电图单8.胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10.治疗记录(长期医嘱、临时医嘱)11.体温单

门诊病历要求

1.时间

2.主诉[空2格]

3.现病史[空2格]

4.既往史及个人史(简要)[空2格]

5.TpRBp(必要时)[空2格]

6.体格检查及辅助检查(扼要)[空2格]

7.初步诊断(右侧)

8.处理(左侧)[空2格]

9签名(右侧)

姓名：___性别：_年龄：__岁民族：_出生地：___

婚况：未婚职业：/单位：/邮政编码：______

常住地址：________________________

入院时间：____年__月__日__时病史采集时间：____年__月__日__时

病史陈述者：______可靠程度：基本可靠发病节气：____

主诉：反复发热、咳嗽5天

现病史：______既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

体格检查

T37℃p92次/分R20次/分bp

整体状况：

望神：神志清楚，精神疲倦，________。

望色：正常面容，色泽偏白______。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦________。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常________。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，________。

气味：无特殊气味______。

舌象：舌红，苔白____。

脉象：脉浮数______。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，________

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，________。

头面部：

头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，________。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常______。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常______。

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中______。

颈部：

形：对称，无异常肿块______。

态：无抵抗强直、压痛，活动无受限______。

气管：位置居中______。

甲状腺：无肿大或结节______。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征______。

胸部：

胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常______。

乳房：大小正常，无红肿压痛______。

肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音______。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音______。

血管：

动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音______。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射qiāng音，无水冲脉，无动脉异常搏动，________

腹部：

视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波______。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按______。

叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块______。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音______。

肝脏：肋下未触及，肝区无压痛______。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛______。

脾脏：未触及，脾区无压痛______。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛______。

膀胱：未触及，输尿管无压痛点______。

二阴及排泄物：

二阴：前后二阴正常______。

排泄物：未查______。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛______。

四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张______。

指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常______。

神经系统：

感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常______。

运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常______。

姓名：___性别：男出生日期：____年__月职业：退休教师住址：__市__路__号过敏史：不详联系电话

：___________.03.08.10:30pm

主诉：阵发性心前区不适5年，加重4小时.

现病史：患者于5年前时常在劳累后心前区不适，伴心悸、气短，曾在单位卫生所就诊，查心电图等诊断为冠心病，心纹痛，经用复方丹参片、消心痛等药物治疗.症状有所减轻。于就诊前4小时，在晚餐后突然心前区剧烈疼痛，呈持续性并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、腹痛、腹泻及意识障碍，舌下含服消心痛、速效救心丸等药物，症状无缓解，遂来院急诊求治。

既往史：无明确的高血压、糖尿病病史，其父因高血压脑卒中而去世。吸烟三十年，每日20支，偶饮酒，量不多。

体检:T36.5Cp96次/分R34次/分Bp7O/SOmmHg发育正常，营养好，神志清，急性痛苦病容，端坐体位，全身皮肤彩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等园，对光反射存在，口唇轻度发纷，颐软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阳性，胸廓正常，双肺呼吸运动增强，语颤减弱，双肺叩呈清音，听诊双肺可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音，心界稍向左扩大，心率108次/分，律不齐，心尖区第一心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，神经系统检查无异常，肝门及外生殖器未检。

实验室检查：血常规Hb162g/L/fan/510724/