成都康福肾脏病医院 医师处方权首次与再授权申请表
姓 名 职 称 执 业 类 别 在申请处□打√ □ 普通西药处方权 □ 抗菌素处方权 申请处方权限类别 □ 麻醉和第一类精神药品处方权 □ 普通中成药处方权 □ 普通中药饮片处方权 申请人签字 年 月 日 申请人签字留样 年 月 日 同意授予处方权限类别： □ 普通西药处方权 □ 抗菌素处方权 医教部意见 □ 麻醉和第一类精神药品处方权 □ 普通中成药处方权 □ 普通中药饮片处方权 年 月 日 院长意见 年 月 日 附：1、原医师执业证书复印件
2、变更批准在医院执业的医师执业证复印件 3、最高技术职称复印件
性 别 出 生 年 月 医师执业证书编码 执业范围 所在科室意见
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