工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：贵阳市南明区松花路延伸段道路建设工程 编 号：SHL-SD-SNJ-001 致： 四川铁科建设监理有限公司 （监理单位） 我方于 2012 年 11 月 2 日进场的工程材料 粗骨料原材 数量如 下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 松花路隧道初期支护，请予以审核。 附件： 1．自检结果：合格 2．见证记录：各1份 3．检验报告：各1份 承包单位（章） 中铁二局股份有限公司 项 目 经 理 日 期 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许 /不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构 四川铁科建设监理有限公司 总/专业监理工程师 日 期 材料、构配件进场检验记录 工程名称 序号 1 资料编号 SHL-SD-SNJ-001 检验日期 2012-11-2 检验结果 贵阳市南明区松花路延伸段道路建设工程 名称 规格 型号 进场 数量 生产厂家 检验项目 合格证号 备注 粗骨料 5-10mm 400m³ 金阳十二滩砂石厂 细度、抗压强度 合格 2 3 4 5 检验结论： 签字栏 监理（建设）单位 施工单位 中铁二局股份有限公司 专业质检员 四川铁科建设监理有限公司 专业工长 专业工程师 检验员 见证取样和见证送检记录
编号：SHL-SD-SNJ-001 工程名称 取样部位 样品名称 取样数量 取样地点 贵阳市南明区松花路延伸段道路建设工程 松花路隧道初期支护 速凝剂：LZ10粉体 20kg 施工现场 见证取样记录 见证送样记录 全过程见证取样及送样 送样人： 见证送样人： 送样日期：2012年4月2日 与监理一道到现场，按相关规范规定随机取样。 1、进场日期：2012年4月2日 2、生产厂家、批号、规格型号、数量分别为： 贵州绿洲苑建材有限公司:LZ10粉体，20t 取样人： 见证取样人： 取样日期：2012年4月2日 说明： 1、 此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、 本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性。
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