A慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录手册样本

慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务

姓名：性别：住址：电话：记录手册

_________________________ _______ 年龄： __________ _____ 市 ______ 县（市、区）

________ 乡 ________ 村 ________________________

四川省疾控中心

随访表阐明：

1本表为慢性阻塞忸市疾病患者在接受随访服务时由医生填写。表格中有序号选项在\"口\" 中

填写选项序号,没有序号在相应选项前\"口\"画\"V\"。

编号填写:第一段为4位数字,为身份证号前4位数;第二段为6位数字,为身份证号 后6位数。

2•询问患者基本症状,有无咳嗽、咳痰、呼吸困难。依照随访表中对相应症状阐明，随 访医

生仔细询问患者真实症状,选填相相应选项。

咳嗽限度阐明：

轻度：间断咳嗽,不影响正常工作和生活。 中度：介于轻度与重度之间。

重度：昼夜频繁咳嗽或持续咳嗽，影响工作和睡眠。 咳痰臺阐明：

少痰：昼夜咯痰呈＜ 10mL 中痰臺：昼夜咯痰呈10 ~ 50ml。 多痰：昼夜咯痰呈＞ 50ml。

3 •询问患者寻常生活状况,涉及吸烟史、寻常生活与否烧柴、运动状况。

吸烟史为跳问，若第1 •题回答为\"否\"则不需回答后续问题；若回答为\"是\"，贝11需询 问患者详细吸烟状况,涉及开始吸烟时间及吸烟呈。

寻常生活烧柴涉及煮饭、烧水等与否燃饶木材、干稻草、玉米秸秆等生物质燃料。 运动状况重要询问患者除寻常生活活动外，与否有额外活动、运动。

4.每年一次全面健康体检，患者肺功能检查在秋季进行,将检查有关成果记录在随访表 中。

若有多次实验室检查成果，记录在随访表中。

5 .询问患者当前用药状况，涉及药物名称、用法及用呈，不良反映。

服药：\"规律\"为按医嘱服药，\"间断\"为未按医嘱服药,频次或数星局限性，\"不服药\" 即为医生开了处方，但患者未使用此药。

药物种类阐明：

不同作用机制药物列出常用药物名称以供参照。不同药物有不同不良反映,在随访表格中 填写相应序号。

(1)P2受体激动列十吸人激素：常用药物名称有沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇、布地奈德福 美特

罗、沙美特罗氟替卡松。

该类药物常用不良反映：①无②头痛③心悸④手抖⑤感染⑥其她。

(2 )抗胆碱药:常用药物名称有嗟托嗅技、异丙托嗅铉、氧托嗅铉。

该类药物常用不良反映：①无②口干③便秘④真菌感染⑤其她。

(3 )茶碱类：常用药物名称有氨茶碱、二疑丙茶碱,茶碱缓释片。

该类药物常用不良反映：①无②恶心呕吐③心悸④失眠⑤其她。

(4)口服激素类：常用药物名称有强松片，地塞米松片，泼尼松片。

该类药物常用不良反映：①无②消化道溃疡③感染④血糖异常⑤血压升高⑥骨质疏松⑦其 她。

(5 )祛痰药：常用药物名称有氨嗅索、愈创甘油醯、乙酰半胱氨酸、竣甲司坦、桃金娘 油、

漠己新、氯化枝、碘化钾。

该类药物常用不良反映：①无②过敏③恶心呕吐④其她。

(6 )其她药物，填写上药物名称，按随访表格询问患者用药列星、用法、不良反映。

6.询问患者过去一年就诊状况，与否因慢阻肺疾病住过院及因本病住院次数。

7 .随访状况分类：若本次随访，患者综合状况较好、CAT评分s上次评分，或评分S20 慢性阻塞忸市疾病（COPD ）患者随访表（ 年度） 分,则患者

状况稳定视为\"满意\"。

若患者短期内症状急性加重，痰星增多、呈脓性或粘液性,随看发热等炎性症状（无论 CAT评分为多少）,及浮现药物不良反映，或CAT评分已达20分以上（严重或非常严重）, 均视为\"不满意\"，预约2周后进行再次随访,若2周后随访成果仍不满意建议患者进行转诊 谋求更好治疗。

8•随访指引记录:随访医生予以随访指引记录在本栏中。

依照本次随访状况分类，评价为\"满意\"患者随访医生嘱其按照医嘱继续用药，劝诫患者 戒烟，建议接种流感疫苗,防止感冒,生活作息规律,多吃蔬菜水果及优质蛋白食品。

评价为\"不满意\"患者,依照状况对患者增长药星或更换、加用其她药物,若状况严重无 法逬一步解决,建议及时转诊,谋求更专业、规范治疗。

9 .转诊:如果转诊要写明转诊医疗机构及科室类别，如xx市人民医院呼吸科，并在因素 —栏写明

转诊因素。

10 .下次随日期：依照患者本次随访分类,拟定下次随访日期,并告知患者。

.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生订立其姓名。

姓名:

确诊信息表（仅第一次填写） 肺功能 诊断医院 编号:□□□□—□□□□□□□

FEV1 /FVC 值: % FEV1%预测值: % 1、 与否吸烟或曾吸烟？ □否 □是 （本题回答“否”，则不需回答后续问题） 2、 开始吸烟年龄：D＜20岁 吸烟史 （以往或当前〉 3、 吸烟量：口＜20支/天 C20-40支/天 口＞40支/天 4、 戒烟：□是 □否 其她阐明 髓访表 随访日期 髓访方式 咳嗽 咳痰 症状 呼吸困难 随访1 随访2 随访3 □1 •面访2•网络、电话 □1.无咳廉2 •顋3冲度4重度 □1 •无痰2•嫌3•中誣4多痰 □1 •激烈运动时感吒短 2 •快步走或上楼时感吒短 3 •平地正常行走感气短 4•寻常活动感吒短 5静息状态下感卷短 FEV1/FCV： % FEV1 % 年 月 日 □1•面访2•网络、电话 □1 •无吻2•懸3•中度4•重度 □1 •无痰2•少痰3•中藪4•多傻 □1 •激烈运动时感耗短 2•快步走或上楼时感气短 3 •平地正常行走感气短 4 •寻常活动感吒短 5 •静息状态下感吒短 FEV1/FCV： % FEV1 枱查日期： 年 月 日 □1 •面访2•网络、电话 □1.无咳嗽2•轻度3冲度4•重度 □1 •无痰2少疲3•中融4多假 □1 •激烈运动时感吒短 2•快步走或上楼时感卷短 3 •平地正常行走感吒短 4寻常活动萨短 5 •静息状态下感气短 FEV1/FCV： % FEV1 检查日期： 年 月 日 查体 隨访肺 功能检查 检查日期： □无条件检杏 与否戒烟 （只填一次） 否吸烟或曾吸烟？□否 □是 生活 方寻廉生活 与否烧式 柴 与否有呼吸 锻炼（多选） 匹爱依渔动 剂+吸入激素 药做名： 抗胆賢药 药物名: 茶貧类 药物名 口服激素类 药物名： 祛痰药 药物名: 其她药物 药物名: 服药依从性 □无条件检查 □无条件检查 （如果前述“确诊信息表”中回答“不吸烟”或“已戒烟”，则无需回答出 与:问題） □否 □是 □否 □是 □否 □是 □1•无2•呼吸操3•缩唇呼吸 4腹式呼吸 次数 □1 •无2•呼吸操3•缩盾呼吸 4 •腹式呼吸 3 次数/日 次数/日 1 2 1 2 3 □1 •无2•F吸操3•缩唇呼吸 圧 F吸 4 •腹式1 2 3 梯不良服 隸不良毆 剂量 用 药 况 剂量 次数/日 捕不良煎 剂量 次歡/日 隸不良煎 次数/日 捕不良毆 剂量 次数/日 繃不良履 □1 •规律2•间3 •不服药 □1 •规律2•间3•不服药 □1 •规律2间3 •不服药 过去一年与否 因本病住院 1 •□否□是 1 •□否□是 1•□否□是 2 •住院次数口1次卫次口＞2次 2 •任院次数\"次口2次口＞2次 2 •任院次数“次口2次口＞2次

慢性阻塞忸市疾病（COPD ）患者随访表（

本次随访状况分类 年度）

=3满意匚不满意，2周后再次随访 □满意□不满意,2周后再次随访 匚满意□不满意，2周后再次随访

随访指引记录 因素 转诊 机构及科别 下次隧访时问 随访医生签名

慢性阻塞忸市疾病(COPD )评估测试评分(CAT)(—年度)

本问卷可以协助你和你主治医生评估COPD对你健康和每日生活质量影响，你回答以及测试分值，可以协助你主治医生调 节你COPD治疗方案以使你从治疗中获益。

谙你独才完毕本问證.完毕过稈申不要询问苴她人.并完毕如下R道问额。 我从不咳嗽 我一点痰也没有 我一点也没有胸闷感觉 当我爬坡或爬一屋楼时，我并不感到喘但是气来 我在家里任何劳动都不受慢阻肺影响 每当我外出时就外出 我睡眠非常好 我稍力旺盛 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 我始终咳嗽 我有诸多诸多痰 我有很重胸闷感觉 当我爬坡或爬一层楼时，我感觉非常喘但是气来 我在家里任何活动都很受慢阻肺影响 由于我有慢阻肺，我因此从来没有外出过 由于我有慢阻肺，我睡眠非常不好 我一点稱力都没有 3 3 3 3 3 3 3 评分办法：0分即是从不(never)发生，0分为从不(never), 1分为很少(rarely), 2分为很少(a little) ,3分为有时候(some) ,4分为大多 数时候(most) ”5分为所有时间(all of the lime)o询问后勾画出相应分数。 得分评价：分值＞30为“非常严重S 20＜分值W30为“严重1 10＜分值W20为“中档3分值＜10分为“病情轻微”。 随访1 随访2 得分： 得分： 分 得分评价： 填表医生： 填表医生： 分 得分评价：

慢性阻塞忸市疾病（COPD ）患者随访表（

年度）

随访3 得分： 分 得分评价： 填表医生：

慢性阻塞忸市疾病(COPD )评估测试评分(CAT)(—年度)

姓名:

确诊信息表（仅第一次填写） 编号:□□□□—□□□□□□□

肺功能 诊断医院 吸烟史 （以往或当前） 其她阐明 髓访表 随访日期 随访方式 FEV1/FVC 值： % FEV1%预测值： % 1、 与否吸烟或曾吸烟？ □否 □長 （本题回答“否”，则不需回答后续问题） 2、 开始吸烟年龄：D＜20岁 3、 吸烟量：口＜20支/天 D20-40支/天 口＞40支/天 4、 戒烟：□是 □否 随访1 随访2 随访3 咳嗽 咳痰 呼吸困难 □1 •面访2•网络、电话 □1.无咳凤2 ■顋3•中度4•融 □1 •无痰2•恢3•中載4多痰 □1 •激烈运动时感吒短 2快步走或上楼时感吒短 3 •平地正常行走感吒短 4寻常活动感吒短 5静息状态下萨短 随访肺 功能检检查日期： 查 与否戒烟 □1 •面访2•网络、电话 □1.无咳蹴2•題3冲度4•重度 □1 •无痰2•少痰3•中藪4•多傻 □1 •激烈运动时感吒短 2•快步走或上楼时感气短 3 •平地正常行走感气短 4 •寻常活动感气短 5静息状态下感吒短 FEV1/FCV： % FEV1 % FEV1/FCV： % FEV1 年 月 日 检查日期： 年 月 日 □1 •面访2•网络、电话 □1.无咳锹2・顋3•中度4•重度 □1 •无痰2•少痰3•中藪4多假 □1 •激烈运动时感气短 2快步走或上楼时感气短 3 •平地正常行走感吒短 4 •寻常拠萨短 5静息状态下感吒短 FEV1/FCV： % FEV1 楼查日期： 年 月 日 （如果前述“确诊信息表”中回答“不吸烟\"或“巳戒烟”，则无需回答出 i问题） （只填一次） 与否吸烟或曾吸仗？ □否□是 生活 寻常生活 与否方式 烧柴 □无条件检查 □无条件检查 □无条件检查 □否 □是 □否 □是 □否 □是 用 药 情 况 与否有普吸 锻□1 •无2•呼吸操3•缩唇呼吸 炼（多选） 4 •腹式呼吸 B2爱体激动 次数 3 1 2 剂+吸入激素 剂量 药物名: 抗胆賢药 药剂量 物名: 茶賢类 药物名 剂量 口服激素类 药物名: 袪痰药 药物名: 其她药物 药物名: 跟药依从性 □1 •无2•呼吸操3•缩唇呼吸 4 •腹式呼吸 次数/日 次数/日 □1 •无2•明 3 舲不良触 捕不良煎 卩吸撫3•缩唇呼吸 F吸 1 1 2 4 2 3 次歡/日 隸不良煎 次数/日 捕不良毆 剂量 次数/日 詡不良毆 剂量 次数/日 捕不良躲 过去一年与否 因本病住院 本次隧访状况分类 □1•规律2•间3 •不服药 □1 •规律2•间3•不服药 □1 •规律2间3 •不服药 1 •□否□是 1 •□否匚是 1•□否□是 2 •任院次数口1次说次口 ＞ 2次 2 •任院次数J次口2次口＞2次 2 •任院次数=11次匚2次口＞2次 □满意匚不满意，2周后再次随访 匚满意□不满意，2周后再次随访 匚满意□不满意，2周后再次随访 随访指引记录 转诊 因素 机构及科别

慢性阻塞忸市疾病（COPD ）患者随访表（

Hom册 年度）

慢性阻塞忸市疾病(COPD )评估测试评分(CAT)(—年度)

本问卷可以协助你和你主治医生评估COPD对你健康和每日生活质量影响，你回答以及测试分值，可以协 助你主治医生调

节你COPD治疗方案以使你从治疗中获益。 请你独立完毕本问卷.完毕过稈中不要询问苴她人. 并完毕如下8道问颍柿 我从不咳嗽 0 1 2 3 4 5 我始终咳嗽 我一点痰也没有 0 1 2 3 4 5 我有诸多诸多痰 我一点也没有胸闷感觉 0 1 2 3 4 5 我有很重胸闷感觉 当我爬坡或爬一屋楼时，我并不 0 1 2 3 4 5 当我爬坡或爬一层楼时，我感觉非常喘但是气来 我在家里任何劳动都不受慢阻 3 4 5 我在家里任何活动都很受慢阻肺影响 0 1 2 每当我外出时就外出 0 1 2 3 4 5 由于我有慢阻肺，我因此从来没有外出过 我睡眠非常好 0 1 2 3 4 5 由于我有慢阻肺，我睡眠非常不好 我精力旺盛 0 1 2 3 4 5 我一点稱力都没有 评分办法：0分即是从不(never)发生，0分为从不(never), 1分为很少(rarely), 2分为很少(a little) z3分为有时候(some ),4 分为大多数 时候(most) Q分为所有时间(all of the lime)o询问后勾画出相应分数。 得分评价：分值＞30为“非常严重' 20＜分值W30为“严重1 10V分值W20为“中档S分值＜10分为“病情轻微”。 得分： 分 得分评价： 填表医生： 得分： 分 得分评价： 填表医生： 得分： 分 得分评价： 填表医生：

随访3