跌倒、坠床评估表(总2页)
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广西水电医院
住院患者跌倒/坠床危险因素评估及预防措施记录表
评估要求:
1、属于跌倒/坠床危险患者入院或转入24小时内进行评估,病情改变(意识、肢体活动改变)立即进行评估。
2、总分≥4分,即视为高危性伤害/跌倒/坠床患者,须执行相关防护措施;告知患者与家属并在告知书上签字;至少每周评估一次。
科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号: 入院日期:20 年 月 日 日期 评估/打分/采取措施 危险因素(可多选) 分数 最近一年曾有不明原因跌倒经历 1 意识障碍 1 视力障碍 1 活动障碍、肢体偏瘫 3 年龄(≤9岁或≥70岁) 1 体能虚弱(生活能部分自理,大部分时间要卧床或坐椅) 3 头晕、眩晕、体位性低血压 2 服用影响意识或活动的药物:□散瞳剂 □镇静安眼剂 □降压利尿剂 □镇挛抗癫剂 □麻醉止痛剂 住院中无家人或其他人陪伴 总分 防护措施(请在采取的相应措施栏内打“√”并落实 1、 1)引导患者熟悉病房环境 环境保2)患者需活动时,保持病房内光线充足 护措施 3)地板干净、不潮湿,湿拖地时有防滑警示标识 4)床、床头柜、椅子等物品按规定放置,不阻碍通道 2、 1)呼叫器放于患者易取的位置,并教会患者如何使用 物品保2)睡觉时将床栏拉起,确保其安全 护措施 3)将患者常用的物品(水杯等)放在易取之处 3、 1)床头挂高危跌倒/坠床患者的标识 患者保2)定时巡视,为需要大小便的患者提供帮助 护措施 3)及时回应患者的呼叫 4)避免穿大小不合适或容易滑倒的鞋子、长短不合适的裤子 5)必要时进行适当部位的约束,以使跌倒/坠床的可能性减至最小 6)运送患者离开病房时,平车须上护栏,必要时约束患者。使用轮椅必须用安全带 1)嘱患者应在有人陪护下方可离床活动 2)嘱患者改变体位遵守“三部曲”:平躺30秒,坐起30秒,站立30秒,再行走 3)嘱患者头晕时,应在床上休息 4)嘱患者如上厕所或淋浴时有需要帮时使用紧急呼叫器 5)教会患者使用合适的助行器具 1 1 4、 护士告知患者应采取的保护措施 其它 签名: 注:此表一式二份,一份上交护理部备案,一份留科室存档 背面附:《病人及家属告书》 第 页
病人及家属告知书:
根据跌倒/坠床危险因素评估得 分,病人为高危性伤害/跌倒/坠床患者,护士已对病人(或家属)告知病人目前病情、可能发生危险的原因及防护措 施,病人(或家属)表示理解,并愿意配合医务人员做好相关防护措施。
评估护士签名: 病人(或家属)签名: 年 年月 日
月 日
日期 日期
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