市政给排水管道工程检验批质量验收记录表

单位（子单位）工程质量竣工验收记录

编号：

工程名称 类型 工程造价 施工单位 技术负责人 开工日期 项目经理 项目技术负责人 竣工日期 序号 项目 验收记录 验收结论 1 分部工程 共 分部，经查 分部 符合标准及设计要求 分部 2 质量控制 资料核查 共 项，经审查符合要求 项， 经核定符合规范规定 项 安全和主要使3 用功能核查及抽查 结果 观感质量 检验 综合验收 结论 共核查 项，符合要求 项， 共抽查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项 4 共抽查 项，符合要求 项， 不符合要求 项 5 参加验收建设单位 （公章） 年 月 日 设计单位 （公章） 项目负责人 年 月 日 施工单位 （公章） 项目负责人 年 月 日 监理单位 （公章） 项目负责人 年 月 日 单位 项目负责人 单位（子单位）工程质量控制资料核查表

编号：

工程名称 序号 资料名称 施工单位 份数 核查意见

1管节、管件、管道设备及管配件等；○2防腐层材料、阴极保护设备及○3钢材、焊材、水泥、砂石、橡胶止水圈、混凝土、砖、混凝土材料；○外加剂、钢制构件、混凝土预制构件 1管道接口连接质量检测（钢管焊接无损探伤检验、法兰或压兰螺栓拧○2内外防腐层（包括补口、补伤）防腐检测；紧力矩检测、熔焊检验）；○2 施工检测 3预水压试验；○4混凝土强度、混凝土抗渗、混凝土抗冻、砂浆强度、○5回填土压实度；○6柔性管道环向变形检测；○7不开槽施工钢筋焊接；○8管道设备安装测试；○9阴极保护土层加固、支护及施工变形等测量；○10桩基完整性检测、地基处理检测 安装测试；○1管道水压试验；○2给水管道冲洗消毒；○3管道位置及高程；○4浅埋暗○3 结构安全和使用功能性检测 5混凝土结构管道渗漏水调查；○6管挖管道、盾构管片拼装变形测量；○7阴极保护系统测道及抽升泵站设备（或系统）调试、电气设备电试；○8桩基动测、静载试验 试；○1控制桩（副桩）2施工放样复核；○3○、永久（临时）水准点测量复核；○竣工测量 1施工组织设计（施工方案）2焊接工艺评定及○、专题施工方案及批复；○5 施工技术 管理 3图纸会审、施工技术交底；○4设计变更、技术联系单；○5作业指导书；○6材料、设备进场验收；计量仪器校核报告；○7质量事故（问题）处理；○8施工日记 工程会议纪要；○1验收批、分项、分部（子分部）○、单位（子单位）工程质量验收记录；2隐蔽验收记录 ○1接口组对拼装、焊接、拴接、熔接；○2地基基础、地层等加固处理；○3○7 施工记录 4支护结构施工；○5沉井下沉；○6混凝土浇筑；○7管道设备桩基成桩；○8顶进（掘进、钻进、夯进）9沉管沉放及桥管吊装；○10焊条烘安装；○；○11防腐层补口补伤等 陪、焊接热处理；○8 竣工图 1 材质质量 保证资料 4 施工测量 6 验收记录 结论： 施工项目经理： 年 月 日 结论： 总监理工程师： 年 月 日 单位（子单位）工程观感质量核查表

编号：

工程名称 序号 检查项目 施工单位 好 中 差 抽查质量情况

1 2 3 管道工程 4 管道、管道附件位、 附属构筑物位置 管道设备 附属构筑物 大口径管道（渠、廊）；管道内部、管廊内管道安装 地上管道(桥管、架空管、 虹吸管)及承重结构 回填土 管道结构 防水、防腐 管缝（变形缝） 进、出洞口 工作坑（井） 管道线形 附属构筑物 下部结构 地面建筑 抽升泵站 水泵机电设备、管道安装 及基础支架 防水、防腐 附属设施、工艺 观感质量综合评定 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 顶管、盾构、浅埋暗挖、定向钻、 夯管 结论： 施工项目经理： 结论： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录表

编号：

工程名称 序号 安全和功能检查项目 施工单位 资料核查 意见 功能抽查结果

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 压力管道水压试验（无压力管道严密性试验）记录 给水管道冲洗消毒记录及报告 阀门安装及运行功能调试报告及抽查检验 其他管道设备安装测试报告及功能检测 管道位置高程及管道变形测量及汇总 阴极保护安装及系统调测报告及抽查检验 防腐绝缘检测汇总及抽查检验 钢管焊接无损检测报告汇总 混凝土试块抗压强度试验汇总 混凝土试块抗渗、抗冻试验汇总 地基基础加固检测报告 桥管桩基础动测或静载试验报告 混凝土结构管道渗漏水调查记录 抽升泵站的地面建筑 其他 结论： 施工项目经理： 年 月 日 结论： 总监理工程师： 年 月 日 分部（子分部）工程质量验收记录

编号：

工程名称 分部工程名称 施工单位 技术部门负责人 质量部门负责人

分包单位 分项工程名称 分包单位负责人 施工单位检查评定 分包技术负责人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 验收批数 验收意见 质量控制资料 安全和功能检验 （检测）报告 观感质量验收 分包单位 施工单位 项目经理 年 月 日 项目经理 年 月 日 项目负责人 年 月 日 总监理工程师 年 月 日 项目负责人（专业技术负责人） 年 月 日 验收单位 设计单位 监理单位 建设单位 分项工程质量验收记录

编号：

工程名称 分项工程名称 验收批数 施工单位 项目经理 项目技术负责人

分包单位 分包单位负责人 施工单位检查 评定结果 施工班组长 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 验收批名称、部位 监理（建设）单位验收结论 验 检查结论 收 结 论 施工项目 技术负责人： 年 月 日 监理工程师： （建设项目专业技术负责人） 年 月 日 沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录

编号：

工程名称 大叶公路周边企业纳管工程 上海庆吉建筑工程有限公司 分部工程名称 傲珈生物公司施工路段 刘祖明 分项工程名称

002

沟槽开挖与地基处理 施工单位 专业工长 项目经理 张花

验收批名称、部位 分包单位 沟槽开挖、基坑 分包项目经理 施工班组长 施工单位检查 评定记录 √ √ 监理（建设） 单位验收记录 GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 主控 项目 1 2 3 原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻； 地基承载力应满足设计要求； 地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求； 沟槽开挖的允许偏差 检查数量 范围 点数 一般 项目 4 槽底高程 槽底中线 每侧宽度 沟槽边坡 土方 ±20 两井-2 3 11 2 4 15 4 12 14 5 2 18 6 21 23 2 22 23 3 应测 6 点，实测 6 点。 检查点偏差值或实测值 14 15 16 17 13 19 15 18 合格率 80 % 施工单位 检查情况 检查项目 允许偏差（㎜） 石方 +20、-200 之间 不小于规定 两井之间 两井之间 6 合格率 90 % 不陡于规定 6 2 3 5 6 5 6 合格率 90 % 86 % 符合规范要求 平均合格率 检 验 结 论 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 主控项目、一般项目均符合设计规范要求 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 沟槽支护工程检验批质量验收记录

编号：

工程名称 施工单位 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位

分包单位 分包项目经理 施工班组长 监理（建设） 单位验收记录 GB50202－2008《建筑地基基础工程施工质量验收规范》及GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 施工单位检查 评定记录 主控项目 1 支撑方式、支撑材料符合设计要求； 2 支护结构强度、刚度、稳定性符合设计要求； 3 横撑不得妨碍下管和稳管； 一般项目 4 支撑构件安装应牢固、安全可靠，位置正确； 5 支撑后，沟槽中心线每侧的净宽不应小于施工方案设计要求； 6 钢板桩的轴线位移不得大于50㎜；垂直度不得大于1.5%。 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 沟槽回填（刚性管道）工程检验批质量验收记录Ⅰ

编号：

工程名称 施工单位 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长

GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 1 回填材料符合设计要求； 2 沟槽不得带水回填，回填应密实； 3 回填土压实度应符合设计或规范要求。 刚性管道沟槽回填土压实度 最低压实度（%） 检查项目 重型击 实标准 石灰土类垫层 沟一般槽4 在项路目 基范围外 胸腔 部分 管顶以上500㎜ 87±2（轻型） 两井之间 ≧90（轻型）或 设计要求 不宜压实，预留沉降量，表面平整 平均合格率 检 验 结 论 施工单位检查 评定结果 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 项目专业质量检查员： 年 月 日 或1000㎡ 管侧 93 87 轻型击实标准 95 90 检查数量 检查点偏差值或实测值 范围 100m 点数 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主控 项目 应测 点，实测 点。 施工单位 检查情况 合格率 % 合格率 % 合格率 % 每层每侧一组（每组3点） 其余部分 农田或绿地范围表层500㎜范围内 合格率 % 合格率 % % 沟槽回填（刚性管道）工程检验批质量验收记录 编号： 004

工程名称 施工单位 验收批名称、部位 分包单位 大叶公路周边企业纳管改造工程 上海庆吉建筑工程有限公司 沟槽回填工程检验批 分部工程名称 专业工长 傲珈生物公司施工路段 刘祖民 分项工程名称 项目经理 沟槽回填工程 张花 分包项目经理 施工班组长 施工单位检查评定记录 符合要求 监理（建设） 单位验收记录 GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 主1 回填材料符合设计要求；

控 2 沟槽不得带水回填，回填应密实； 项目 3 回填土压实度应符合设计及或规范要求； 刚性管道沟槽回填土压实度 最低压实度（%） 检查项目 检查数量 检查点偏差值或实测值 施工单位 检查情况 应测 10 点，实测 10 点。 符合要求 重型击 轻型击 范点实标准 实标准 围 数 石灰土类垫层 胸腔 部分 管侧 管顶以上250㎜ 快速路及 一般项目 4 沟槽在路基范围内 由路槽底算起的深度范围（㎜） ＞1500 ＞800～ 1500 ≤800 主干路 次干路 支路 快速路及 主干路 次干路 支路 快速路及 主干路 次干路 支路 93 87 95 90 每两层井每之侧间 一或组1000（每组3） 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 87±2（轻型） 95 93 90 93 90 87 87 87 87 98 95 92 95 92 90 90 90 90 ㎡ 点89 90 98 97 98 92 94 95 91 92 合格率 100 % 89 88 90 91 92 95 96 91 92 94 合格率 100 % 91 92 96 88 88 89 87 91 95 93 合格率 100 % 平均合格率 检 验 结 论 施工单位检查 评定结果 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 项目专业质量检查员： 主控项目、一般项目均符合设计规范要求 年 月 日 100 % 符合要求 沟槽回填（柔性管道）工程检验批质量验收记录 编号

工程名称 施工单位 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 监理（建设） 单位验收记录 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 施工单位检查评定记录 GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 主1 回填材料符合设计要求； 控 项2 沟槽不得带水回填，回填应密实；

目 3 柔性管道的变形率不得超过设计或规范要求； 4 回填土压实度应符合设计或规范要求； 柔性管道沟槽回填土压实度 压实度 （%） ≥90 中、粗砂 ≥95 ≥95 ≥90 85±2 ≥90 中、粗砂、碎石屑，最大粒径小于40㎜的砂砾管道上部 或符合要求的原土 原土回填 平均合格率 检 验 结 论 施工单位检查 评定结果 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 项目专业质量检查员： 年 月 日 两井之间或每1000㎡ 每100m 每层每侧一组（每组3点） 检查数量 回填材料 范围 － 点数 － 检查点偏差值或实测值 应测 点，实测 点。 施工单位 检查情况 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % % 槽内部位 管道 基一般项目 5 础 管道有效 支撑角范围 管道两侧 管顶以上500㎜ 管道两侧 管底基础 管顶500～1000㎜ 管道基础工程检验批质量验收记录 编号 工程名称 施工单位 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 监理（建设） 单位验收记录 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 主1 原状地基的承载力符合设计要求； 控 2 混凝土基础的强度符合设计要求； 项目 3 砂石基础的压实度符合设计或规范要求； 一4 原状地基、砂石基础与管道外壁间接触均匀，无缝隙； 般项5 混凝土基础外光内实，无严重缺陷；混凝土基础的钢筋数量、位置正确； 管道基础的允许偏差 施工单位检查评定记录 应测 点，实测 点。 目 6

检查数量 检查项目 中线每侧宽度 垫层 高程 压力管道 无压管道 厚度 中线每侧宽度 混凝土基础、 管座 土（砂及砂砾）基础 土弧基础腋角高度 不小于设计要求 平均合格率 检 验 结 论 施工单位检查 评定结果 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 项目专业质量检查员： 年 月 日 管座 高程 平基 高程 厚度 肩宽 肩高 压力管道 无压管道 平基厚度 允许偏差（㎜） 不小于设计要求 ±30 0，-15 不小于设计要求 +10，0 0，-15 不小于设计要求 +10，-5 ±20 ±30 0，-15 不小于设计要求 每个验收批 每10 m 侧1点，且不少于3点 范围 点数 检查点偏差值或实测值 施工单位 检查情况 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % % 钢管接口连接工程检验批质量验收记录 编号： 工程名称 施工单位 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 1 主控项目 3 4 5 2 法兰接口的法兰应与管道同心，螺栓自由穿入，高强度螺栓终拧扭矩应符

合设计及有关标准的规定； 6 7 8 一般项目 10 9 管节组对时，坡口及内外侧焊接影响范围内表面应无油、漆、垢、锈、毛刺等污物； 焊缝层次有明确规定时，焊接层数、每层厚度及层间温度应符合焊接作业指导书的规定，且层间焊缝质量均应合格； 法兰中轴线与管道中轴线的允许偏差应符合：Di≤300㎜时，允许偏差≤1㎜；Di＞300㎜时，允许偏差≤2㎜； 连接的法兰之间应保持平行，其允许偏差不大于法兰外径的1.5‰，且不大于2㎜；螺孔中心允许偏差应为孔径的5% 。 11 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 钢管内防腐层工程检验批质量验收记录 编号 工程名称 施工单位 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 监理（建设） 单位验收记录 GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 内防腐层材料应符合国家相关标准及设计要求；给水管道内防腐层材料的卫生性能应符合国家相关标准的规定； 施工单位检查评定记录 主控 项目 1 施工单位 检查情况 合格率 % 2 水泥砂浆抗压强度符合设计要求，且不低于30MPa； 3 液体环氧涂料内防腐层表面应平整、光滑，无气泡、无划痕等，湿膜应无流淌现象； 一般项目 4 检查项目 裂缝宽度(mm) 水泥砂浆防腐层的厚度及表面缺陷的允许偏差 检查数量 允许偏差 ≤0.8 范围 管节 点数 每处 检查点偏差值或实测值

裂缝沿管道 纵向长度 平整度(mm) 防腐层厚度 (mm) 麻点、空窝等 (mm) 缺陷的面积 空鼓面积 ≤管道的周长，且≤2.0m ＜2 Di≤1000 1000＜Di≤1800 Di＞1800 Di≤1000 ±2 ±3 +4，-3 2 3 4 2 取两个截面，每个截面测2点，取偏差合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % % 表面缺陷的深度 1000＜Di≤1800 Di＞1800 ≤500㎜ 最大1点 每处 每平 方米 平均合格率 检 验 结 论 不得超过2处，且每处≤10000㎜ 2 施工单位检查 评定结果 监理（建设）单位 验收结论 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 钢管内防腐层工程检验批质量验收记录 编号： 工程名称 施工单位 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 监理（建设）单位 验收记录 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 内防腐层材料应符合国家相关标准及设计要求；给水管道内防腐层材料的卫生性能应符合国家相关标准的规定； 施工单位检查评定记录 主控 项目 1 施工单位 检查情况 合格率 % 合格率 % 2 水泥砂浆抗压强度符合设计要求，且不低于30MPa； 3 液体环氧涂料内防腐层表面应平整、光滑，无气泡、无划痕等，湿膜应无流淌现象； 液体环氧涂料内防腐层的厚度及电火花试验规定 一般项目 干膜厚度（μm） 加强级 ≥250 4 检查项目 允许偏差（㎜） 范围 普通级 ≥200 每根（节）管 点数 两个断面 各4点 检查数量 检查点偏差值或实测值

特加强级 普通级 电火花试验漏点数 加强级 特加强级 ≥300 3 个／㎡ 1 0 平均合格率 检 验 结 论 施工单位检查 评定结果 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 项目专业质量检查员： 年 月 日 连续 检测 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % % 钢管外防腐层工程检验批质量验收记录 编号： 工程名称 施工单位 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 监理（建设） 单位验收记录 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 外防腐层材料（包括补口、修补材料）、结构等应符合国家相关标准及设计要求； 外防腐层厚度、电火花检漏、粘结力验收标准； 检查项目 允许 偏差 防腐成品管 每20根1组（不足主控 项目 2 厚度 20根按1组），每组抽查1根。测管两端和中间共3个截面，每截面测互相垂直相关规电火花检漏 定 全数检查 全数检查 的4点 检查数量 施工单位检查评定记录 1 补口 逐个检测，每处随机测1点，每个截面测互相垂直的4点 补伤 逐个检测，每处随机抽查1个截面 全数 检查 粘结力 每20根1组（不足20根按1组），每组抽查1根，每根1处 每20个补口抽1处 ——

一3 钢管表面除锈质量等级应符合设计要求； 般项4 目 5 管体外防腐材料搭接、补口搭接补伤搭接应符合要求。 施工单位检查 评定结果 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 项目专业质量检查员： 年 月 日 年 月 日 钢管阴极保护工程检验批质量验收记录 编号： 工程名称 施工单位 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 施工单位检查 评定记录 监理（建设） 单位验收记录 1 主控项目 3 2 钢管阴极保护所用的材料、设备等应符合国家有关标准的规定和设计要求； 管道系统的电绝缘性、电连续性经检测满足阴极保护的要求； 4 一般项目 6 5 所有连接点应按规定做好防腐处理，与管道连接处的防腐材料应与管道相同；

施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 球墨铸铁管接口连接工程检验批质量验收记录 编号： 工程名称 施工单位 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 施工单位检查 评定记录 监理（建设） 单位验收记录 GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 1 承插接口连接时，两管节中轴线应保持同心，承口、插口部位无破损、变形、开裂；插口推入深度应符合要求； 法兰接口连接时，插口与承口法兰压盖的纵向轴线一致，连接螺栓终 2 主控项目 3 拧扭矩应符合设计或产品使用说明要求；接口连接后，连接部位及连接件应无变形、破损； 橡胶圈安装位置应准确，不得扭曲、外露；沿圆周各点应与承口端面等距，其允许偏差应为±3㎜； 连接后管节间平顺、接口无突起、突弯、轴向位移现象； 4 5 一般项目 7 6 接口的环向间隙应均匀，承插口间的纵向间隙不应小于3㎜； 法兰接口的压兰、螺栓和螺母等连接件应规格型号一致，采用钢制螺栓和螺母时，防腐处理应符合设计要求；

8 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 钢筋混凝土管、预（自）应力混凝土管、预应力钢筒混凝土管 接口连接工程检验批质量验收记录 编号： 工程名称 施工单位 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 监理（建设） 单位验收记录 GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 施工单位检查 评定记录 1 主控项目 3 刚性接口的强度符合设计要求，不得有开裂、空鼓、脱落现象； 2 柔性接口的橡胶圈位置正确，无扭曲、外露现象；承口、插口无破顺、开裂；双道橡胶圈的单口水压试验合格； 4 刚性接口的宽度、厚度符合设计要求；其相邻管接口错口允许偏差：Di小一般项目 6 5 于700㎜时，应在施工中自检；Di大于700㎜，小于或等于1000㎜时，应不大于3㎜；Di大于1000㎜时，应不大于5㎜； 7 管道接口的填缝应符合设计要求，密实、光洁、平整。

施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 化学建材管接口连接工程检验批质量验收记录 编号： 工程名称 施工单位 分部工程名称 分项工程名称 专业工长 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 施工单位检查 评定记录 监理（建设） 单位验收记录 GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 1 承插、套筒式连接时，承口、插口部位及套筒连接紧密，无破顺、变形、主控项目 3 2 开裂等现象；插入后胶圈应位置正确，无扭曲等现象；双道橡胶圈的单口水压试验合格； 4 卡箍连接、法兰连接、钢塑过渡接头连接时，应连接件齐全、位置正确、安装牢固，连接部位无扭曲、变形； 承插、套筒式接口的插入深度应符合要求，相邻管口的纵向间隙应不小于10㎜；环向间隙应均匀一致； o 5 一般项目 6 ；硬聚乙烯管的接口的转角应不大于1.0； o 熔焊连接设备的控制参数满足焊接工艺要求；设备与待连接管的接触面无7 污物，设备及组合件组装正确、牢固、吻合；焊后冷却期间接口未受外力影响； 8 卡箍连接、法兰连接、钢塑过渡连接件的钢制部分以及钢制螺栓、螺母、垫圈的防腐要求应符合设计要求。

施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 管道铺设工程检验批质量验收记录

编号：002 工程名称 大叶公路周边企业纳管工程 上海庆吉建筑工程有限公司 基坑管道铺设工程 分部工程名称 傲珈生物公司施工路段 刘祖民 分项工程名称 管道铺设工程 施工单位 验收批名称、部位 分包单位 专业工长 项目经理 张花 分包项目经理 施工班组长 施工单位检查评定记录 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 监理（建设） 单位验收记录 GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 主1 管道埋设深度、轴线位置应符合设计要求，无压力管道严禁倒坡； 控 2 刚性管道无结构贯通裂缝和明显缺损情况； 项3 柔性管道的管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况； 目 4 管道铺设安装必须稳固，管道安装后应线形平直； 5 管道内应光洁平整、无杂物、油污；管道无明显渗水和水珠现象； 6 管道与井室洞口之间无渗漏水； 7 管道内外防腐层完整，无破损现象； 8 9 闸阀安装应牢固、严密，启闭灵活，与管道轴线垂直； 管道铺设的允许偏差 一般项目 10 水平轴线 管底高程 DI≤无压管道 压力管道 15 30 每 1点 检查项目 检查数量 允许偏差（㎜） 范围 施工单位 检查情况 检查点偏差值或实测值 点数 12 13 14 16 3 5 7 6 9 10 合格率 90% 合格率 % 合格率 90% 合格率 % 合格率90% 合格率 % -5 -9 5 7 8 9 10 5 无压管道 ±10 节 -10 -11 1000 压力管道 ±30 管DI＞无压管道 ±15 13 15 11 5 6 17 7 5 -11 -13 1000 压力管道 ±30

平均合格率 检 验 结 论 90 % 符合设计规范要求 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：主控项目一般项目均符合设计规范要求 年 月 日 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 井室工程检验批质量验收记录

编号： 工程名称 施工单位 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 主1 原材料、预制构件的质量应符合国家有关标准的规定和设计要求； 控 2 砌筑水泥砂浆强度、结构混凝土强度符合设计要求； 砌筑结构应灰浆饱满、灰缝平直，不得有通缝、瞎缝；预制装配式结3 构应坐浆、灌浆饱满密实，无裂缝；混凝土结构无严重质量缺陷；井目 室无渗水、水珠现象； 井壁抹面应密实平整，不得有空鼓，裂缝现象；混凝土无明显一般质4 量缺陷；井室无明显湿渍现象； 井内部构造符合设计和水力工艺要求；且部位位置及尺寸正确，无建5 筑垃圾等杂物；检查井流槽应平顺、圆滑、光洁； 项6 井室内踏步位置正确、牢固； 7 井盖、座规格符合设计要求，安装稳固； 井室的允许偏差 检查项目 一般项目 8 井口高程 井室尺寸 平面轴线位置（轴向、垂直轴向） 结构断面尺寸 长、宽 直径 农田或绿地 路面 Di≤1000 Di＞1000 踏步安装 脚窝 水平及垂直间距、外露长度 高、宽、深 允许偏差检查数量 点数 2 2 2 检查点偏差值或实测值 施工单位 检查情况 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % （㎜） 范围 15 10，0 ±20 +20 与道路 规定一致 ±10 ±15 ±10 每座 1 井底高程 2 1 ±10

流槽宽度 +10 平均合格率 检 验 结 论 施工单位检查 评定结果 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 项目专业质量检查员： 年 月 日 合格率 % % 雨水口及支、连管工程检验批质量验收记录

编号： 工程名称 施工单位 分部工程名称 专业工长 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 监理（建设） 单位验收记录 GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 1 原材料、预制构件的质量应符合国家有关标准的规定和设计要求； 主控 目 2 雨水口位置正确，深度符合设计要求，安装不得歪扭； 井框、井箅应完整、无损、安装平稳、牢固；支、连管应直顺，无倒坡、错口及破损现象； 施工单位检查评定记录 项3 4 井内、连接管道内无线漏、滴漏现象； 5 雨水口砌筑勾缝应直顺、坚实、不得漏勾、脱落；内外壁抹面平整光洁；6 支、连管内清洁、流水通畅，无明显渗水现象； 雨水口、支管的允许偏差 检查数量 检查项目 一般项目 7 井口与路面高差 雨水口位置与道路边线平行 -5，0 ≤10 每座 长、宽：+20，0 井内尺寸 深：0，-20 井内支、连管管口底高程 0，-20 平均合格率 1 允许偏差（mm） 范围 点数 检查点偏差值 或实测值 施工单位 检查情况 井框、井箅吻合 ≤10 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % %

检 验 结 论 施工单位检查 评定结果 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 项目专业质量检查员： 年 月 日 工程检验批质量验收记录 编号：

工程名称 施工单位 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 质量验收规范规定的检查项目及验收标准 1 2 主控 项目 3 4 5 6 平均合格率 检 验 结 论 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 合格率 % 1 2 3 一般项目 5 6 4 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日

监理（建设）单位 验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 （以上未列项目执行此表格）