双向转诊流程及转诊单

双向转诊流程及转诊单(总5页)

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霍邱县第一人民医院医疗服务共同体

双向转诊单（存根）

姓名： 性别 年龄 医疗证号 身份证号

住址： 乡（镇） 村 联系电话： 类别（新农合、其他） 转往医疗机构：□上转 霍邱县第一人民医院

□下转 卫生院

转诊目的：家属要求 □ 康 复 □ 其 他 □ 转诊日期： 年 月 日

转出医疗机构： （医院名称） （科室名称） 转诊医师签名：

霍邱县第一人民医院医疗服务共同体

双向转诊单

患者姓名 家庭住址 联系人 转诊医院/科室（医务部门盖章） 费用类型 性别 联系电话 转诊医师 年龄 初步诊断 身份证号 联系电话 转诊时间 自费□ 农合结算□ 职工居民医保结算□ 病情简要 介绍及注 意事项 负责联系安排人员 联系科室 2

联系电话 接待时间及签名 接诊医院/科室（收治科室） 接诊医师或（收治 医师） 接诊时间或（收治时间） 联系电话 3

霍邱县第一人民医院医共体

双向转诊流程图

乡镇（中心）卫生院、村卫治疗好转，安排下转 检查确诊、拟治疗 住院治疗 治愈出院 门急诊就诊 一院急诊科检查分诊 患者持转诊单 诊单，经治医师签字并加盖本人印章，提前与霍邱一院急诊科联系登记，开通转诊绿色通道，霍邱县一院急诊科分医共体内预约诊疗病人：医共体成员单位医生填写转3

霍邱县一院转诊县外住院病人备案记录表

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 患者姓名 身份证号 患者住址 疾病名称 转出医院科室及责任医生 拟往医院 患者电话

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霍邱县一院医共体内住院病人转诊备案记录表（上转）

转出医院： 卫生院 转入医院：霍邱县第一人民医院

序号 患者姓名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 身份证号 患者住址 疾病名称 转入科室及责任医生 患者电话 转诊日期

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霍邱县一院医共体内住院病人转诊备案记录表（下转）

转出医院：霍邱县第一人民医院 转入医院： 卫生院

序号 患者姓名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 身份证号 患者住址 疾病名称 转出科室及责任医生 患者电话 转诊日期

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