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抗菌药合理应用基本思路

张永信 （ 华山医院 传染病科 抗生素研究所

200040 ）

由卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）正在全国贯彻实施，这为临床用药提供了规范，对提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性加重，降低医药费用将起深远影响。

合理应用抗菌药最关键的是尽量从临床标本中培养出致病菌，针对致病菌种类选药。当病原菌不明时，可根据感染的部位、患者相伴情况、年龄等，分析最可能的致病菌选用合适的抗菌药给予经验疗法，。本文作为讲稿从临床应用出发，对合理用药的基本思路，主要品种定位及易被忽视的毒副作用作一简要介绍，供临床医师与药师参考，具体应用时应严格遵照《指导原则》。

合理用药的基本思路

抗菌药合理应用基本思路、品种及不良反应

一．树立病原学的观念

《指导原则》所强调的基本原则，首先围绕应用抗菌药有无指征及查明感染原以针对性用药，实质上是要求临床医生树立强烈的病原学观念。

对于治疗性用药，《指导原则》强调：“诊断为细菌性感染者”或“由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染”方为应用抗菌药的指征。而“诊

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断不能成立者，以及病毒性感染者”，均无指征。这对临床提出了明确的用药要求。为此，临床医师必须提高确诊细菌及其他致病微生物所致感染的能力，并能依据患者的临床表现、有关化验等辅助检查结果及流行病学资料排除病毒性感染和其他非感染的发热性疾病（如肿瘤、胶原性疾病等）的可能。

对于预防性应用的指征以及用药方案，在《指导原则》中规定得更为具体。在内科、儿科领域将“预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起感染”、“预防在一段时间内发生的感染”和原发疾病“可治愈或缓解者，预防用药可能有效”等三种情况列为指征。例如在传染病的流行期，应用有效抗菌药物预防霍乱弧菌所致的霍乱、鼠疫杆菌所致的鼠疫、或脑膜炎球菌所致的流脑等；预防用药防止A组溶血性链球菌感染所致的风湿热复发，大肠杆菌与肠球菌所致的孕妇菌尿症等。《指导原则》同时指出一系列不宜常规预防应用抗菌药物的情况，包括病毒性感染、昏迷、休克等。在外科预防用药方面国内滥用抗菌药严重，因此《指导原则》规定很明确，即“预防手术切口感染，以及清洁―污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染”。清洁手术因“手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物”，仅对某些特定情况才考虑预防用药，包括手术范围大、时间长、污染机会多；重要脏器手术或异物植入术；高龄或免疫缺陷者等高危人群施行手术。至于手术预防用药的品种《指导原

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则》并未硬性规定，但清洁手术预防切口感染，主要针对葡萄球菌感染，一般选用头孢唑啉等一代头孢，而清洁－污染手术和污染手术预防手术部位感染及全身感染，主要针对相应部位的正常菌群和污染菌，常选用三代头孢或加甲硝唑。

《指导原则》强调“尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物”（表1），这是合理用药的关键所在，故要求“有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工作”。目前虽然不少医院已广泛开展细菌培养，但标本留取常不规范，培养技术不严格，培养及药敏结果尚未结合患者临床表现予以科学评价。

规范收集相应标本作病原培养、鉴定及药敏测定是明确致病原最基本的途径。根据标本阳性结果可选择针对性强、抗菌作用优的抗菌药，以获满意疗效。涂片、染色检查常在即时获得有价值的病原诊断结果，如流脑疫区病人瘀点挑刺液涂片染色见革兰阴性双球菌，可确诊流脑。病原培养结果可靠，但需花费时间，常在数天后才能获得病原诊断结果，然后再调整用药方案。

病原体培养阳性并非就是感染，或一定是该病原菌感染。需依据感染部位、病人临床表现的特点以及病人不同病理、生理特点来综合分析。尤其要对细菌

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培养阳性的结果仔细分析，不能简单地按其药敏测定结果随便用药。

细菌反复培养为同一种病原体，病人又有感染的表现，常可诊断为致病菌；而病人无感染表现，虽细菌培养阳性，或重复培养结果反复变化，则可能为污染菌或正常菌群。

如果标本来自密闭腔，如：从血液、脑脊液、浆膜腔液检出细菌，只要排除操作污染可能，即可判断为致病菌。而本来即有正常菌群寄植部位的标本培养阳性，就要辨别是正常菌群，还是引起感染的病原菌。

依据感染部位和病人临床表现的特点，正确判断致病菌性质，这也是确定致病原的重要途径，有助于尽早选用有效的用药方案，对于危重感染患者尤为重要。临床医生应重视不断提高判断病原的本领，例如严重细菌感染患者出现迁移性脓肿，多考虑由金葡菌、消化链球菌、类杆菌等引起，因为金葡菌产生的透明质酸等代谢产物和酶，消化链球菌与类杆菌产生的肝素酶有助于细菌扩散入血；如感染部位有气体产生，组织缺血坏死，脓液恶臭常示由厌氧菌所致；脓液呈带荧光的黄绿色示绿脓杆菌感染；感染组织坏死、周缘呈黑色提示为产黑类杆菌感染；慢性窦道、脓液似豆渣常为结核性病变；厌氧菌感染伴溶血性黄疸要考虑为产气荚膜杆菌所产生的α毒素所致。这些判断病原的经验，需在实践中积累。

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在未获得病原培养结果前，或培养阴性时或病情危重时，应参考经典权威著作介绍的经验疗法，根据感染部位、患者的病史与临床特点，结合本地区病原流行病学资料与耐药状况，针对最可能的致病原，决定首选药、可选药，这乃是针对致病原合理应用抗菌药最实用的途径（表2）。在《指导原则》的第四部分“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”一章作了部分描述，例如社区获得性肺炎、细菌性脑膜炎，对临床应用具很高的实用价值。

二.根据抗菌药的特性选择最佳方案

合理选用抗菌药需综合考虑“病原体－药物－

人体”三个关键因素。《指导原则》指出“按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药”。作者体会选用抗菌药物不能仅仅满足于“有效”，而应选用针对致病菌具强大抗菌活性、在感染部位的药物浓度高，对患者又是安全的品种，才能迅速控制危重感染获满意疗效。那么各种抗菌药具有哪些最突出的特性呢？一般可从以下三方面分析，归纳出其他品种难以与之相比的、临床实用价值大的特性，临床上遇到危重感染选用时可充分发挥其最突出的特性。

1．独特的抗菌特点。可从药物的抗菌谱确定各

品种独特的抗菌特点。例如，万古霉素与去甲万古霉素对各种革兰阳性菌，特别是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表葡菌（MRSE）和肠球菌具强大的抗菌活性，作用优于其他现有品种。国内至今未

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出现耐万古霉素或耐去甲万古霉素的MRSA和MRSE，故临床上治疗严重的葡萄球菌或肠球菌感染，包括MRSA、MRSE所致的各种感染，万古霉素与去甲万古霉素理所当然列为首选药。又如，第三代头孢菌素中，头孢他啶对绿脓杆菌的作用最强，其次为头孢哌酮；氨基糖苷类中以妥布霉素对绿脓杆菌的作用突出，其次为庆大霉素。因此，通常将头孢他啶或/和妥布霉素作为绿脓杆菌严重感染的首选方案；而对耐头孢他定、耐庆大霉素的绿脓杆菌感染，又可选用亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类和异帕米星、阿米卡星等耐氨基糖苷钝化酶的品种，或联合。

必须强调的是，单纯从药物的抗菌谱有时并不能发现其独特的抗菌特点，而应与作用类似的药物比较予以明确。如亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类虽然抗菌谱极广，对大多数需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌均具强大抗菌作用，单从抗菌谱而言，该组药物可用于病原菌不明的感染，且通常能奏效，但极容易造成滥用，加速细菌耐药性的产生。因为第三、四代头孢菌素、氟喹诺酮类、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类等也具有类似抗菌谱，许多情况下完全可作为选用药；某些老品种的联合用药方案如哌拉西林加庆大霉素或阿米卡星也能显示一定的疗效。深入分析可见碳青霉烯类的独特之处在于对各种纯化酶包括超广谱β-内酰胺酶非常稳定，优于现有的其他品种，故其适应证应主要用于革兰阴性产

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酶菌、多重耐药菌为主的严重感染、混合感染、院内感染和免疫缺陷者感染，将这一最重要的特点用于临床，既能确保疗效，还能严格地控制其适应证，在临床上保持持久的有效性。

2．在感染部位药物浓度足够高且维持一定时

间。抗菌药的吸收、分布、代谢、排泄等药动学特点直接影响药物在感染部位的浓度高低和决定抗菌杀菌的持续时间。 大多数抗菌药在血供丰富的组织及尿、浆膜腔中的浓度可达有效水平，故这些部位的细菌感染易于控制。但在血供差的组织或有生理屏障的部位，药物浓度较低，如骨、脑脊液、前列腺等。临床医生应熟悉哪些抗菌药可达有效水平，在选药时必须考虑。例如：克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙星、依诺沙星等在骨组织中浓度较高，超过常见致病菌的抑菌浓度；氯霉素、磺胺药（SD、SMZ、TMP）、甲硝唑、培氟沙星、氧氟沙星、拉氧头孢、氟康唑、氟胞嘧啶、异烟肼、利褔平等较容易透过血脑屏障，多数青霉素类及头孢菌素类药物、美罗培南、环丙沙星、氨曲南、万古霉素类、阿米卡星等也能透过血脑屏障；而氟喹诺酮类、红霉素、SMZ、TMP、四环素等药物在前列腺组织中的浓度较高。临床医师可根据致病菌的种类，从中选用组织浓度高，且抗菌作用强的品种。

3．对患者安全。特别对小儿、老人、孕妇、授乳妇、肝功能或肾功能不全者更应考虑药物的安全性。例如治疗多重耐药的革兰阴性杆菌败血症，可选用亚胺培

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南等碳青霉烯类抗生素。但患者若是老年人、肾功能不全者或有中枢神经系统疾患史者，则应选用该组药物中引起抽筋等中枢神经系统不良反应发生率显著为低的品种如美罗培南等。

临床上对小儿、老年人及授乳妇常选用β-内酰胺类抗生素较为安全。孕妇可安全选用β-内酰胺类、大环内酯类（除酯化物外）、磷霉素等。一般肝功能不全者宜选用大多数β-内酰胺类、磷霉素、氨基糖苷类、万古霉素类及多粘菌素类，其次可选环丙沙星、氧氟沙星等，可按原常规剂量给药。肾功能不全者尽量选用主要经肝胆系统排泄、或在体内代谢率较高的、或经肾、肝双重途径排泄、对肾脏无毒性的品种。

抗菌药物主要品种的临床定位

根据上海地区细菌耐药性监测的资料,目前临床上引起各种细菌感染的致病菌中,革兰阴性菌约占60%以上，其中以大肠杆菌、绿脓杆菌和肺炎克雷伯菌为最常见。革兰阳性菌约占三分之一，且以耐药葡萄球菌为主，所占比例近年来有回升趋势。城市综合性教学医院中产青霉素酶的葡萄球菌可高达80%－90%，而耐甲氧西林的菌株也见明显增多，有的监护病房中占40%－90%。此外，尚有一定比例的真菌。各种细菌中，耐药菌、产酶菌的比例均见增高，出现了产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性菌，耐万古霉素肠球菌，耐青霉素肺炎球菌及嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等非发酵革兰阴性菌。

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近年应用于临床的抗菌药新品种正针对临床病原菌的现状而开发的。居多的品种有β－内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类和其它β－内酰胺类）、氟喹诺酮类、大环内酯类和抗深部真菌药等。

一．青霉素类

1、青霉素与青霉素Ⅴ 其抗菌谱窄。虽然对革兰阳性菌、阴性球菌、嗜血杆菌属等少数阴性杆菌及螺旋体均有良好作用，但主要用于不产酶的革兰阳性菌包括葡萄球菌、链球菌属、芽孢杆菌等所致感染。

根据血药浓度的高低，不同制剂的适应证略有不同。青霉素钠或钾盐的血药浓度高，可用于较重的感染，如肺炎、心内膜炎、白喉、破伤风、钩体病等。普鲁卡因青霉素血药浓度低，用于轻、中度感染。苄星青霉素的血药浓度极低，主要用于预防感染：预防引起风湿热复发的溶血性链球菌咽喉部感染以及预防心脏瓣膜病或瓣膜手术者因某些操作所致的感染性心内膜炎。青霉素Ⅴ属苯氧青霉素，耐胃酸可口服，其抗菌作用稍次于青霉素，血峰浓度3～5mg/L(服

0.5g)，用于敏感菌所致的轻度感染，如咽喉炎、中耳炎、支气管炎、丹毒等。

2、耐酶青霉素 抗菌谱窄。对青霉素酶稳定，主要用于产酶葡萄球菌所致的各种感染。本组青霉素虽对链球菌、肺炎球菌、表皮葡萄球菌等青霉素敏感菌株也具一定的抗菌作用，但不如青霉素，故一般不

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用于这些细菌所致感染。因药物难以透过血脑屏障，均不用于中枢神经系统感染。

国内主要品种中抗菌作用强，血药浓度高的为氟氯西林和双氯西林，前者的注射剂用于较重感染，而轻症感染可选口服制剂双氯西林。其次为氯唑西林，而苯唑西林的抗菌作用稍弱，血药浓度较低（表3），故较重的感染需加大剂量至每日6-12g/日。

表3 4种耐酶青霉素的比较

体外抗菌作用 血药峰浓度（mg/l）

品种 葡萄球菌 葡萄球菌 链球菌 肠球菌 肌注0.5g 口服0.5g

酶（-） 酶（+） 苯唑西林 + ++ ++ - 16.7 8.0

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氯唑西林 ++ +++

++ - 18.2 9.1

双氯西林 ++~+++ ++++ +++ - 23.8

氟氯西林 ++ +++ ++ - >40.0 23.8

青霉素 +++ ± ++++ +

注：-无作用，±作用甚微，+有作用，++良好，+++强，++++很强。以下表格注相同

3、氨基青霉素 抗菌谱广。对不产酶的葡萄球菌、链球菌的抗菌作用次于青霉素，对肠球菌的作用良好，且对流感嗜血杆菌、大肠杆菌、沙门菌属、奇异变形杆菌、志贺菌属等革兰阴性杆菌具良好的抗菌活性。在胆汁中浓度高，易透过血脑屏障，在脑脊液中可达有效水平。主要用于上述革兰阴性杆菌、肠球菌所致各种感染，包括中枢神经系统感染。

主要品种有氨苄西林和阿莫西林，其抗菌谱与抗菌活性相似。阿莫西林对肠球菌与沙门菌属的作用较强，而氨苄西林对流感杆菌稍强。然而，阿莫西林的杀菌作用更强更快；皮疹发生率明显低于氨苄西林；同剂

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量口服后，阿莫西林的血药浓度较高，生物利用度高。因此口服给药，以阿莫西林为优。

4、广谱青霉素 抗菌谱广。除了对氨基青霉素敏感的细菌外，本组对包括绿脓杆菌在内的各种革兰阴性杆菌均具良好的抗菌作用。虽然对脆弱类杆菌等厌氧菌也有一定作用，但不单独用于厌氧菌感染，以免临床应用过滥而促使细菌耐药。因此，广谱青霉素主要用于各种革兰阴性杆菌所致的感染。

国内主要应用5种品种（表4）。羧基青霉素中羧苄西林抗菌作用较弱，治疗重症革兰阴性杆菌感染时，每日剂量需高达20-30g，大量的钠对老年人、心功能不全者等难以承受，应予注意。替卡西林比羧苄西林的作用强2-3倍。脲基青霉素的抗菌作用优于羧基青霉素，其中哌拉西林与呋苄西林对革兰阴性杆菌的活性与阿洛西林、美洛西林相似或稍强，在胆汁中浓度均较高。美洛西林与哌拉西林又可作为革兰阴性杆菌引起的中枢神经系统感染选用药物。呋苄西林的水溶性较差，使用时需反复摇荡。

表4 5种广谱青霉素的抗菌作用比较

细菌 羧苄西林 替卡西林 阿洛西林 美洛西林 哌拉西林

葡萄球菌（酶-）+ + ++ ++ +~++

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葡萄球菌（酶+）- - - - -

链球菌 +~++ + ++ ++~+++ ++

肠球菌 ± - ++ + +~++

革兰阴性菌 + ++ +++ +++ +++~++++

5、作用于革兰阴性菌的青霉素 抗菌谱窄，仅对肠杆菌科细菌具良好作用，但对绿脓杆菌等葡萄糖非发酵菌和革兰阳性菌、厌氧菌均无效。国内主要选用美西林（mecillinam）,用于肠杆菌科细菌所致的感染。药物主要作用于青霉素结合蛋白2（PBP-2），与其他青霉素作用靶位不同，因此，治疗严重感染时可与其他青霉素联合用药。

二.头孢菌素类

头孢菌素具有类似青霉素的优良药理特点，亦属繁殖期杀菌剂，可用于严重感染和免疫缺陷者感染，与静止期杀菌剂（氨基糖苷类）联合常获协同作用；组织分布好，部分品种可透过血脑屏障，适用于各系统器官感染，毒性低，一般能安全用于小儿、老人和孕妇。大多数头孢菌素对β－内酰胺酶比青霉素类稳定，耐酸，过敏反应发生率低，过敏性休克较少；其抗菌谱对常见致病菌的覆盖率高，因此实用价值更大。

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头孢菌素抗菌谱虽广，但对肠球菌和脆弱类杆菌的作用甚微。各代头孢菌素抗菌谱的侧重点不同，较重的革兰阳性菌感染宜选第一代头孢，而较重的革兰阴性菌感染宜选第三、四代头孢（表5）。然而耐青霉素的肺炎球菌对第三代头孢非常敏感,因此常用于相应感染。

第一代头孢中较突出的品种为头孢唑啉，可用于感染较重的病例。头孢拉定的抗菌作用较弱，单药用于肺炎或皮肤软组织、泌尿道、消化道等感染，因其毒性低，不含钠，更适用于老年人、新生儿、浮肿、心功能不全、高血压等患者，其不同制剂可供口服，肌注或静脉给药，临床换用方便。头孢氨苄的抗菌作用与头孢拉定相似，口服均用于上呼吸道、下尿路、

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表5. 各代头孢菌素的抗菌谱比较 抗革兰抗革兰

阳性菌 阴性菌 一++ 代 ++

二++代 + +

三+ +代 ++

四++代 + +++

肠道感染及轻度皮肤软组织感染。头孢噻吩对革兰阳性菌作用较强，余无更突出的药理特点。头孢噻啶透过脑脊液的浓度较高，但其肾毒性明显已不应用，（表6）。头孢噻吩与头孢唑啉在与肾毒性抗菌药或速尿联合用药时，也会呈现肾毒性，应予注意。国内首创的头孢硫脒对肠球菌具独特的抗菌作用，已有临床应用的报道。

品种 头孢噻吩 头孢噻啶 头孢氨苄 头孢唑啉 头孢拉定

别名 头孢I 头孢II 头孢IV 头孢V 头孢 VI

抗阳性菌 ++ +++ +～++ +++ +～++

表6. 第一代头孢品种的比较

抗阴性菌 耐酶 血药浓度 蛋白结合率 肾毒性 其它 ++ 中 中 中 单用低 体内代谢 +++ 不耐 高 低 明显 入CSF浓度

较高

+ 较耐 低 低 +++ 较耐 高 高 单用低

无钠

+ 较耐 高 低 低

口服＋注射

第二代头孢菌素的抗菌谱比头孢唑啉等第一代头孢为广。对耐青霉素葡萄球菌等革兰阳性菌的作用稍次于第一代，但对革兰阴性菌的作用更强，不仅对大肠杆菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌属和志贺菌属的作用优于第一代，且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌也有一定抗菌活性。头孢呋辛（cefuroxime，西力欣）是较好的品种，对肠杆菌科细菌的抗菌作用良好；对细菌产的β－内酰胺酶极其稳定; 几无肾毒性；能顺利透过血脑屏障； 既有注射又有口服制剂。头孢替安（cefotiam）的抗菌谱与头孢呋辛相似，但难以透过血脑屏障，无更突出的药理特点。

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第三代头孢菌素的主要特点是对各种革兰阴性杆菌如肠杆菌科细菌的作用突出，毒性低，对β－内酰胺酶稳定。头孢噻肟（cefotaxime）对肠杆菌科细菌的作用优于其它第三代头孢，但对绿脓杆菌的作用较差，在体内代谢使抗菌作用减弱，故严重感染时用药剂量需高。头孢他啶（ceftazidime）是头孢菌素中对绿脓杆菌、沙雷菌属等作用最优的品种，对部分不动杆菌属等葡萄糖不发酵革兰阴性杆菌也有一定作用；对某些免疫功能不全者感染具良好疗效。头孢曲松（ceftriaxone）的抗菌作用介于上述两品种之间；透过血脑屏障的药物浓度居头孢菌素首位；其消除半减期长达8h，故每日只需给药1－2次；40%的药物自胆汁排泄，更适用于肝胆系统与中枢神经系统细菌感染，肝或肾功能不全者使用也较为安全，药物剂量的调整不很严格；不良反应主要表现为对肠道正常菌群有一定影响。头孢哌酮（cefoperazone）对绿脓杆菌、沙雷菌属的作用仅次于头孢他啶，对其它革兰阴性菌的作用不如其它第三代品种；对β－内酰胺酶不稳定；约70%的药物自胆汁排泄，故适用于肝胆系统感染及肾功能不全者感染。该药难以透入脑脊液；易引起肠道菌群紊乱，且有明确的凝血功能障碍，在大剂量长时间使用时易引起各种出血反应（表7）,应测定凝血酶原时间。此外少数病人出现戒酒硫样反应。头孢唑肟（ceftizoxime）与头孢噻肟相似，但在体内不代谢，半减期稍长，国内应用较少。头孢匹胺（cefpiramide）

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的分子结构与药理特点与头孢哌酮相类似，对绿脓杆菌的作用更优，但对肠杆菌科细菌的作用稍差。头孢地嗪（cefodizime）与头孢噻肟相似，而绿脓杆菌、肠杆菌属、阴沟杆菌、枸橼酸杆菌、不动杆菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌等对其耐药。该品种具有免疫反应调节作用为最大特点，体内、体外均证实该品种可刺激吞噬细胞杀菌功能，促进炎症细胞趋化作用和CD4+细胞数增高，然而现有的临床资料尚未充分证实该品种对免疫缺陷者感染的疗效优于其它第三代品种。

表7. 第三代头孢主要品种比较

抗绿

常用抗肠

脓 耐

品种 商品杆菌排泄 其它

杆菌酶

名 科

等

头孢凯福++肝内代

+ 耐肾

噻肟 隆 ++ 谢

出血倾

头孢先锋+不肝

++ 向，难入

哌酮 必 ++ 耐 胆

CSF 半衰期

头孢罗氏++～+肾、

耐 长，易入

曲松 芬 +++ + 肝胆

CSF

头孢复达+++常用于

耐肾

他啶 欣、凯+ +++ 免疫缺

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福定

头孢菌素的对革兰阳性菌的作用优于第三代头孢，与第二代头孢相似；对革兰阴性菌的作用优于第三代头孢；主要特点为对广谱β－内酰胺酶稳定，与酶的亲和力更低；对细菌细胞膜的穿透力更强。主要品种有头孢吡肟（cefepime，马斯平）和头孢匹罗（cefpirome），主要用于各种严重的革兰阴性菌感染，包括耐第三代头孢菌素的革兰阴性菌所致感染。是否适用于产ESBLs菌株所致感染尚有争议未确定。

表8 三种第一代头孢口服品种的药

动学参数比较

*

药名 峰浓度mg/L 口服吸收率% 蛋白结合率% 半衰期h 尿泄率 头孢氨苄 16.2 90 10 0.8-1.0 90

头孢拉定 15-18 95 10 0.6 90

头孢羟氨苄 18 85 20 1.3-1.6 85 注：*均为口服0.5g后的血峰浓度

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陷者感染

第一代头孢口服品种头孢氨苄、头孢拉定与头孢羟氨苄的抗菌作用相似，均用于上呼吸道、下尿路和肠道等轻症感染。但血药浓度、血清半衰期等略有不同，头孢羟氨苄的血药浓度稍高，血清半衰期稍长，每日给药2次即可，药物依从性更好（表8）。

头孢克罗（cefaclor ）为口服第二代头孢，对革兰阴性菌作用优于第一代头孢;口服吸收好，血药浓度高，进食对药物吸收影响小;国内临床已推广应用。头孢呋辛酯供口服，与静脉注射用药可组成序贯给药方案;其空腹给药的生物利用度仅为33%，进餐后可提高至50%;药片咬碎后效价下降，只可吞服,故幼儿不宜选用。头孢丙烯的口服吸收率也较高，临床疗效总体与头孢克罗相似（表9）。

表9 第二代头孢口服品种的比较 药剂峰浓吸收蛋白T1/2 尿泄 其名 量度率% 结 hr 率% 他

g mg/L 合率%

头0.5 7-12,33-52 30-50 1.2-1.6 90 咬碎孢 餐后 后效呋 5 价降 辛0.5 90 25 0.5-1.0 50-60 酯 0.5 12.4,90 40 1.45 76 应用头餐后广，剂

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孢克洛 头孢丙烯

6.3 11.2

型多。 每日给药仅1-2次

口服第三代头孢菌素有头孢克肟（cefixime）、头孢布烯（ceftibuten）、头孢地尼，头孢泊肟等（表10）。这些品种虽属第三代头孢，对β－内酰胺酶稳定；对肠杆菌科细菌的抗菌作用强，但葡萄球菌属、肠球菌属、绿脓杆菌、不动杆菌属等均对其耐药。其口服吸收大多数好，半衰期长，一日只需服药1－2次,其中头孢布烯的血药浓度较高。常用于耐药革兰阴性菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染等及三代头孢静脉用药的维持治疗。

表10 口服第三代头孢的药动学参数比较

药物 头孢克

剂量 200

峰浓达峰消除半 度时间 衰期 mg/L h h

2.6～3～4 3.0

20

肾泄率％ 50

生物利 用度％ 40～

肟 200 2.9 1.7～2.0～60～52 头孢布500 9.9～2.6 3.0 70 75～烯 200 11.6 4 2.2～45～90 头孢他100 4.11 3.7 2.8 51 50 美酯 200 1.74 1.5 1.6～26～>36 头孢地3mg/kg 1.11 3～4 1.8 33 尼 3.0～2～4 0.9 30～50～头孢特3.6 2 33 70 仑酯 0.5～1.1～17.5～14～头孢泊2.45 1.7 33 16 肟酯 13～头孢妥34 仑酯

三。 其它β－内酰胺类

主要包括头霉素、氧头孢烯类、β－内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类和单环类5组。

头孢西丁（cefoxitin）、头孢美唑（cefmetazole）和头孢替坦（cefotetan）并非头孢菌素，实属头霉素。头孢西丁的抗菌谱与第二代头孢相似，但对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也具良好的抗菌活性；毒性低；对β－内酰胺酶非常稳定；对部分ESBLs也较稳定。适用于腹部外科、妇产科、口腔科等的革兰阴性需氧菌感染及与厌氧菌的混合感染。可代替青霉素类、头孢菌素或庆大霉素等氨基糖苷类联合甲硝唑、氯霉

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素或林可霉素的给药方案，可避免氨基糖苷类、氯霉素等的毒副作用，也可作为产ESBLs菌株感染的选用药。头孢美唑与头孢西丁相似，抗菌作用稍强，血药浓度稍高，但难以透入脑脊液，不用于中枢神经系统感染（表11）。头孢替坦和头孢拉宗（ceftuperazone）应用较少，前者的半衰期较长，每日给药仅需2次，后者对需氧革兰阴性杆菌的作用优于头孢西丁。

表11. 头孢西丁与头孢美唑的比较

头孢西头孢美唑

丁

抗需氧菌 ++ +++ 抗脆弱类+++ ++杆菌 ～+++

抗其他厌++ +++ 氧菌

对β－内稳定 稳酰胺酶 定 峰浓度（肌注22.5 90.1g）mg/L 1 峰浓度（静推124.31g）mg/L 8 .5

入CSF + ±

氧头孢烯类主要有拉氧头孢

（moxalactam,latamoxef）和氟氧头孢（flomoxef）。

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均具第三代头孢菌素类似的抗菌谱，且对各种厌氧菌具强大的抗菌作用；对β－内酰胺酶稳定；血药浓度高而持久，可透入脑脊液。拉氧头孢因影响凝血功能可导致出血，故了临床应用。氟氧头孢的血药浓度更高，且未见出血倾向不良反应。

β－内酰胺酶抑制剂与青霉素、头孢菌素合用时，可保护β－内酰胺类抗生素不被酶破坏，起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。主要包括克拉维酸（clavulanic acid）、舒巴坦（sulbactam）和他唑巴坦（tazobactam）。其中他唑巴坦的抑酶作用最强，依次为克拉维酸和舒巴坦。舒巴坦和他唑巴坦可透入脑脊液。阿莫西林－克拉维酸适用于产酶的葡萄球菌、肠球菌、淋球菌、肠杆菌科细菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等所致感染。氨苄西林－舒巴坦的抗菌谱与阿莫西林-克拉维酸相仿，二药均有静脉注射和口服制剂，但后者口服吸收率更高，皮疹发生率较低。头孢哌酮－舒巴坦的抗菌谱广，头孢哌酮的抗菌作用增强，但对耐头孢哌酮绿脓杆菌的活性增强不明显。该品种与氨苄西林-舒巴坦对不动杆菌的抗菌作用均突出，对目前临床上增多的盐阴性杆菌感染疗效良好。哌拉西林－他唑巴坦对各种革兰阴性菌具良好作用，且对肠球菌和脆弱类杆菌的抗菌作用强，故可用于包括腹腔感染和盆腔感染在内的多种严重感染和混合感染。替卡西林－克拉维酸更适用于嗜麦芽窄

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食单胞菌感染（表12）。β－内酰胺酶抑制剂的复方制剂可作为产ESBLs菌株感染的选用药。

市场上尚有其他配对的β－内酰胺酶抑制剂的复合制剂如阿莫西林-舒巴坦、美洛西林－舒巴坦等正在临床扩大应用，其临床适应证、疗效及其不良反应尚待进一步验证。

表12. 5种酶抑制剂复方制剂的比较

阿莫西林－克拉维酸

主要商优力品名 力新 百汀 抗肠杆++菌科 + + 抗绿脓，- - 沙雷菌 抗不动+- 杆菌 + 抗肠球++菌 + + 抗嗜麦- - 芽窄食单胞菌

氨苄西林－舒巴坦

替卡西林－克拉维酸 特美汀 ++～+++ ++～+++ - ++ +++

头孢哌酮－舒巴坦

哌拉西林－ 他唑巴坦 舒特普深 治星 +++ ++～

+++ +++ ++～

+++ ++ - - +++

+++ -

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临床应用的碳青霉烯类有亚胺培南（imipenem）、帕尼培南（panipenem）和美罗培南（meropenem），其共同特点为抗菌谱极广，抗菌作用强，对革兰阳性与阴性菌、需氧菌与厌氧菌均具有良好作用，但最大的特点为适用于多重耐药或产β－内酰胺酶的菌株引起的严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染,也是产ESBLs菌株感染疗效最佳的品种。亚胺培南具一定肾毒性，且对人体肾脏上皮细胞的去氢肽酶不稳定，故需加用等量的去氢肽酶抑制剂西司他丁（cilastatin）以降低肾毒性和增加原药的浓度。亚胺培南在剂量大、滴速快时可引起中枢毒性反应，特别是老年人、肾功能不全者、有中枢神经系统疾病基础或癫痫病史者更易发生，表现为肌颤、肢体抽动，甚至有癫痫样发作。帕尼培南的抗菌作用与亚胺培南相似，对绿脓杆菌的作用稍差，对革兰阳性菌作用较强，血药浓度较高,也具一定的肾毒性，故加用倍他米隆（betamipron）以减少药物在肾脏中的积聚，减低肾毒性。美罗培南对革兰阳性菌的作用稍次于亚胺培南，对各种革兰阴性菌包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌的作用均稍优，对厌氧菌的作用三药相仿。该品最大的特点为对去氢肽酶稳定，不需与酶抑制剂

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透入脑脊液

+ - - - +

合用；且中枢毒性较低；不仅可静滴，还可肌注给药（表13）。

新近进入临床应用的厄他培南（ertapenem）对需氧菌的抗菌谱窄于亚胺培南，铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵菌呈耐药，对流感杆菌、卡他莫拉菌作用优，对肠杆菌科细菌优于亚胺培南，对革兰阳性菌较次。该品对人肾去氢肽酶稳定、半衰期较长（4.3～4.6h），可一日给药1次。中枢毒性低，主要用于产ESBL菌株所致感染，有厌氧菌参与的腹腔、盆腔感染及社区获得性呼吸道感染等。

表13. 碳青霉烯类品种比较 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南

Imipenem Meropenem Panipenem

主要商泰能 美平 克品名 倍宁 抗革兰++ +～++ ++阳性菌 ～+++ 抗肠+++ ++++ +++杆菌科 ～++++ 抗绿+++++ ++ 脓杆菌 ～+++ 抗厌+++ +++ +++ 氧菌 对去不稳定 稳

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单环类的主要品种为氨曲南，其抗菌谱窄，对肠杆菌科细菌、流感杆菌、气单胞菌属、淋球菌等具良好抗菌作用，但不动杆菌属、产碱杆菌和各种厌氧菌对本品的敏感性差。对酶稳定；可透过血脑屏障；毒性低微；对青霉素或头孢菌素过敏者可慎用该品。适用于严重的革兰阴性菌感染，对粒细胞减少等免疫缺陷者感染可获良好疗效。合并革兰阳性菌或厌氧菌感染时，需与克林霉素等抗菌药联合应用。

对第三代头孢菌素和氨曲南都耐药的革兰阴性菌杆菌基本属产ESBLs菌株，国内以大肠杆菌和肺炎杆菌为多见。产ESBLs菌株在国内见明显增多趋势，其感染的首选药为碳青霉烯类，其次有β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、头霉素。

四.氨基糖苷类

细菌所产的乙酰转移酶、磷酸转移酶和核苷转移酶等氨基糖苷类钝化酶可破坏卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、西梭霉素等，而新品种对钝化酶较稳定，如阿米卡星（amikacin）、奈替米星（netilmicin）和异帕米星（isepamicin）。阿米卡星的抗菌谱与庆大霉素相似，其抗菌活性优于卡那霉素，但稍次于庆大

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氢肽酶 稳 中枢毒1.5性发生% 率

定

<0.5%

5%

<0.

霉素。特点是对许多肠道革兰阴性菌和绿脓杆菌所产的氨基糖苷类钝化酶相当稳定，故对庆大霉素耐药菌株所致感染可获良效,而对庆大霉素敏感株所致感染仍应选用庆大霉素。阿米卡星主要影响耳蜗神经，但总体上其耳、肾毒性与庆大霉素无明显差别。奈替米星的抗菌作用与庆大霉素相似；对各种氨基糖苷类钝化酶较稳定，但次于阿米卡星，故对耐庆大霉素菌株具良好作用，但不如阿米卡星。其耳、肾毒性较庆大霉素稍低，临床用于革兰阴性杆菌（主要为耐庆大霉素菌株）所致感染。依替米星（etimicin）是国内自主开发的新品种，其分子结构与奈替米星极相似，仅少一双链，故更稳定。已有资料证实依替米星对部分耐庆大霉素的革兰阴性杆菌象奈替米星一样仍具良好作用，可惜未作全面的对氨基苷钝化酶的稳定性测试。其抗菌作用、耳、肾毒性及其临床疗效均与奈替米星相似。异帕米星的抗菌谱与阿米卡星相似。除绿脓杆菌外的大多数革兰阴性菌对异帕米星更敏感。该品对氨基糖苷类钝化酶的稳定性优于阿米卡星。其肾毒性与其它品种相似，而耳、肾毒性比阿米卡星稍低。主要用于革兰阴性杆菌严重感染，特别是对其它品种包括阿米卡星耐药菌株所致感染。妥布霉素与西索米星（sisomicin）虽然对绿脓杆菌的作用优于庆大霉素，但对钝化酶不稳定，故可用于庆大霉素敏感菌株，而不适用于耐药株所致感染。核糖霉素的抗菌作用比卡那霉素还低，用于轻症感染。

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五.氟喹诺酮类

氟喹诺酮类抗菌药属化学合成药，其抗菌谱广，不仅对各种革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌、不动杆菌均具有良好抗菌活性，而且对革兰阳性菌、耐药菌以及衣原体、支原体、弓形体、军团菌、结核杆菌及非典型分支杆菌、麻风杆菌等细胞内病原体均具强大作用。大多品种其口服生物利用度高，组织分布好，可透入脑脊液，更适用于前列腺、骨关节、中枢神经系统感染，特别对多种病原体所致细胞内感染和耐药革兰阴性菌感染具良效。原则上不用于儿童，以免影响骨关节发育。常用品种中以环丙沙星与氧氟沙星的抗菌作用为突出。其中氧氟沙星对革兰阳性菌的作用较强，对革兰阴性菌的作用稍次于环丙沙星；其口服生物利用度高；不良反应发生率低；与茶碱、咖啡因和华法林等药物的相互作用不明显，因此是比较优良的品种。环丙沙星对革兰阴性菌包括绿脓杆菌的作用较突出，其静脉给药更适用于严重感染者。依诺沙星和培氟沙星的血药浓度高于环丙沙星，但不良反应与药物相互作用也较明显，故临床应用应予注意。诺氟沙星的血药浓度低，仅适用于敏感菌所致的肠道、尿路及呼吸道轻度感染（表14）。

表14 5种氟喹诺酮类常用品种的比较

药 抗阴性抗阳口服

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不良相互给药

性菌 血药反应 作用 方式

浓度

mg/l

诺氟+~+++ + 1.6 口服 沙星 ++~+++ ++ 3.7 稍多 较明口服 依诺++~+++ ++ 3.8 稍多 显 口服 沙星 +++ +++ 5.6 较少 口服培氟++++ ++ 2.6 少 ＋静沙星 滴 氧氟口服沙星 ＋静环丙滴 沙星

左氧氟沙星（levofloxacin）为氧氟沙星的左旋异构体，其抗菌作用比氧氟沙星略强；口服吸收率高达100％；不良反应更少。洛美沙星（lomefloxacin）、氟罗沙星（fleroxacin）、妥舒沙星（tosufloxacin）和司帕沙星（sparfloxacin）等对革兰阴性菌的作用与环丙沙星相似或稍次，洛美沙星和氟罗沙星的消除半衰期长，一日只需服药1－2次；妥舒沙星和司帕沙星对革兰阳性菌和厌氧菌的作用均更强。然而，氟罗沙星不良反应的发生率更高（>10%），以消化道和神经系统反应为主；洛美沙星与司帕沙星的光敏皮炎较突出；这些都了临床应用。临床上有较大推广前景的品种具以下特点：①抗菌谱能复盖耐青霉素肺炎球菌等耐药菌、支原体、衣原体等胞内病原，厌氧菌

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品 菌

等，且抗菌作用优;②不良反应轻;③细菌不易耐药，需2个位点突变才耐药。其中加替沙星（gatifloxacin）、莫昔沙星（moxifloxacin）等具备这些条件，已在临床扩大应用。

氟喹诺酮类抗菌药应用以来，大肠杆菌、葡萄球菌等细菌已产生耐药性，且耐药率明显增高，因此应注意掌握其适应证，主要用于以下革兰阴性杆菌和细胞内感染：①呼吸系感染，革兰阴性菌支气管及肺部感染；②生殖系感染，包括单纯性、复杂性尿感、细菌性前列腺炎、淋病等；③肠道感染，包括菌痢、旅游者腹泻、中性粒细胞减少者胃肠炎等；④耐氯霉素伤寒及其它沙门菌属感染；⑤革兰阴性杆菌骨髓炎、关节炎；⑥革兰阴性杆菌所致皮肤软组织、五官与伤口感染；⑦若MRSA仍对其敏感可联合用药,用于不能耐受万古霉素的耐甲氧西林金葡菌感染；⑧沙眼衣原体、支原体等所致的呼吸道、泌尿生殖系等胞内感染、耐药结核杆菌和其它分支杆菌、麻风杆菌所致感染。

六．大环内酯类

麦迪霉素、螺旋霉素与乙酰螺旋霉素、交沙霉素等相继用于临床，其抗菌作用都未超过红霉素，但胃肠反应减轻，肝毒性低微，某些品种对厌氧菌作用稍优。阿齐霉素（azithromycin）与克拉霉素（clarithromycin）对革兰阳性菌、某些革兰阴性菌如流感杆菌、卡他莫拉菌、淋球菌等的作用增强，多

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优于红霉素；对厌氧球菌、脆弱类杆菌等以及支原体、衣原体等细胞内病原的作用也优于红霉素；口服吸收好，组织内浓度多明显高于血药浓度；消除半衰期较长，每日服药次数少；不良反应包括肝毒性低于红霉素。主要用于院外获得性呼吸道感染、淋病、非淋球菌泌尿生殖系感染与敏感菌所致皮肤软组织感染。其中克拉霉素的抗菌作用更为突出,还用于幽门螺杆菌感染。罗红霉素(roxithromycin,圣林)的抗菌作用与红霉素相仿或稍差，对支原体、衣原体的作用良好；其血药浓度可高达10mg/L，组织内浓度高；消除半衰期长；不良反应低，与上述品种相仿。

七．多肽类

去甲万古霉素为国内首创的多肽类抗生素，与万古霉素的化学结构相似，二药的抗菌谱、药理毒性特点相同。对各种革兰阳性菌特别是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）与表葡菌（MRSE）及 肠球菌属具强大抗菌活性，国内尚未见耐万古霉素的MRSA和MRSE。本品有确切的耳、肾毒性，随着制剂纯度的提高，其毒性已见减低，但肾功能不全者、老年人、新生儿不轻易选用。必须选用时应严格调整剂量，有条件时监测血药浓度作个体化给药。临床上主要用于严重的葡萄球菌与肠球菌感染，包括MRSA与MRSE的严重感染。口服可治疗艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。去甲万古霉素的疗效与万古霉素相似，其纯度在逐步提高。

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拉宁（teicoplanin，壁霉素）的分子结构、抗菌特点均与万古霉素相似，对大多数金葡菌包括MRSA、链球菌、肠球菌与艰难梭菌的作用优于万古霉素；对凝固酶阴性的表皮葡萄球菌的作用较万古霉素略差。其组织分布好，消除半减期长达47h,一日只需给药一次，但难以透入脑脊液，细菌对其易产生耐药性。主要不良反应为局部疼痛、皮疹和暂时性肝功能异常，而耳、肾毒性少见。临床可用于严重的革兰阳性菌感染，特别适用于难以接受万古霉素的患者的耐药菌株如MRSA、肠球菌感染及其青霉素过敏者阳性菌感染与艰难梭菌性伪膜性肠炎。

八．磷霉素 主要的特点为：（1）抗菌谱广，属繁殖期杀菌剂。对大多数革兰阳性菌、阴性菌包括耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、绿脓杆菌均有作用，但杀菌作用不强。（2）具化学合成药的共同特点，与其他抗生素无明显交叉耐药及交叉过敏；组织分布好，能透入各种组织与体液包括脑脊液中。（3）口服磷霉素钙的生物利用度低，磷霉素氨丁三醇的生物利用度稍高（34—41%），在尿液中长时间保持高浓度，更适用于尿路感染。本品蛋白结合率低。（4）不良反应以消化道为主，腹泻等发生率较高，但反应轻。偶有过敏、嗜酸性粒细胞增多、肝转氨酶增高等。但对肝、肾、血液系统、神经系统的毒性极低。肝、肾功能不全者仍可选用，但必须注视相应毒性反应。

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临床上主要用于敏感菌所致的各种轻、中度感染，如尿路感染、肠道感染，皮肤感染、呼吸道感染等。当与--内酰胺类、氨基苷类、万古霉素等联合时，可用于相应耐药菌感染，如多重耐药革兰阴性杆菌、MRSA所致的败血症、脑膜炎、肺部感染等。鉴于磷霉素的特点，也常用于病原菌不明的需氧菌感染、肝、肾功能不全者的敏感菌感染等。

九．硝基咪唑类

甲硝唑、替硝唑、奥硝唑的共同特点为：（1）对多种厌氧菌包括脆弱类杆菌、幽门螺杆菌具良好的抗菌作用，仅不产芽孢的革兰阳性杆菌耐药，本组药物对所有的需氧菌无效。（2）对阴道毛滴虫，梨形肠鞭毛虫等原虫具良好作用。（3）口服吸收好，直肠栓剂给药在血中也可达有效浓度。组织分布好，在各种体液包括脑脊液、唾液、精液中均达有效浓度。（4）不良反应以消化道为主，另有过敏反应、白细胞减少等。大剂量用药可引起头痛、肢体麻木、多发性神经炎、共济失调等神经系统症状。少见戒酒硫样反应和血红蛋白尿。

甲硝唑、替硝唑、奥硝唑的分子结构与抗菌作用相似，口服吸收率、半衰期和不良反应稍有差别（表15）。国内少有资料证实厌氧菌对甲硝唑的耐药率见增高。

表15 3种咪唑类药物的比较

甲硝唑 替哨唑

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奥硝唑

抗厌氧菌、＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋～＋原虫 － － ＋＋＋ 抗需氧菌 好 好 － 口服吸收 40/2g 40－好 口服峰浓 51/5g 30/1.5g 度 5～10 （mg/L）/稍多 9～11 12～14 剂量 较少、轻 较少、轻 半衰期(h) 不良反应

十.抗真菌药

吡咯类抗真菌药中的酮康唑与咪康唑用于治疗深部真菌感染，但血药浓度较低，故其疗效有限。氟康唑（fluconazole）的抗真菌谱广，口服吸收迅速而完全，血药浓度高，蛋白结合率低，组织分布好，可透过血脑屏障。其不良反应主要为消化道反应，转氨酶一过性增高等。既有口服，又有静脉制剂。主要用于各种深部真菌感染，也可用于免疫缺陷者的粘膜念珠菌感染。上海地区的念珠菌约10％对其耐药（主要为非白念珠菌）。

伊曲康唑（itraconazole）的抗真菌谱也较广，口服血药浓度低，与食物同服可增加吸收，峰浓度仅为0.18mg/L，其混悬液口服吸收率提高。组织内浓度

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比血药浓度为高，药物代谢后丧失抗菌活性。不良反应与其它吡咯类品种相似。临床上主要用于组织胞浆菌病、球孢子菌病、芽生菌病和曲霉等深部真菌感染，已用于隐球菌脑膜炎。该品已有静脉制剂，其价格昂贵，故应注意掌握适应症。

伏立康唑（Voriconazole） 伏立康唑是吡咯类抗真菌药物中最新的品种，其抗真菌谱广，与氟康唑相仿。对曲霉、耐氟康唑或两性霉素B的部分念珠菌属、双相型真菌有效。有静脉和口服制剂，口服吸收好，生物利用度约96％，组织分布好，在脑脊液中可达有效浓度。不良反应并不突出，除肝功能损害、皮肤过敏等反应外，引起视觉异常为主要的特殊不良反应，约有30%的患者出现视力模糊、色觉改变、畏光等，一般较轻不必停药。国产品仅有口服制剂供应，目前主要用于侵袭性曲霉病及不能耐受其他抗真菌药或用药后疗效不佳的严重深部真菌感染。

两性霉素B对各种深部真菌感染的疗效确切，至今未见明显的细菌耐药性产生。但药物能产生肾、中枢神经系统等多种突出的毒性反应，影响临床选用。近年来研制的两性霉素脂质体、脂质复合体与脂质分散体其肾毒性明显较两性霉素为低，剂量可增至3-5mg/kg.d,组织浓度高，估计有相当的实用价值,其中较好的品种为脂质体（L-AmB）,该品已有国产品（锋克松）供应。

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卡泊芬净（Caspofungin） 卡泊芬净属棘白菌素类抗真菌药，对念珠菌属、曲霉、某些双相型真菌、卡氏肺孢子菌等均具良好作用，但隐球菌呈天然耐药。其作用机制不同于多烯类、吡咯类等其他抗真菌药，主要通过抑制真菌细胞壁基本组分糖苷的合成酶，从而破坏胞壁结构完整性。人类的细胞无靶位，因此其毒性与不良反应比两性霉素B明显低。静脉滴注后的血药浓度高达12mg/L,消除半衰期9～10h，药物在肝内代谢，约三分之一经粪便、40％经尿排泄，对肾功能不全者及轻度肝功能不全者一般 不需调整剂量。主要不良反应为发热，呕吐等静滴相关反应，肝功能异常、低钾等。主要用于侵袭 性曲霉病、念珠菌病等严重的深部真菌感染。成人首剂70mg,以后每日50mg缓慢静滴。

经验疗法

临床医师为针对性选用抗菌药应按感染部位规范地采集标本，然而，在获得病原检查结果前，或在培养阴性时，可根据病史、症状、体征、感染部位，即行经验疗法，其用药方案能针对主要的可能致病菌，待病原确定后再调整用药方案。经验疗法表附表2供临床参考使用。

特殊情况下抗菌药的应用

抗菌药物在特殊生理与病理情况下的体内过程与一般正常生理条件下不同，因此其用药剂量与给药方

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案必须调整。否则，不仅影响疗效，而且会增加药物毒性反应。《指导原则》中作了具体阐述。 一.肾功能减退时抗菌药物的应用

某些药理特点突出的抗菌药却具有一定的肾毒性；凡是肾功能减退者易于感染；大多数的抗菌药主要经肾排泄，这些都显示肾功能减退者的抗菌药物如何合理应用十分重要。

合理用药的原则：①根据患者肾功能损害程度、药物的肾毒性、主要排泄途径、感染严重程度、药敏结果、是否血透或腹透等因素综合决定抗菌药的品种与剂量；②避免使用肾毒性药物，必须使用时应严格调整剂量；③采用延长间期法调整剂量时，血药浓度波动大，可能影响疗效；减量法或减量与延长间期结合较妥当；④实行血药浓度监测个体化给药是应用毒性明显的药物的最安全有效方法。

1． 药物选择 根据致病菌的种类，尽量选择表16中前二组药物。 第一组药物大多对肾脏无明显毒性；且主要经肝胆系统排泄，或在体内代谢，或经肾与肝脏双途径排泄。在患者肾功能轻度损害时，可仍给常规剂量；当属中度以上损害时剂量略减少或延长间期。第二组药物大多无明显肾毒性或具轻度肾毒性，主要经肾排泄。根据肾功能损害程度适当调整剂量。第三组药物都具明显的肾毒性，且主要经肾脏排泄，故选用须慎重;当适应证明确必须选用时，应按肾功能损害程度严格调整剂量，有条件的可作血药浓度监测，实行个体化给药。第四组药物具不同类型的明显毒性反应，肾功能不全者不予应用。

2．剂量调整 通常以减量法、延长间期法和二者结合三种方式调整给药方案。二种方法结合的给药方案较合理。

（1）简易法：按肾功能试验结果估计肾功能损害程度调整剂量（表17）。其中内生肌酐清除率反映肾功能最具参考价值，血肌酐其次，血尿素氮影响因素

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较多。肾功能轻度、中度和重度损害时，其抗菌药每日剂量分别减低至正常剂量的2/3～1/2，1/2～1/5，1/5～1/10。

（2）根据内生肌酐清除率调整用药方案：可按表16给药，该法较准确。内生肌酐清除率测定较繁琐，如未获数据，可以以下公式粗略估算。

表17. 肾功能损害程度估算

肾功能损害 肾功能试正常

验 值 轻度 中度 重度 内生90～>50～10～<10 肌酐120 90 50 清除率（ml/min）

血肌88.4132.6176.8>442 酐 ～～176.8 ～442 (>5)

μ132.6 (1.5(2.0mol/L(mg/(1～～2.0) ～

dl) 1.5) 5.0) 血尿3.217.1412.5>21.素氮 ～～12.5 ～4

μ5.35 (20～21.4 (>60) mol/L(mg/(9～35) (35

39

（140－年龄）×（标

内生肌酐清除

准体重kg）

率(男)＝

72×血肌酐值mg/dl

(女)＝内生肌酐清除率(男)×0.85

标准体重(男)＝50＋2.3×（实际身高英寸数－50）

标准体重(女)=45.5＋2.3×（实际身高英寸数－50）

（3）其它：可按药物说明书上介绍的各种图、表、公式调整用药剂量与给药间期。

（4）个体化给药：应用氨基糖苷类、万古霉素、两性霉素B等药物时，有条件的应进行血药浓度监测，使峰浓度与谷浓度控制在有效而安全的范围：庆大霉素、妥布霉素和奈替米星分别为5～8mg/L和0.5～1.5mg/L；阿米卡星和卡那霉素分别为20～25mg/L和1～4mg/L；链霉素分别为20mg/L和<5mg/L；万古霉素分别为30～40mg/L和5～10mg/L；氯霉素（新生儿）分别为20mg/L和10mg/L。两性霉素B的峰浓度不宜超过2mg/L。肾功能不全者应用磺胺甲噁唑、TMP或氟

40

dl) 15) ～60)

胞嘧啶时，也应尽量进行血药浓度监测，其峰浓度分别不得超过115mg/L、3mg/L和80mg/L。

二.肝功能减退时抗菌药物的应用

目前临床上常规应用的肝功能检验结果并不能确切反映肝脏对药物代谢和排泄的能力，因此对肝功能减退者应用抗菌药尚无较精确的剂量调整方法。总的来说，肝功能减退者应避免使用或慎用具肝毒性、或主要在肝内代谢、经肝胆系统排泄、且血药浓度显著增高的抗菌药。避免使用的药物包括四环素类、红霉素酯化物、氯霉素类、利福平、两性霉素B等。

能以正常剂量用于肝功能减退者的药物有部分青霉素类和头孢菌素类、氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素、磷霉素、环丙沙星、氧氟沙星等。严重肝病或肝、肾功能同时减退者在应用青霉素和头孢菌素类时也应予减量慎用。

三.抗菌药物在老年人中的应用

1.老年人抗菌药的药理特点 ①肾功能生理性减退。一般35岁以后每增1岁其内生肌酐清除率约下降1ml/min，药物的清除半衰期延长，血药浓度比正常人高，故用药剂量需按肾功能减退程度调整。老年人的血肌酐值不能正确反映其肾功能状态，特别是超过442μmol/L(5mg/dl)时更突出。②老年人的肝脏对抗菌药的代谢、灭活和清除功能降低。③体液量减少，脂肪组织中的药物浓度高；血清白蛋白减少，游离药物浓

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度较高。总之，老年人的血药浓度偏高，易造成药物过量，易发生毒性反应。

2.老年人细菌感染特点 ①免疫功能降低，胃、胆汁和尿中常有细菌生长，易发生感染，常见慢性支气管炎、肺炎、尿路感染、皮肤软组织感染、胆道感染、心内膜炎和败血症等。②常见致病菌为革兰阴性杆菌，约占一半，其次为金葡菌、肺炎球菌、肠球菌属和真菌等。③常有心血管、呼吸道疾患、前列腺肥大、糖尿病等疾病基础。

3.抗菌治疗原则 ①宜选用杀菌剂，但尽量避免毒性明显的药物。常用青霉素类、头孢菌素类等β－内酰胺类。②剂量宜低，一般为成人剂量的2/3～3/4。可按肾功能减退程度调整。青霉素剂量不宜过大，且需分次给药，以防“青霉素脑病”。③有条件的应作血药浓度监测个体化给药，特别是必须选用毒性明显的品种时。④不良反应多见，且易于疏忽，需严密观察及时处理。⑤重视综合治疗，纠正水、电解质紊乱，密切注视心、肝、肾功能变化。

四.抗菌药物在新生儿中的应用

1.新生儿抗菌药的药理特点 ①体内酶系统不成熟，影响药物代谢灭活。②肾功能发育不全，经肾排泄的药物清除减缓。③血浆白蛋白与药物结合能力低，游离药物浓度高。④胞外液容量大，药物清除相对缓慢，清除半减期延长。这些因素大多使血药浓度增高，毒性反应增多。

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2.抗菌治疗原则 ①宜选用安全有效的杀菌剂如青霉素类、头孢菌素等。②剂量应按体重计算。新生儿的药动学过程随日龄而变化，故应按日龄调整剂量与用药方案。③避免使用毒性明显的药物如氨基糖苷类、氯霉素、多粘菌素、万古霉素、呋喃类、四环素类、磺胺药等。必须应用时，应作血药浓度监测。氟喹诺酮类不宜选用。④避免肌注给药。 五. 抗菌药物在孕妇中的应用

1.妊娠期抗菌药的药理特点 ①血浆容量大，药物分布容积增加，血药浓度较妊娠前为低，故剂量取常规量的上限。②对某些药物的毒性作用较敏感，如四环素和红霉素酯化物易致肝毒性。③氯霉素、四环素类、磺胺药、TMP、呋喃类、氟喹诺酮类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、万古霉素、异烟肼等易透过胎盘，对胎儿产生不良影响，甚至致畸。

2.抗菌治疗原则 ①妊娠期可安全选用的药物有青霉素类或加β－内酰胺酶抑制剂、头孢菌素类、部分其他β－内酰胺类与大环内酯类（除酯化物外）、磷霉素、克林霉素、甲硝唑、乙胺丁醇、利福布丁、两性霉素B等。②妊娠期避免使用或慎用的有四环素类、氨基糖苷类、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、氟喹诺酮类、万古霉素、磺胺、某些抗深部真菌药等；妊娠早期避免应用的有氯霉素、磺胺药等。某些品种在权衡利弊后可谨慎使用，如氨基糖苷类、万古霉素、氟康唑、氟胞嘧啶、异烟肼等，必要时可作血药浓度

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监测。《指导原则》参照美国FDA的分类，列表阐明孕期应用各种抗菌药的危险性分级，临床上通常选用B类药，C类药利弊权衡后使用，D类避免使用，仅在必需使用时慎用，X类禁用。

六. 抗菌药物在哺乳妇女中的应用

在乳汁中药物浓度高、且对乳儿有影响的品种有磺胺药、TMP、四环素类、氨基糖苷类等，故乳妇应用时应暂停哺乳。青霉素类与头孢菌素类在乳汁中的浓度低，口服吸收率不高，对乳儿安全，以往认为可继续哺乳。然而，《指导原则》提出“无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响”，故“哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳”。

七.抗菌药物在免疫缺陷者中的应用

免疫缺陷者在临床上见有增多趋势，其合并感染发生率高，临床表现不典型，抗感染治疗的疗效远不如免疫功能正常者。

1.常见致病菌 细胞免疫缺陷者感染以李斯德菌、各种胞内感染（如军团菌、结核杆菌与其它分支杆菌、麻风杆菌、病毒、弓形体等）、真菌、卡氏肺孢子虫等为主。中性粒细胞减少者感染以条件致病菌（如绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、葡萄球菌）、具荚膜的细菌（肺炎球菌、流感杆菌、脑膜炎球菌）及真菌为主。体液免疫缺陷者感染以具荚膜的细菌和病毒为主。而肿瘤及使用导管、异物者发生的感染以局部寄殖菌与革兰阳性菌为主。总的规律为革兰阴性

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杆菌为多，但革兰阳性菌、分支杆菌、真菌、多重耐药菌见增多趋势。

2．抗菌治疗原则 ①用药前尽力作相应病原检查，且尽早进行经验治疗。②选用杀菌剂，且静脉给予足量，较重感染可联合用药。③给予相应的免疫疗法。

抗菌药中易被忽视的毒副作用

国内几乎所有的不良反应统计报告称抗菌药引起的例数最多，原因很明确，抗菌药物作为国内常用、占医药费用比例最高的一类药物，虽在控制细菌感染和细菌性传染病上发挥了巨大的作用，然而由于滥用造成的疗效降低、卫生资源浪费、细菌耐药性以及不良反应发生率的明显增高已成为严重的临床问题。可是不少临床医师和药师对抗菌药物的不良反应缺乏应有的认识，对其造成严重的后果，特别是一些易被忽视的不良反应，还缺乏应有的重视。 一．肾毒性

大多数抗菌药物自肾脏排泄，药物可在肾皮质积聚，因此对肾脏的毒性相当常见。其中肾毒性抗菌药（氨基糖甙类、万古霉素与去甲万古霉素、多粘菌素、两性霉素B等）虽然已引起人们的重视，但如何早期发现还成问题。通常肾毒性的最早表现为蛋白尿和管型尿，此时尿量改变不明显。继而尿中出现红细胞、尿量改变、酸性尿转为碱性尿、氮质血症、血肌酐增高，内生肌酐清除率下降、尿钾增高，直至出现肾衰、尿毒症。一般在用药后3～6天发生，受损程度与剂量、

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疗程成正比。相比之下，氨基糖苷类的肾毒性强弱大至依次为新霉素>庆大霉毒≥妥布霉素≥阿米卡星≥奈替米星＞链霉素。万古霉素类的纯度已明显提高，故肾毒性远低于以往的制剂。同样，两性霉素的脂质体其肾毒性也明显低于两性霉素B，尤以指质体L-AmB.为低。

容易疏忽的肾毒性为四环素类、磺胺药、利福平，特别是青霉素类与头孢菌素类。其中甲氧西林、氨基青霉素、利福平等引起的损害为间质性肾炎，与用药剂量无关，多在用药后7～10天发生，表现为皮疹、发热、血中嗜酸性粒细胞增高，血尿等，甚至出现进行性肾功能损害。利福平还可致轻链蛋白尿。一代头孢菌素的肾毒性较二、三、四代明显，头孢噻啶最突出，国内已基本不用;头孢噻吩（头孢Ⅰ）、头孢唑啉在大剂量，与其他肾毒性抗菌药或强利尿剂合用时也可能产生肾毒性。磺胺药和喹诺酮类在剂量大、疗程长时，可引起血尿或梗阻性肾病，甚至出现少尿、血肌酐升高、急性肾衰。

临床上应尽量避免选用肾毒性抗菌药，特别对老年人、新生儿、儿童、肾功能不全者。确有适应证而无其他替代药时，应作血药浓度监测。或采用以下措施：①致毒副作用但已奏效的抗菌药可适当减量;②原有效抗菌药减量，同时联合其他有效抗菌药;③换用肾毒性较低的类似抗菌药。④适当利尿加快药物排泄。

二.神经精神系统毒副作用

青霉素剂量过大或静脉给药速度过快时可引起青霉素脑病，肾功能不全者，小儿、老人、脑膜有炎症时或颅脑外伤、手术后血脑屏障破坏、或鞘内、脑室内给药时更易发生，此时脑脊液中药物浓度常超过

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8u/ml。这类反应表现为头痛、颈强、呕吐、感觉过敏、尿频、背与下肢疼痛、发热、脑脊液中蛋白、细胞增加等，甚者出现高热、惊厥、昏迷、呼吸循环衰竭，临床易与原发病的表现相混，必须引起重视，除对症处理外，应停用或减量应用青霉素，加快药物排泄。

近年来，广泛使用的亚胺培南（泰能）所致的中枢毒性报道可见，仍有人忽视。其机制可能与异菸肼、喹诺酮类等相似，因干扰r-GABA与其受体结合而致;剂量大（4g/日）或给药速度过快时更易发生，特别老人、肾功能不全者，在颅内手术史、癫痫史者。轻者表现为肌颤，肢体抽动，甚者呈癫痫样发作。临床上注意与毒血症相鉴别，白天用药时抽动症状出现常提示为药物所引起的不良反应。同类品种中，美罗培南（美平）、帕尼培南（克倍宁）、厄他培南（怡万之）明显为少。

氟喹诺酮类药物静脉给药时偶可发生兴奋、失眠、眼球震颤，甚至惊厥、癫痫，脑膜炎症时易发。

氨基糖苷类的耳毒性已广为认识，但滥用于一般感染很普遍，故不容疏忽，特别对老人、儿童与其他耳毒性药物合用时更应注意。耳蜗毒性以新霉素、卡那霉素为强，表现为耳饱满感、头晕、耳鸣，继以重听，耳聋。必要时作电测定。其实，万古霉素、多粘菌素类、米诺环素、氯霉素也可能引起听力损害。与此同时，第八对颅神经损害表现为前庭功能紊乱却常忽视，以链霉素、庆大霉素为著，其次为妥布霉素、阿米卡星、奈替米星等，多表现为眩晕、呕吐、眼球震颤、平衡失调、步态不稳等。

乙胺丁醇、氯霉素、异菸肼可引起视神经炎、视神经萎缩易漏诊。伏立康唑也会致视觉异常。

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大剂量氨基糖苷类所致的神经肌肉接头阻滞，引起呼吸麻痹现已很少报道，钙剂和新斯的明能改善症状，而多粘菌素所致者，主要依赖人工呼吸抢救。重症肌无力和肌营养不良应用这些药物应特别引起注意。近年来静脉林可霉素类产生的呼吸麻痹陆续发生，与应用广泛有关。

普鲁卡因青霉素肌注时误入血管，其制剂的微粒阻塞肺、脑血管引起气促、幻觉、燥狂等精神症状，其血压大多正常，并非青霉素过敏反应，部分医务人员尚不认识。

三. 肝毒性

抗结核药（异菸肼、利福平等）、红霉素酯化物、四环素类、磺胺药等的肝毒性临床上已予重视，而β－内酰胺类、氟喹诺酮类、林可霉素类、大环内酯类引起的短暂性血清转氨酶增高易误诊。β－内酰胺类、呋喃类所致者多为变态反应，常伴嗜酸粒细胞增高。林可霉素类所致的转氨酶和高胆红素血症多因药物干扰比色测定结果而致。

四． 血液系统毒副作用

氯霉素致再生障碍性贫血已众所周知，其发生与剂量无关，多见于女性儿童，大多有过敏性疾病基础，其病死率高达50%。有资料称，氯霉素的骨髓抑制作用主要因其乙酰化代谢产物所致，因此若需选用，应静脉滴注直接入血到感染部位发挥抗菌作用，而口服给药药物先达肝脏代谢易表达毒性反应。两性霉素B、β－内酰胺类、某些氟喹诺酮类可引起溶血性贫血。许多抗菌药会致白细胞和血小板减少，如氯霉素、磺胺、β－内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类、四环素类、

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两性霉素B、氟胞嘧啶等。由于骨髓受抑、免疫反应所致，大多可逆。

β－内酰胺类对凝血机制的影响虽已得到重视，但拉氧头孢、头孢哌酮、头孢孟多等分子结构中含四氮唑基团的品种更易引起出血倾向却常易疏忽，包括头孢哌酮－舒巴坦，临床上同时投用vit K反而会隐藏更严重的结果，不应推荐。

替马沙星（temafloxacin）所致的以溶血反应为主，伴有肾功能不全、肝功能不全和凝血功能障碍等严重多系统的毒性反应（替马沙星综合症）多发生于使用过喹诺酮类药物的患者，可能与免疫反应有关。其他品种也偶有报道应予注意。

五. 消化道毒副作用

多数抗菌药口服，或注射给药后胆汁中浓度高者均可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道反应，其中以四环素类、大环内酯类较突出。

林可霉素类、氨苄西林、四环素等引起的伪膜性肠炎在临床大多无条件获得培养艰难梭菌的病原学依据，但大便镜检有时却可见致病菌，即使见大量的革兰阳性球菌，菌群失调的表现也可提示为伪膜性肠炎可能。

六. 其他

头孢孟多、头孢哌酮、拉氧头孢、头孢替安等引起的戒酒硫样反应是因药物抑制乙醛脱氢酶，使乙醇的中间代谢物乙醛不能氧化而蓄积，产生头痛、面红、恶心、呕吐、呼吸困难、低血压等醉酒样反应。许多医务人员并不了解，病人用药后应禁止饮酒。

臀部肌注青霉素致小儿类脊髓灰质炎样反应，可能与损伤坐骨神经有关。

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两性霉素B静滴过快可引起心肌损害、心室颤动、心跳骤停。万古霉素也会引起类似反应。大剂量静滴青霉素可引起冠脉水肿、缺血、EKG变化。加替沙星、司氟沙星、格帕沙星可致QT间期延长，与胺碘酮等使QT间期延长的药物合用更易发生。

氯霉素、四环素等治疗钩体病、布鲁菌病、伤寒等可使内毒素大量释放致“治疗休克”。青霉素治疗梅毒、回归热可使病状加重，即“赫氏反应”。治疗梅毒时病灶消失过快，组织修复却过迟，有碍器官功能，出现“治疗矛盾”。

氯霉素引起婴幼儿“灰婴综合征”、四环素类致黄牙、影响幼儿骨骼生长、四环素致婴幼儿颅压增高均已少见。

近年报道加替沙星引起血糖波动，在某些地区已发生警报。

国内临床对药物物不良反应的监测存在不少问题，应逐渐变被动发现到主动发现，及时处理。 七. 正确选择新药的理念 国内医药卫生领域与国外接轨迅速，许多新药新技术很快进入国内，这给病人带来了福音。但是，应作科学地分析：①我们对新药的了解不全面、不深入，在扩大使用常会发现出乎意料的毒副作用，因此对于常见的疾病首先考虑选择老药，成熟的药，即多年使用证实有效而安全的品种。②国内临床试用的代价明显低于国外，因郑重考虑新药在国内的试用利弊。③应考虑选用新药增加了

病家和的经济负担。

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表1. 常见细菌感染抗菌药的选择

细菌

金葡菌 青霉素敏感

甲氧西林敏感

青霉素

PRSP

推荐药

抗菌药 替换药

红霉素大环内酯类 林可霉素类、青V

一代头孢，万古霉素或去甲万古，克林霉素

拉宁，夫西地酸、TMP/SMZ，磷霉素

万古霉素＋利福平 TMP/SMZ,米诺环素，多西环素、利福平，氨基糖苷类

阿莫西林等

其它有效药（备注）

BL/BLI，FQ，红霉素, 克拉霉素，阿齐霉素

社区获得性感染TEP/SMZ±利福平

头孢菌素，PRSP（敏感者），FQ

甲氧西林耐药

表皮葡萄球菌 万古耐药葡萄球菌

（VRMRSA VISA,GISA） 肺炎链球菌 青霉素敏感 青霉素耐药 化脓链球菌

粪肠球菌

万古霉素或去甲万古

万古霉素或去甲万古

利奈唑胺，奎奴普丁/达福普丁

青霉素

FQ,万古霉素±利福平

青霉素，（严重B族链球菌感染＋庆大霉素） 青霉素或氨苄西林

脑膜炎、心内膜炎加用庆大霉素

大环内酯类、林可霉素类 非脑膜感染：三、四代头孢，IMP，MER ，利奈唑胺

β－内酰胺类，红霉素，阿齐霉素， 克拉霉素 磷霉素，AM/SB，PIP/TZ，万古霉素

对泌尿系统感染，呋喃妥因、阿莫西林、氨苄西林有效。对庆大霉素耐药率高，对万古霉素耐药率正在上升。

屎肠球菌，产β－内酰胺酶，对氨基糖苷类高度耐药，耐万古霉素（VRE）比例增高 淋球菌

β－内酰胺酶－： β－内酰胺酶＋：

脑膜炎球菌 卡他莫拉菌

大肠杆菌

肠杆菌属（阴沟杆菌、产气杆菌）

志贺菌属 伤寒沙门杆菌 肺炎克雷伯杆菌 粘质沙雷菌 奇异变形杆菌 普通变形杆菌 普罗菲登氏菌属 摩根菌属

异形枸橼酸杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌

结肠炎耶尔森杆菌 鼠疫耶尔森杆菌 嗜沫嗜血杆菌 杜克嗜血杆菌 嗜血流感杆菌 威及生命 非威及生命

无肯定有效药。

系统性感染予青霉素，氨苄西林，磷霉素；泌尿系统感染予呋喃妥因。

心内膜炎或其它危及生命的严重感染可选用万古霉素，对耐药菌株感染建议予奎奴普丁/达福普丁（Synercid）或利奈唑胺 青霉素 氨苄西林 头孢曲松，头孢克肟，头孢泊肟 氧氟沙星及其它FQ，大观霉素 卡那霉素。在亚洲，FQ耐药 青霉素 头孢曲松，头孢呋辛，头孢噻肟 磺胺药，氯霉素 AM/CL，AM/SB，二、三代头孢，阿齐霉素，克拉霉素，地红霉素 红霉素，多西环素，FQ TMP/SMZ

头孢菌素、FQ，TMP/SMZ，APAG，呋喃妥因，IMP。根据感染部位选药，如：脑膜炎予三代头孢或MER。 APpen+APAG TC/CL，PIP/TZ，环丙沙星，IMP，四代头孢 MER 从ICU分离出的菌株对头孢他定 耐药率高 FQ，阿齐霉素 二代头孢，TMP/SMZ，阿莫西林 FQ，头孢曲松 氯霉素，阿莫西林，TMP/SMZ， 三代四代头孢，FQ APAG，TC/CL，AM/SB，PIP/TZ APpen，IMP，MER， 三代四代头孢，FQ 氨曲南，庆大霉素，IMP，MER TC/CL，PIP/TZ 氨苄西林 TMP/SMZ 三代头孢，FQ APAG IMP，氨曲南，BL/BLI 三代头孢或FQ±阿米卡星 BL/BLI APpen＋阿米卡星，IMP 三、四代头孢，FQ，IMP，MER，， BL/BLI APAG IMP，MER，FQ PIP＋庆大霉素等 APAG，四代头孢 TMP/SMZ，FQ 三代头孢，APAG 链霉素，庆大霉素 氯霉素，多西环素 体外对FQ敏感 青霉素或氨苄西林±庆大霉素，二、三代头孢±庆大霉素 对万古霉素、克林霉素、甲氧西AM/SB±庆大霉素 林耐药 阿齐霉素，头孢曲松 红霉素，环丙沙星 多数细菌对四环素、阿莫西林、

TMP/SMZ耐药

头孢噻肟，头孢曲松 TMP/SMZ，IMP，MER，FQ，氨苄西氯霉素

林

AM/CL，二、三代头孢，TMP/SMZ，同上 阿齐霉素，克拉霉素 AM/SB

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百日咳杆菌 布鲁菌属

弗朗西丝土拉菌 铜绿假单胞菌 洋葱假单胞菌 类鼻疽假单胞菌 产碱杆菌属

嗜麦芽窗食单胞菌 不动杆菌属

黄杆菌属

脑膜炎败血性黄杆菌 霍乱弧菌 副溶血弧菌

创伤弧菌、溶藻弧菌、少女弧菌

亲水气单胞菌 类志贺邻单胞菌 幽门螺杆菌 空肠弯曲菌

JK群棒状杆菌 白喉棒状杆菌

腊样芽胞杆菌、枯草杆菌 炭疽杆菌 李斯德菌属 脆弱类杆菌

红霉素

多西环素＋庆大霉素或链霉素

链霉素，庆大霉素

APpen，三代头孢，IMP，MER，妥布霉素，环丙沙星，氨曲南 TMP/SMZ，IMP，环丙沙星 头孢他定，AM/CL

IMP，MER，Appen，PIP/TZ

TMP/SMZ,FQ

FQ＋阿米卡星 或 头孢他定， IMP，MER

哌拉西林，头孢哌酮/SB

万古霉素±利福平，PIP/TZ 多西环素，FQ

抗菌药不耐缩短病程 多西环素＋头孢他定 FQ

TMP/SMZ，氨苄西林

多西环素＋利福平，TMP/SMZ＋庆大霉素 多西环素

哌拉西林、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、PIP/TZ，头孢哌酮/SB 米诺环素，氯霉素

TMP/SMZ，IMP

TMP/SMZ,某些菌种对头孢他定敏感

TC/CL,头孢哌酮/SB，PIP/TZ AM/SB，头孢哌酮/SB，多粘菌素 FQ，TMP/SMZ

环丙沙星，左氟沙星 TMP/SMZ 头孢噻肟，FQ

TMP/SMZ，二、三、四代头孢

AM-CL

FQ＋利福平

氯霉素，环丙沙星，利福平 多粘菌素

通常对APAG耐药，有些对碳青霉烯类耐药

对APAG耐药：注射用头孢；FQ

米诺环素

超过5％的菌株对IMP耐药，对FQ类、阿米卡星耐药率正在升高

体外敏感性与临床疗效不相关 0139菌株对TMP/SMZ耐药 体外对FQ、多西环素敏感 APAG

消化链球菌

阴道加特纳尔菌（阴道杆菌） 艰难梭菌 破伤风杆菌 产气荚膜杆菌 乳酸菌属

以色列氏放线菌 梅毒螺旋体 钩端螺旋体 伯氏包柔螺旋体

回归热包柔螺旋体 肺炎衣原体 沙眼衣原体

伯氏考克斯体（Q热）

急症

慢性 军团菌属 肺炎支原体

星形奴卡菌

巴西奴卡菌 立克次体

APAG： FQ： MER：

APAG，IMP，MER；四环素（有些对碳青霉烯类耐药）

环丙沙星 TMP/SMZ AM/CL，一、二、三、四代头孢，IMP，MER

四环素，氨曲南

奥美拉唑或兰索拉唑＋阿莫西林＋克拉霉素 呋喃唑酮 铋剂＋四环素＋甲硝唑＋奥美拉唑

FQ（耐药率正在上升） 红霉素 克林霉素，多西环素，阿齐霉素，

克拉霉素

万古霉素 青霉素＋APAG 红霉素 克林霉素 利福平 万古霉素，克林霉素 FQ，IMP 环丙沙星，多西环素 青霉素、红霉素，氯霉素，克林霉鲜有产β－内酰胺酶菌株报道

素

氨苄西林，阿莫西林 TMP/SMZ 红霉素，青霉素，APAG 甲硝唑 克林霉素 头孢西丁，IMP，MER，TC/CL，

PIP/TZ，AM/SB，头霉素类，AM/CL，氯霉素

青霉素 克林霉素 红霉素，多西环素， 甲硝唑 克林霉素 甲硝唑 万古霉素 杆菌肽 青霉素，甲硝唑 多西环素 IMP 青霉素±克林霉素 多西环素 红霉素，氯霉素，头孢唑林，头

霉素类，APpen，IMP

青霉素或氨苄西林±庆大霉素 克林霉素，红霉素 AMP，青霉素， 多西环素，头孢曲松 克林霉素，红霉素， 苄星青霉素 多西环素，头孢曲松，四环素 青霉素 多西环素，氨苄西林，头孢噻肟 头孢曲松，头孢呋辛，多西环素，青霉素，头孢噻肟 克拉霉素，根据疾病严重程度选阿莫西林 药 多西环素 红霉素 青霉素 多西环素 红霉素，FQ 阿齐霉素，克拉霉素 多西环素，阿齐霉素 红霉素，氧氟沙星 左氟沙星 多西环素 红霉素 脑膜炎考虑FQ 环丙沙星或多西环素＋利福平 FQ＋多西环素×3年 氯喹＋多西环素 FQ，阿齐霉素，红霉素±利福平 克拉霉素 TMP/SMZ，多西环素，FQ 红霉素，阿齐霉素，克拉霉素，地多西环素 红霉素，FQ TMP/SMZ，磺胺药 米诺环素 脑脓肿：阿米卡星＋IMP或头孢 曲松或头孢呋辛 TMP/SMZ，氨苄西林，阿莫西林 AM/CL 阿米卡星＋头孢曲松 多西环素 氯霉素 FQ 抗绿脓杆菌氨基糖苷类 氟喹酮诺类 美洛培南

APpen: IMP： MRSA：

抗绿脓杆菌青霉素 亚胺培南－西司他丁 耐甲氧西林金葡菌

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MRSE： TC/CL： AM/SB： BL/BLI：

耐甲氧西林表葡菌 替卡西林-克拉维酸 氨苄西林-舒巴坦

β-内酰胺类/酶抑制剂

PIP/TZ： PRSP： AM/CL：

哌拉西林-他唑巴坦 耐酶青霉素

阿莫西林-克拉维酸

表2. 感染性疾病的经验用药 疾病名 相关情况 败血症、中 新生儿（<1周） 毒性休克 新生儿（1～4周） 儿童，无中性粒细胞减少症 脾切除者 成人，无免疫缺陷，原发病灶不明,可能来自腹腔内或盆腔内 尿道损伤、检查、 手术等 3中性粒细胞<500/mm 常见致病菌 首选方案 B组链球菌、大肠杆菌、克雷伯菌属、氨苄西林+头孢噻肟 金葡菌、李斯特菌 以上致病菌及流感杆菌、表葡菌 氨苄西林＋头孢噻肟、氨苄西林＋头孢曲松 肺炎球菌、脑膜炎球菌、金葡菌、 头孢噻肟或头孢曲松、 流感杆菌（少） +万古霉素 肺炎球菌、流感杆菌、脑膜炎球菌 需氧杆菌、阳性球菌、厌氧菌 替代方案 氨苄西林＋APAG、氨苄西林＋头孢曲松 氨苄西林＋APAG 加万古霉素（MRSA，MSSA） 氨曲南+利奈唑胺 头孢噻肟、头孢曲松 左氧氟沙星、加替、莫西沙星 TC/CL、PIP/TZ、IMP、MER 三、四代头孢＋克林或甲硝唑、FQ＋克林 若有MRSA：＋万古（必要时，改利奈唑胺） 氨苄西林+庆大， PIP/TZ，TC/CL IMP,MER 头孢他啶、IMP、MER FQ 需氧阴性杆菌，肠球菌 烧伤 褥疮 疖、蜂窝织炎 吸毒 丹毒、坏死性筋膜炎、水痘继发感染等 静脉系感染 静脉导管、外周血管留置针 感染性心瓣膜性或先天性心内膜炎 脏病 瓣膜修复术：早期（术后2月内） 晚期：术后>2月 脑脓肿 APAG＋（APpen或TC/CL或多为需氧阴性杆菌（包括绿脓杆PIP/TZ）、APAG＋头孢他啶 菌），次为金葡菌、真菌（念珠菌、曲菌）、草绿色链球菌 肠杆菌属、金葡菌、表葡菌、粪肠万古＋阿米卡星＋哌拉西林 球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、真菌 多重感染：化脓性链球菌（A、C、GIMP、MER、TC/CL、PIP/TZ 环丙或左氟沙星＋克林或组）、肠球菌、需氧链球菌、肠杆甲硝唑 菌科、假单孢菌、类杆菌属、金葡菌 金葡菌 PRSP：苯唑 头孢唑啉、万古 金葡菌 A、B、C、G组链球菌（化脓性） 表葡菌、金葡菌 PRSP＋APAG 青＋克林 万古(或加PRSP) （青或氨苄西林）＋苯唑＋庆大 万古＋庆大＋利福平 同上 三代头孢（头孢噻肟或头孢曲松）＋甲硝唑 苯唑＋三代头孢 氨苄西林＋头孢噻肟 氨苄西林＋头孢噻肟或头孢曲松＋地塞米松 头孢噻肟或头孢曲松＋地塞米松＋万古 氨苄西林＋头孢噻肟或头孢曲松＋地塞米松 氨苄西林＋头孢他啶 青＋甲硝唑 万古＋三代头孢 氨苄西林＋庆大 万古＋头孢噻肟或头孢曲松＋地塞米松 MER＋地塞米松＋万古 MER＋地塞米松 万古＋APAG 红霉素、头孢曲松＋克林 若不属于MRSE/MRSA：PRSP 万古＋庆大 脑膜炎 草绿色链球菌、其它链球菌、肠球菌、葡萄球菌 表葡菌、金葡菌、大肠杆菌、类白喉杆菌、真菌 表葡菌、草绿色链球菌、肠球菌、金葡菌 原发或邻近器官感染 链球菌属、类杆菌属、肠杆菌科、金葡菌、少数奴卡菌属 术后、创伤后 金葡菌、肠杆菌科 新生儿(<1月) B组链球菌、大肠杆菌、李斯特菌属等 1～3月 肺炎球菌、脑膜炎球菌、少见流感杆菌 3月～50岁 >50岁或酒精中毒或衰竭 细胞免疫受损 肺炎球菌、脑膜炎球菌、少见流感杆菌 肺炎球菌、李斯特菌属、阴性杆菌 李斯特菌属、阴性杆菌 53

肺炎球菌(脑脊液漏)、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌 脑室脑膜炎（脑室－表葡菌、金葡菌、大肠杆菌、少见腹膜腔分流术感染） 白喉杆菌、痤疮丙酸杆菌 CSF 阳性球菌 肺炎球菌 染 阴性球菌 脑膜炎球菌 色 阳性杆菌 单核细胞增多性李斯特菌 阴性杆菌 流感杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌 慢性脑膜炎 CSF培养阳性 肺炎球菌 症状＋CSF中淋巴细结核杆菌、隐球菌、肿瘤、致病菌胞增多≥ 4W 不明（34％） HIV感染者 >50岁：隐球菌、抗酸杆菌、梅毒、HIV化脓性脑膜炎、单核细胞增多性李斯特菌 会厌炎 儿童 流感杆菌、化脓性链球菌、肺炎球菌、金葡菌 成人 A组链球菌、流感杆菌 咽炎 渗出性 A、C、G组链球菌、病毒、传染性单核细胞增多症、白喉杆菌、溶血不动杆菌、肺炎支原体 膜性 白喉杆菌、奋森咽峡炎（厌氧菌、螺旋体） 外耳炎 游泳者 假单胞菌属、肠杆菌科、变形杆菌属、真菌（少） 急性感染：金葡菌 糖尿病急性恶性外假单胞菌属 耳炎 慢性外耳炎 皮脂溢 伤后、术后 万古(明确为MRSA)＋头MER 孢他啶 儿童：万古＋头孢噻肟或头孢曲松 成人：万古＋利福平 万古＋（头孢噻肟或头孢曲松）±地塞米松 青、氯（青霉素过敏者） 氨苄西林＋庆大 头孢他啶＋庆大 青 依病原菌而定，不急于行经验治疗 依病原菌而定 头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松 青、苄星青霉素、 AM/SB、SMZ-TMP 青V、红霉素、口服二代头孢、阿齐霉素、克拉霉素 克林、AM/CL 抗毒素＋红霉素（白喉杆菌） 奋森咽峡炎：首选青，次选克林 滴耳液：氧氟沙星、多粘菌素B+新霉素+氢化考的松 环丙沙星+氢化考的松 急性：双氯西林口服 MER、环丙沙星、头孢他定、头孢吡肟、 哌拉西林或替卡西林+庆大 滴耳液：多粘菌素B+新霉素+氢化考的松+硫化硒 中耳炎 急性渗出性 肺炎球菌、流感杆菌、卡他摩拉菌、阿莫西林、AM/CL、口服TMP-SMZ、克拉霉素、阿齐A组链球菌、金葡菌、肠杆菌科、病头孢、头孢曲松（单剂）霉素 毒 等三代头孢 慢性中耳炎反复发作 同上 AM/CL、头孢呋辛酯 口服二代头孢 经鼻气管内插管48h假单胞菌属、克雷伯菌、肠杆菌 三代头孢、头孢吡肟、IMP、MER、TC/CL、环丙沙星 后急性中耳炎 乳突炎 急性 肺炎球菌、链球菌、金葡菌、 同急性中耳炎。金葡菌所致者选用PRSP或万古 流感杆菌、绿脓杆菌 慢性 多种细菌：厌氧菌、金葡菌、绿脓IMP、TC/CL、PIP/TZ 杆菌 外科处理 急性鼻窦炎 肺炎球菌、流感杆菌、卡他摩拉菌、AM/CL、头孢呋辛酯、青霉素严重过敏： A组链球菌、厌氧菌、病毒、金葡菌 TMP/SMZ、头孢克罗 克拉霉素 慢性鼻窦炎 厌氧菌（类杆菌、消化链球菌、梭抗菌药常无效，急性发作同上 杆菌属） 支气管炎 婴儿或儿童（<5岁） 病毒 多不用抗菌药 青少年及成人急性病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、一般用药方案不定，除非存在肺炎，用抗菌药 支气管炎 百日咳杆菌 成人慢支急变(多为病毒、肺炎球菌、流感杆菌、卡他TMP/SMZ、阿莫西林、多西环素、AM/CL、口服头孢、克合并COPD吸烟者） 莫拉菌 拉霉素、阿齐霉素、FQ 儿童肺炎 新生儿 病毒、B组链球菌、李斯特菌、大肠氨苄西林或PRSP＋庆大或头孢噻肟，MRSA：万古或利杆菌、金葡菌、绿脓杆菌、沙眼衣奈唑胺，衣原体：红霉素 原体、梅毒螺旋体 1～3月(通常不发沙眼衣原体、病毒、包特菌属 红霉素、阿奇霉素 发热者加头孢噻肟 热) 4月～5岁 呼吸道病毒、肺炎球菌、流感杆菌、氨苄西林、阿莫西林、 ICU：头孢噻肟、 支原体、金葡菌、结核杆菌 头孢曲松 5岁～15岁 成人肺炎 成人（任何年龄） 成人社区获得性：门诊无并发症 支原体、肺炎球菌、肺炎衣原体、 结核杆菌、病毒 流感杆菌、副流感腺病毒、呼吸道合胞病毒、汉坦病毒属 肺炎球菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、肺炎衣原体、 阿莫西林+克拉霉素或阿奇霉素 金刚烷胺、金刚乙胺 阿莫西林或AM/CL+阿奇霉素或克拉霉素 阿莫西林+红霉素或多西环素 多西环素、克拉霉素或阿齐霉素

成人,社区获得性：门诊，有并发症（吸烟、酒精中毒、支扩、COPD） 社区获得性，住院非ICU 社区获得性，需ICU 院内获得性 肺炎球菌、流感杆菌、口腔厌氧菌、（阿齐霉素或克拉霉素）或 莫拉菌属、大肠杆菌、金葡菌 (左氟沙星、莫西沙星、加替沙星)+（阿莫西林、AM/CL、口服二、三代头孢） 同上 （红霉素或阿齐霉素）＋二左氟沙星、加替沙星、代、三代头孢 莫西沙星 除上外，金葡菌、鹦鹉衣原体、 左氟沙星、加替沙星、莫西阿齐霉素+三代头孢或沙星 厄他培南 阴性需氧杆菌（大肠杆菌、克雷伯IMP或MER+左氟沙星、加替四代头孢或PIP/TZ）+菌、不动杆菌、假单胞菌属）、金沙星或莫西沙星 妥布，非重症：二代、葡菌、肺炎球菌、厌氧菌 三代头孢 以上致病菌＋真菌（念珠菌、曲菌） 以上方案。高度怀疑真菌：两性霉素B，静脉感染、耐药肺炎球菌：万古 卡氏肺孢虫、支原体、深部真菌、TMP/SMZ、氨苯砜＋TMP 克林＋磷酸伯喹等 卡波斯基肉瘤、淋巴瘤 脆弱类杆菌、消化链球菌、梭杆菌克林，AM/CL，AM/SB 头霉素类、TC/CL、属 PIP/TZ、青 肠杆菌科（多为大肠杆菌）、肠球口服FQ AM/CL、口服头孢、菌 TMP/SMZ 同上 肠杆菌科（大肠杆菌）、腐生葡萄球菌、肠球菌 沙眼衣原体 所有以上两项致病菌 肠杆菌科、绿脓杆菌、肠球菌 静脉用FQ、氨苄西林＋庆大、三代头孢、APpen TMP/SMZ-DS、FQ TC/CL、AM/SB、PIP/TZ、 厄他培南 口服头孢、呋喃妥因、多西环素、TMP、AM/SB、磷霉素 阿齐霉素 静脉用FQ、万古（阳性珠菌、青霉素过敏者） 院内感染（中性粒细3胞<500/mm） 免疫缺陷 吸入性肺炎 急性肾盂肾炎 伴/不伴肺脓肿 轻度、门诊病人 住院病人 急性单纯性尿路感染 STD危险因素 复发（每年≥3次） 复杂性尿路感染 无症状菌尿 导管、梗阻、反流、氮质血症、移植后 学龄前 孕妇 多西环素 复发时TMP/SMZ长期口服 氨苄西林＋庆大、PIP/TZ、IMP、MER 阴性需氧杆菌、溶血链球菌 泌尿科介入，如导尿 阴性需氧杆菌 肾周脓肿 与葡萄球菌菌血症有关 肾盂肾炎基础 急性≤35岁 >35岁 慢性细菌性 非细菌性 金葡菌 肠杆菌科 淋球菌、沙眼衣原体 肠杆菌科 肠杆菌科 、肠球菌、绿脓杆菌 不明,可能为衣原体、溶脲脲原体 淋球菌、衣原体、粪肠球菌、肠杆菌科、链球菌 基于培养加药敏 前三月定期检查，阳性时予阿莫西林、呋喃妥因、口服头孢、TMP/SMZ、TMP单用三天 尿培养，然后TMP/SMZ-DS三天 PRSP、头孢唑啉 万古 前列腺炎 见肾盂肾炎，复杂性尿路感染 先治疗淋球菌、后按非淋球菌尿路感染治疗或氧氟沙星 FQ、TMP/SMZ FQ（环丙、氧氟沙星） 多西环素 氧氟沙星＋甲硝唑、头孢曲松＋多西环素 TMP/SMZ 红霉素 头霉素类＋多西环素、 克林＋庆大 前列腺炎综合征 盆腔炎、输 卵管炎、输 卵管卵巢 脓肿 胆囊炎、 胆管炎、胆道阻塞 胃肠炎 未成年人及婴儿坏 死性小肠结肠炎 婴儿 旅游者腹泻 肠杆菌科、肠球菌属、类杆菌属、梭状芽孢杆菌属 大肠杆菌、表葡菌、绿脓杆菌、产气荚膜杆菌 致病性大肠杆菌 产毒素大肠杆菌、志贺氏菌、沙门氏菌、弯曲菌属、阿米巴、艰难梭菌 杆菌、病毒、寄生虫 同上 志贺菌、沙门菌、空肠弯曲菌、大肠杆菌0157:H7、艰难梭菌、溶组织APpen±甲硝唑、厄他培南IMP、MER、TC/CL、PIP/TZ、AM/SB 替卡西林＋APAG、三代头孢 三代头孢＋（甲硝唑或克林）、氨曲南＋甲硝唑、环丙沙星+甲硝唑 万古＋APAG＋克林、氨苄西林+APAG+甲硝唑 TMP/SMZ 多粘菌素、新霉素 FQ＋易蒙停、TMP/SMZ-DS，阿奇霉素、利福霉素 轻度腹泻（≤3次/日、症状轻微） 中度腹泻（≥3次/日、有系统症状） 重度腹泻（≥6次/日、发热、里急后重、流质 抗动力药+补液 FQ TMP/SMZ－DS 55

脓血、粪便脓细胞） 阿米巴 若近期使用抗菌药，可能为难辨梭菌性肠炎，加：首选甲硝唑、次选万古 氨苄西林＋APAG＋甲硝唑 甲硝唑+ IMP或MER （三代头孢、TC/CL、PIP/TZ、AM/SB、FQ）+甲硝唑 头霉素类、TC/CL、PIP/ TZ、IMP、MER或FQ AM/SB 头孢噻肟、TC/CL、PIP/TZ、头孢曲松、氧氟沙星 AM/SB、厄他培南 阴性厌氧杆菌：克林、甲硝唑，阴性需氧杆菌：APAG、二、三、四代头孢、APpen、氨曲南、FQ，兼顾两者：头霉素类、TC/CL、PIP/ TZ、AM/SB、IMP、MER 万古＋抗绿脓杆菌三代头孢、万古＋APAG、 阴性厌氧杆菌：克林、甲硝唑，阴性需氧杆菌：APAG、二代、三代、四代头孢、氨曲南、APpen、FQ 、TMP/SMZ，阴性厌氧、需氧杆菌：头霉素类、TC/CL、PIP/TZ、AM/SB、IMP、MER PRSP或头孢唑啉 红霉素、头孢唑啉、AM/CL、阿齐霉素或克拉霉素 PRSP或同上 一代头孢、万古、AM/CL 轻：二、三代头孢、AM/CL 重：IMP、MER AM/CL、一代口服头孢 红霉素、克拉霉素 阿齐霉素、克林 AM/SB、TC/CL、PIP/TZ、IMP、PRSP、环丙＋克林 MER 口服一代头孢、AM/CL 苯唑±FQ TC/CL、PIP/TZ、AM/SB 一、二、三代头孢 头霉素类、TC/CL、PIP/TZ、AM/SB、二、三代头孢＋甲硝唑、IMP、MER 苯唑、头孢唑啉 克林 苯唑或头孢唑啉 克林、苯唑或头孢唑啉＋甲硝唑 PRSP＋三代头孢 PRSP＋三代头孢 阴性菌：头孢曲松、头孢噻肟 PRSP＋三代头孢 万古＋（环丙或氨曲南或APAG或头孢吡肟） 万古 AM/SB、AM/CL 万古＋甲硝唑 若为MRSA：万古＋三代头孢 万古＋三代头孢 阳性球菌：PRSP，万古 PRSP＋环丙 环丙＋利福平、氧氟沙星＋利福平 一代头孢或万古或环丙＋利福平，利奈唑胺 万古＋三代头孢 万古、克林 万古 三代头孢 万古＋环丙沙星 肝脓肿 大肠杆菌、类杆菌属、肠球菌、溶组织阿米巴 肠杆菌科、肠球菌、金葡菌、表葡菌、厌氧菌、念珠菌 肠杆菌科、肺炎球菌、肠球菌、厌氧菌 胰脓肿、坏死性胰腺炎 腹膜炎 原发性 继发性（肠穿孔等） 肠杆菌科、肠球菌、类杆菌属、绿脓杆菌 与腹膜透析有关 直肠肛周脓肿 金葡菌、表葡菌、绿脓杆菌、阴性杆菌、分枝杆菌 肠杆菌科、类杆菌属、肠球菌 蜂窝织炎、丹毒 肢端 A组链球菌、金葡菌 面部 糖尿病合并丹毒 外伤感染 无热 发热（败血症） 伤口、术后感染 无败血症 败血症 消化道或女性生殖道 产后乳腺炎 乳腺脓肿 产后 非产后 <3月（新生儿） 同上 以上致病菌及肠杆菌科、梭状芽孢杆菌 多重菌：金葡菌、A组链球菌、厌氧链球菌、肠杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、（若暴露于水中：绿脓杆菌、气单孢菌属） 金葡菌、A组链球菌、大肠杆菌 同上 以上致病菌＋类杆菌属、厌氧菌、肠球菌、B、C组链球菌 金葡菌 金葡菌 金葡菌、类杆菌属、消化链球菌 脓毒性关节炎 成人急性单关节炎 关节术后、关节腔注射后 化脓性滑囊炎 血源性骨髓炎 金葡菌、大肠杆菌、B组链球菌、淋球菌 儿童（3月～14岁） 金葡菌、化脓性链球菌及肺炎球菌、流感杆菌 15～40岁 淋球菌、金葡菌、链球菌 >40岁，非风关 淋球菌、金葡菌 风关 金葡菌、链球菌、阴性球菌 表葡菌、金葡菌、大肠杆菌、败血假单孢菌 新生儿（1～4月） 儿童(>4岁),病灶常近长骨骨骺 成人(>21岁)常累及椎管 镰状细胞性贫血, 金葡菌、结核分枝杆菌、海分枝杆PRSP 菌 金葡菌、阴性杆菌、B组链球菌 PRSP＋三代头孢 金葡菌、A组链球菌、少见大肠杆菌 PRSP 金葡菌、各种需氧、厌氧球菌或杆菌 沙门菌属等阴性杆菌 或加三代头孢 PRSP、头孢唑啉 FQ（儿童不用） PRSP＋环丙 滥用静脉给药、血透 金葡菌、绿脓杆菌 人工关节 表葡菌、金葡菌、化脓性链球菌 万古＋利福平 利福平或利奈唑胺＋GQ 56

局部骨髓炎 骨折后复位及内固定 关节修复术或胸骨切开术 鞋钉刺伤 神经缺损、褥疮、周围血管粥样硬化、糖尿病神经病变 慢性骨髓炎 大肠杆菌、金葡菌、绿脓杆菌 金葡菌、表葡菌 绿脓杆菌 多种细菌（阳性需氧、厌氧菌和阴性需氧、厌氧菌） 金葡菌、肠杆菌科、绿脓杆菌 PRSP＋环丙、左氟沙星 万古＋利福平 头孢他啶、头孢吡肟 环丙、左氟沙星 门诊病人：AM/CL口服 重危住院者：IMP、TC/CL、PIP/TZ、氨曲南＋万古＋甲硝唑 无经验治疗，需做细菌培养和药敏，急性发作同血源性骨髓炎 抗绿脓杆菌青霉素 亚胺培南－西司他丁 耐甲氧西林金葡菌 哌拉西林-他唑巴坦 耐酶青霉素 氨苄西林-舒巴坦

万古或利奈唑胺＋三代头孢 APAG： FQ： MER： MRSE： TC/CL： TMP/SMZ-DS： AM/CL： 抗绿脓杆菌氨基糖苷类 氟喹酮诺类 美洛培南

耐甲氧西林表葡菌 替卡西林-克拉维酸 双剂量TMP/SMZ 阿莫西林-克拉维酸

APpen： IMP： MRSA： PIP/TZ： PRSP： AM/SB：

表16 . 肾功能不全者抗菌药的应用 药物 半减期（h） 正常 无尿 正常时剂量 给药 按Ccr(ml/min)给药(%) 方式 减延长 >50-90 10-50 <10 量间期 + + + + + + 血透时 用 药 腹透时 用 药 1.正常剂量或剂量稍减少 红霉素 利福平 多西环素 氨苄西林 阿莫西林 氨苄西林/舒巴坦 哌拉西林 头孢哌酮 头孢曲松 哌拉西林－他唑巴坦 利奈唑胺 1.4 1.5-5 18.5 1.0 1.0 1/1 1.0 1.6-2.4 8 1/1 6.4 5-6 1.8-11 20.9 7-20 5-20 9/10 3.3-5.1 2.2 12-15.7 3/4 7.1 0.25- 0.5g q6h 0.6g/d 0.2g/d 0.25-2g q6h 0.25-0.5g q8h 2g/1g q6h 3-4gq4-6h 1.4g q6-12h 1.2g q12-24h 3.375gq6h q0.6g12h 0.5-0.75 po 0.4iv q12h 7.5mg/kg q6h 0.3-0.8mg/ kg·d 0.1-0.2g q12h + + + + + 100 100 100 q6h q8h q6h q4-6h 100 100 3.375gq6h 0.6gq12h 100 50- 100 100 q6-12h q8-12h q8～12h q6-8h 100 100 2..25g q6h 0.6q12h 50-70 50 50 q12- 24h q24h q24h q8h 50 50 2.25g q8h 透析，0.6q12h 50 50 q24- 48h 50 － － － － － － － 透析后1g － 透析后0.75g 按Cer<10 0.2gq12h － － 0.1q12h-24h － 0.1g/d － 0.25gq12h 0.25gq12h 2g/1g q24h 按Ccr<10 － － 按Ccr<10 － 环丙沙星 4 6-9 + + + + 100 100 去24h 100 57

50-75 100 q24h 100 0.2gq8h 按Ccr<10 按Ccr<10 0.1q12h-24h 甲硝唑 两性霉素B 伊曲康唑 6-14 24 21 7-21 24 25 异菸肼 乙胺丁醇 乙硫异菸肼 0.7-4 4 2.1 8-17 7-15 ? 5 mg/kg·d 15mg/kg q24h 0.25-0.5g q12h 0.5-4百万单位q4h 3gq4h 1-2gq8h 0.75-1.5g q8h 2gq8h 2gq8h 2gq12h 3.1gq4h 2gq8h 1-2gq12h 0.5gq6h 1gq8h 1g q24h 2gq8h 0.5-1g q12h 6mg/kg.d 0.4gq12h 0.75gqd + + + 100 去24h 100 100 q24-36h 100 50 q48h 50 － － － <50% 按Ccr<10 － 2.剂量需适度减少 青霉素 替卡西林 头孢唑啉 头孢呋辛 头孢噻肟 头孢唑肟 头孢他啶 头孢吡肟 替卡西林－克拉维酸 头孢西丁 头孢替坦 亚胺培南 美洛培南 厄他培南 氨曲南 克拉霉素 拉宁 氧氟沙星 左氟沙星 0.5 1.2 1.9 1.2 1.7 1.2 2.2 1/1 0.8 3.5 1 1 4 2 5-7 45 7 6-51 6-20 13 40-70 17 15-35 13-25 18 13/4 13-23 13-25 4 6-8 >4 6-8 22 65-230 28-37 76 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 100 1-2gq4h q8h q8h q8-12h q8-12h 2g q12h 3.1gq4h q8h 100 0.25-0.5g q6-8h 1gq8h 1g q24h 100 100 q24h 100 100 75 1-2g q8h q12h q8-12h q12-24h 20-50 1-2g q12h q24-48h q24h q24h － 透析后3g 透析后0.5-1g － 透析后1g 透析后1g 透析后1g 透析后3.1g 透析后1g 透析后1g － － 按Ccr<10 透析后0.5g － 按Ccr<10 0.1gbid 按Ccr<10 按Ccr<10 按Ccr<10 0.5gq12h 按Ccr<10 0.5-1gqd 0.5gqd 1-2gq48h 3.1gq12h 1gqd 1gqd 按Ccr<10 按Ccr<10 按Ccr<10 － 按Ccr<10 按Ccr<10 按Ccr<10 q24-48h q48h 2gq12-24h 1gq24h 2gq4-8h q8-12h 50 0.25g q6-12h 1gq12h 0.5g q24h 50-75 75 q48h 50 首剂0.75 每日，隔日0.25 首剂400 mg以后200mgqd q18h q18h 50 30-70 q12h 30-70 q12-18h 20-60 q12h q24-72h 1g q24-96h 160mg q24h 2gq12h q24-48h 25 0.125-0.25g q12h 0.5g q24h 0.5g q24h 25 50-75 q72h 25-50 首剂0.75 0.5qod 加替沙星 磺胺甲噁唑 甲氧苄啶 氟康唑 7-14 10 11 37 36 20-50 20-49 100 400mg qd 1gq8h 0.1-0.2g q12h 0.2-0.4g/d 1.7mg/kg q8h 7.5mg/kg q12h 2mg/kg q8h 15mg/kg qd 1g q12h 80-160mg q8h + + + + 400mg qd q12h q12h 100 60-90 q8-12h 60-90 q12h 50-90 q8-12h 50,qd 1g q6-12h 160mg q12h 58

同左 q24h q24h 50 20-30 q24-48h 20-30 q24-48h 10-20 q24-48h q72-96h 1g/4-7d 160mg q36h 透析后0.2g 透析后1g 透析后不加 透析后0.2g 透析后1/2常规量 透析后1/2常规量 透析后1/2常规量 透析后1/2常规量 0.2gqd 1gqd 0.1gq24h 按Ccr<10 3.剂量需严格减少 庆大霉素 2-3 妥布霉素 阿米卡星 奈替米星 链霉素 万古霉素 多粘菌素E 1.4-2.3 2-3 2-3 6 ﹤6 20-60 17-150 + + + + + + + + + + 35-72 30-80 200-250 按每升透析液补3-4mg 按每升透析液补15-20mg 按每升透析液补3-4mg 按每升透析液 补20-40mg 按按Ccr<10 Ccr<10 透析后80mg － 48 氟胞嘧啶 四环素 3-6 6-10 75-200 57-108 37.5mg/kgq6h 0.25-0.5gqid + + q12h q8-12h q12-24h q12-24h q24h q24h 或不用 － 0.5-1g q24h － 4.不宜应用 呋喃妥因、头孢噻啶等

参考文献

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5. Gilbert DN,Mollering RC,Eliopoulos GM,Sande MA. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 4～47,134～139页，36 th ed. Sperryville:Antimicrobial Therapy Inc.2006

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